林秀華 楊燕珍 陳 騰 李 欽 戴雅靜
福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科,福建漳州 363000
呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)是嬰幼兒下呼吸道感染首要病原學(xué)之一。相比非RSV感染,RSV感染引起的急性下呼吸道感染病情會(huì)更重,入住兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)概率更高,發(fā)生呼吸衰竭比例更高[1]。RSV與22%的兒童下呼吸道感染發(fā)作和3%~9%的所有年齡段所有疾病死亡相關(guān),約45%因RSV下呼吸道感染住院和住院死亡發(fā)生在6個(gè)月以下嬰兒,嚴(yán)重威脅嬰幼兒生命健康[2]。重癥RSV感染的治療目前并無(wú)特效治療方法,依然支持治療為主。如何避免或減少重癥RSV下呼吸道感染,依然是兒科學(xué)者進(jìn)行中的課題。Schippa[3]在“RSV毛細(xì)支氣管炎鼻咽部微生物”研究中發(fā)現(xiàn)RSV毛細(xì)支氣管炎感染的嬰兒鼻微生物群結(jié)構(gòu)更受擾動(dòng),從而有利于病原體物種的定植,并對(duì)潛在有益的物種生長(zhǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響,這些與疾病嚴(yán)重程度有關(guān),表明RSV存在所強(qiáng)調(diào)的生態(tài)失調(diào)狀態(tài)本身可能是毛細(xì)支氣管炎嚴(yán)重程度的誘發(fā)因素。由RSV-A感染引起的更嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎疾病的嬰兒,鼻咽部菌群結(jié)構(gòu)及彼此關(guān)系存在紊亂更為顯著。本研究回顧性分析鼻咽部菌群對(duì)重癥RSV下呼吸道感染的影響,希望從微生態(tài)方向查找重癥RSV下呼吸道感染預(yù)防及治療的理論依據(jù)。
收集2020年8月1日至2021年7月31日入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院(本院)的238例重癥RSV下呼吸道(包括毛細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎)患兒的臨床資料。根據(jù)主要的培養(yǎng)結(jié)果分為培養(yǎng)陰性組(N組)和培養(yǎng)陽(yáng)性組(Y組);根據(jù)菌種分組為肺炎鏈球菌組(SP組),金黃色葡萄球菌組(SA組)和流感嗜血桿菌組(HI組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①28 d<年齡≤14歲;②RSV核酸或抗原檢測(cè)陽(yáng)性;③符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),重癥RSV下呼吸道感染標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[4]。毛細(xì)支氣管炎標(biāo)準(zhǔn)參照毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)(2014年版)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤28 d,>14歲;②入院前3 d內(nèi)有明確靜脈及口服抗生素使用史;③臨床及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果提示存在細(xì)菌感染證據(jù)且鼻咽部分泌物培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果的病例;④入院時(shí)無(wú)下呼吸道感染癥狀,而在住院期間超過(guò)48 h才出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)并分泌物病原體培養(yǎng)陽(yáng)性的病例;⑤資料不完整病例。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò),免知情同意書(shū)(倫理號(hào)2021LWB237)。
將入組患兒根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果分組,通過(guò)觀察設(shè)定指標(biāo)進(jìn)行臨床特征比較,研究探討鼻咽部菌群與重癥RSV下呼吸道感染相關(guān)病情特點(diǎn)之間的聯(lián)系。
觀察指標(biāo):性別、年齡、早產(chǎn)史、患兒特應(yīng)質(zhì)、先天性及繼發(fā)性基礎(chǔ)疾?。òㄏ忍煨孕呐K病、呼吸道發(fā)育畸形、血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、遺傳代謝性疾病、癲癇),均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]、發(fā)熱史、喘息史、ICU入住史、嬰幼兒潮氣分析的結(jié)果(達(dá)峰時(shí)間比、達(dá)峰容積比)。潮氣分析結(jié)果來(lái)自德國(guó)JAEGER公司生產(chǎn)的MasterScreen Paed 肺功能儀;完善肺功能前需先清理嬰幼兒鼻咽部分泌物,患兒自然深睡眠或使用10%水合氯醛(0.5 ml/kg,每次使用量不超過(guò)10 ml;漳州市醫(yī)院制劑室,閩藥制字H04601003,規(guī)格10 ml/瓶。)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下,采用仰臥位,稍使頭部后仰,在患兒口鼻上方用適當(dāng)力度扣下面罩,將邊緣緊扣避免漏氣。每個(gè)患者需連續(xù)完成5次測(cè)試,每次記錄20次潮式呼吸,最后系統(tǒng)自動(dòng)算出平均值,得到各功能參數(shù)值及流速容量曲線。
入院2 h內(nèi)用滅菌棉拭子抹擦鼻咽部后,檢測(cè)方法采用直接免疫熒光法檢測(cè)RSV抗原。
資料收集者為本研究第一作者、第三作者、第四作者及第五作者,培訓(xùn)方式均采用同一標(biāo)準(zhǔn)。從電子病歷系統(tǒng)查閱資料并登記,排除病歷與本研究第二作者共同協(xié)商決定。保證數(shù)據(jù)真實(shí)可靠性。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
238例重癥患兒,鼻咽部分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性組112例(47.06%),陰性組126例(52.94%)。前三種定植菌肺炎鏈球菌39例(34.82%),流感嗜血桿菌18例(16.07%),金黃色葡萄球菌14例(12.50%)。共12例存在基礎(chǔ)疾病,主要包括9例先天性心臟病患兒,2例遺傳代謝性疾病患兒及1例支氣管軟化患兒。其中存在基礎(chǔ)疾病9例患兒鼻咽部定植菌培養(yǎng)陽(yáng)性,占75.00%(9/12),與無(wú)基礎(chǔ)疾病患兒陽(yáng)性率45.58%(103/226)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.961,P=0.047)。而既往是否存在喘息病史、早產(chǎn)史及四季培養(yǎng)陽(yáng)性率及特應(yīng)質(zhì)史方面,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見(jiàn)表1。
表1 鼻咽部定植菌與重癥RSV下呼吸道感染臨床情況分析
陽(yáng)性組患兒入住ICU 35例(35/112,31.25%),與陰性組20例(20/126,15.87%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.892,P=0.005)。而患兒發(fā)熱比例(χ2=0.224,P=0.639)、喘息比例上(χ2=0.563,P=0.455),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組三歲以下嬰幼兒潮氣肺功能比較,達(dá)峰時(shí)間比(Z=-2.062,P=0.040)及達(dá)峰容積比(Z=-2.421,P=0.015),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示陽(yáng)性組小氣道阻塞性改變較陰性組嚴(yán)重,見(jiàn)表1。
存在肺炎鏈球菌定植菌發(fā)熱發(fā)生率較陰性組高(86.84%vs.61.90%,χ2=8.302,P=0.004),存在金黃色葡萄球菌定植菌患兒發(fā)熱率較陰性組低(20.00%vs.61.90%,χ2=9.632,P=0.002),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而流感嗜血桿菌定植與否對(duì)于發(fā)熱影響,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.721,P=0.190)。存在流感嗜血桿菌定植的患兒ICU入住率(44.44%)與陰性組(15.87%)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2校正=6.491,P=0.011)。而金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌定植對(duì)ICU入住率并無(wú)明顯影響(P> 0.05)。是否存在肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌定植對(duì)病程中喘息發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。3歲以下嬰幼兒潮氣肺功能結(jié)果,存在肺炎鏈球菌定植患兒達(dá)峰容積比(Z=-3.292,P=0.001)及達(dá)峰時(shí)間比(Z=-3.123,P=0.002)較陰性組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。而流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌定植對(duì)潮氣肺功能影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。
表2 三種定植菌對(duì)重癥RSV下呼吸道感染病情影響分析[%(n/n)]
RSV感染會(huì)改變鼻咽部微生物組成,預(yù)示著疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度[7]。在本研究中,重癥RSV下呼吸道感染患兒,鼻咽部分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性率,高于非重癥患兒陽(yáng)性率,提示鼻咽部定植菌與臨床癥狀的嚴(yán)重程度有相關(guān)關(guān)系。定植菌種前三位分別為肺炎鏈球菌39例,金黃色葡萄球菌14例,流感嗜血桿菌18例。國(guó)外研究已經(jīng)證實(shí)RSV感染可以通過(guò)增加細(xì)菌黏附能力、減少氣道清除能力及增加細(xì)菌毒力而增加肺炎鏈球菌定植[8],進(jìn)一步支持本研究結(jié)論。
本研究結(jié)果顯示有基礎(chǔ)疾病患兒鼻咽部定植率明顯高于無(wú)基礎(chǔ)疾病患兒。主要原因可能為心臟疾病、遺傳代謝性疾病及氣管軟化患兒,此類患兒平素活動(dòng)耐受度較差,排痰能力較差,當(dāng)發(fā)生呼吸道病毒感染時(shí),分泌物的潴留可成為細(xì)菌繁殖的營(yíng)養(yǎng)基;同時(shí)存在基礎(chǔ)疾病患兒較健康兒童,更易罹患RSV感染[9],而特定病毒感染后氣道黏膜損傷導(dǎo)致正常屏障功能減退,即固有免疫失調(diào),可改變細(xì)菌黏附及定植能力[10],進(jìn)而增加鼻咽部細(xì)菌定植率。
對(duì)比鼻咽部定植陽(yáng)性組與陰性組臨床特點(diǎn)本研究發(fā)現(xiàn):①流感嗜血桿菌定植菌陽(yáng)性的重癥患兒,ICU入住率高于定植菌陰性的患兒,進(jìn)一步病原菌分析流感嗜血桿菌ICU入住率,而肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌定植陽(yáng)性組與陰性組與ICU入住率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。Hasegawa等[11]研究發(fā)現(xiàn),鼻咽部流感嗜血桿菌含量與ICU入住率呈正向線性關(guān)系,是獨(dú)立危險(xiǎn)因素??梢?jiàn),鼻咽部流感嗜血桿菌與ICU入住率相關(guān),這可能與菌量及宿主本身?xiàng)l件有關(guān)。當(dāng)發(fā)生RSV感染時(shí),鼻咽部存在流感嗜血桿菌可延遲RSV病毒的清除,同時(shí)可以通過(guò)局部免疫調(diào)節(jié)增強(qiáng)炎癥因子釋放,而肺炎鏈球菌刺激機(jī)體炎癥因子釋放的能力相對(duì)較弱[12-13]。②鼻咽拭子陽(yáng)性組發(fā)熱率與陰性組發(fā)熱率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但進(jìn)一步病原學(xué)分析提示鼻咽部存在肺炎鏈球菌患兒,發(fā)熱發(fā)生率高于陰性組,而金黃色葡萄球菌定植患兒發(fā)熱率較陰性組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而流感嗜血桿菌定植率與發(fā)熱發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體機(jī)制尚不明,是否與不同定植菌產(chǎn)生相對(duì)不同的致熱因子相關(guān)有待進(jìn)一步探索。③鼻咽部定植陽(yáng)性組喘息發(fā)生率與陰性組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但對(duì)肺功能影響兩組差異是存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。定植菌陽(yáng)性組達(dá)峰容積比與達(dá)峰時(shí)間比均低于陰性組,進(jìn)一步病原學(xué)分析提示,肺炎鏈球菌定植陽(yáng)性患兒,達(dá)峰容積比及達(dá)峰時(shí)間比均提示中度阻塞,而定植陰性組提示輕度阻塞,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。RSV感染主要侵犯細(xì)支氣管,細(xì)支氣管分泌物滲出、黏膜腫脹可引起細(xì)支氣管堵塞,肺功能潮氣報(bào)告進(jìn)一步支持該病理生理改變。出生1周的小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí),肺炎鏈球菌感染會(huì)增強(qiáng)引發(fā)輔助型T細(xì)胞17型炎癥反應(yīng)與氣道反應(yīng)性[14],此類反應(yīng)與哮喘發(fā)生相關(guān)。鼻咽部肺炎鏈球菌定植,當(dāng)發(fā)生RSV下呼吸道感染時(shí),一方面肺炎鏈球菌可以并發(fā)感染加重氣道炎癥反應(yīng),另一方面可通過(guò)增強(qiáng)Th17型炎癥反應(yīng)及氣道反應(yīng)性而加重細(xì)支氣管痙攣狹窄,進(jìn)而表現(xiàn)為潮氣肺功能的達(dá)峰容積比及時(shí)間比明顯降低,雖兩組近期臨床喘息發(fā)生率無(wú)差異,但陽(yáng)性組未來(lái)是否更易發(fā)生反復(fù)喘息,有待進(jìn)一步隨訪觀察。
綜上所述,重癥RSV下呼吸道感染患兒鼻咽部定植率增加,特別是存在基礎(chǔ)疾病患兒。流感嗜血桿菌定植與ICU入住率相關(guān),肺炎鏈球菌定植更易引起發(fā)熱及加重肺功能損害,金黃色葡萄球菌定植可減少發(fā)熱概率。