實行按病種付費政策前后腦梗死患者住院費用分析

樊淼，邴龍飛，郎穎，孫玉鳳

寧夏醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，寧夏銀川 750004

醫(yī)療衛(wèi)生是關(guān)系人民健康和社會發(fā)展的重大民生問題，醫(yī)療保險費用支付方式的改革是醫(yī)療衛(wèi)生體系有序開展的基礎(chǔ)[1]。為使醫(yī)療費用支付方式符合日益多變的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，根據(jù)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）實際情況執(zhí)行按病種付費的時間期限、臨床路徑和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用范圍[2]。寧夏的三級甲等公立醫(yī)院于2018年1月1日起試行按病種收付費改革[3]。本研究以寧夏某三甲醫(yī)院為研究對象，從患者的基本信息、住院費用及其占比、住院費用的影響因素等方面比較該院實行按病種付費政策前后的醫(yī)療費用變化，分析按病種付費政策實行的效果，以期為醫(yī)院的長遠發(fā)展提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017—2018年寧夏某三甲醫(yī)院腦梗死患者的病歷資料，根據(jù)按病種付費政策實行時間將患者分為兩組：政策實行前組（2017年1月至12月）和政策實行后組（2018年1月至12月）。納入標準：國際疾病分類（ICD-10）編碼為I63 的病歷資料。排除標準：數(shù)據(jù)不完整或異常的病歷資料。在剔除不合格數(shù)據(jù)后，最終獲得有效病歷2790 份，其中政策實行前1326 份，政策實行后1464 份。為使前后數(shù)據(jù)具有可比性，消除物價因素對住院費用的影響，本研究中的所有費用數(shù)據(jù)已根據(jù)居民消費價格指數(shù)轉(zhuǎn)化為2017年費用。

1.2 方法

為使政策實行前后患者費用之間具有可比性，將住院費用信息分為9 類：一般醫(yī)療服務(wù)費、護理費、病理費、診斷費、非手術(shù)治療費、手術(shù)治療費、藥費、材料費、其他費；基本信息分為7 類：性別、年齡、住院號、住院日期、出院日期、診斷描述、手術(shù)描述?；颊吣挲g分為0～40 歲、41～60 歲和61歲及以上；住院天數(shù)分為0～16d、17～32d 和33d 及以上；藥占比=藥品費用/總費用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。利用偏度和峰度對住院費用進行正態(tài)性檢驗，結(jié)果不服從正態(tài)分布，采用對數(shù)轉(zhuǎn)換（對住院費用取以自然對數(shù)e 為底的對數(shù)ln），將非線性關(guān)系轉(zhuǎn)換為線性關(guān)系。本研究運用Wilcoxon 秩和檢驗對住院費用構(gòu)成和基本信息進行描述性統(tǒng)計學(xué)分析；分別運用參數(shù) Kruskal-WallisH檢驗、 非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗和Spearman秩相關(guān)對各影響因素及住院費用的關(guān)系進行單因素分析；為排除混雜因素的影響，采用多元逐步回歸法分別對按病種付費政策實行前后患者的住院費用進行分析，找出影響住院費用的關(guān)鍵因素及確定影響因素之間的作用大小。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本信息

政策實行前組患者的平均年齡61.50 歲，其中0～40 歲70 人，41～60 歲507 人，61 歲及以上749 人；男女性別比475 ∶851 ；次均住院費用23 039.89 元/次；平均住院天數(shù)16.00d；藥占比37.94%。政策實行后組患者的平均年齡62.21 歲，其中0～40 歲71 人，41～60 歲546 人，61 歲及以上847 人；男女性別比503 ∶961；次均住院費用21 047.30 元/次；平均住院天數(shù)11.51d；藥占比46.62%。

2.2 政策實行前、后住院費用構(gòu)成分析

按病種付費政策實行后，患者的各項費用構(gòu)成指標變化明顯。次均住院費用同比下降8.65%，其中一般醫(yī)療服務(wù)費、護理費、病理費、診斷費、非手術(shù)治療費、材料費、其他費均有所降低。在費用占比方面，一般醫(yī)療服務(wù)費、護理費、病理費、非手術(shù)治療費、材料費、其他費占住院總費用的比例相對下降，藥費占比最大，在政策實行前的住院總費用中占比37.94%，在政策實行后的住院總費用中占比46.62%。兩組間總費用、一般醫(yī)療服務(wù)費、護理費、病理費、非手術(shù)治療費、藥費、材料費、其他費的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 住院費用單因素分析

非參數(shù)檢驗結(jié)果顯示，政策實施前后，年齡、性別、住院天數(shù)、藥占比4 個指標的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；次均住院費用和平均住院日的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；住院費用在不同年齡段的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；住院費用在不同性別間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；住院費用在不同住院天數(shù)間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；藥占比與住院費用之間存在正相關(guān)關(guān)系，政策實行前組rs=0.193，P<0.05，政策實行后組rs=0.102，P<0.05，見表2 至表4。

表2 政策實行前后兩組患者不同年齡的住院費用分析

表3 政策實行前后兩組患者不同性別的住院費用分析

2.4 住院費用的多元線性回歸

政策實行前后回歸方程顯著（P<0.05）。根據(jù)標準回歸系數(shù)的絕對值，影響作用從大到小依次為住院天數(shù)、藥占比、性別、年齡。在控制其他因素的條件下，政策實行前后患者的住院費用隨住院天數(shù)、藥占比、年齡的增加而升高，男性患者較女性患者的住院費用高。校正的R12=0.652，R22=0.611，說明全部納入方程的自變量可解釋因變量變異程度的65.2%和61.1%，方程解釋程度較高，模型擬合效果較好，見表5 和表6。

表5 政策實行前患者住院費用的多元線性回歸分析

表6 政策實行后患者住院費用的多元線性回歸分析

3 討論

實行按病種付費后，次均住院費用下降，有效降低腦梗死患者的住院費用，表明在物價水平持續(xù)上漲的今天，按病種付費不但控制樣本病種住院費用的增長，還降低住院費用，相應(yīng)減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，這也反映按病種付費達到支付方式改革的政策目標[4]。本研究中，腦梗死患者的平均住院日縮短，體現(xiàn)醫(yī)院根據(jù)臨床路徑中所規(guī)定的住院天數(shù)，按時、按需完成診療行為，達到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的目的[5]。與此同時，政策實行前后住院費用的主要影響因素都是住院天數(shù)、藥占比、性別、年齡，住院費用影響因素的種類并無改變，但比重發(fā)生變化，究其原因一方面在于疾病本身的特性，醫(yī)療支付方式的改革并不能影響其特性[6]；另一方面，醫(yī)生以臨床路徑為依據(jù)制定治療方案，醫(yī)生的自主性降低，患者接受診療服務(wù)項目的穩(wěn)定性提高。本研究中，藥費占住院總費用的比重增加，材料費在住院總費用中所占比重依然很高，與其他研究結(jié)果一致[7]；一般醫(yī)療服務(wù)費和護理費在住院總費用中所占比例減小，一般醫(yī)療服務(wù)和護理費直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，該費用減少反映醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的技術(shù)勞動價值未得到充分的體現(xiàn)[8]。

本文結(jié)合寧夏實行按病種付費政策的實際情況，對按病種付費政策實行前后患者的住院費用進行分析，因涉及不同時間段的費用比較，因此很難消除時間因素對結(jié)果的影響。此外，采用的是寧夏某三甲醫(yī)院政策實行前后各一年的數(shù)據(jù)，各影響因素對住院費用的影響程度還有待長期考證。今后的研究可加強按病種付費政策實行前后患者的組間可比性，并擴大樣本的地區(qū)范圍和時間跨度，從而提高研究的代表性，以期為醫(yī)院的長遠發(fā)展提供幫助。