從“罷極之本”探析慢性疲勞綜合征的治療?

張麗美,戶方芳,張 霖,蔡春江,3△

(1.河北中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院,石家莊 050091;2.華北理工大學,河北唐山 063210;3.河北省人民醫(yī)院,石家莊 050051)

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome,CFS)是以持續(xù)或反復發(fā)作的疲勞,經(jīng)休息不能緩解為突出表現(xiàn),以記憶力或注意力明顯下降、頭痛、咽痛、淋巴結腫大、肌痛、多關節(jié)疼痛、焦慮、睡眠障礙等多種軀體及精神神經(jīng)癥狀為伴隨癥狀的臨床綜合征[1-2]。CFS發(fā)病率逐年上升,嚴重地影響著患者的生活質(zhì)量,現(xiàn)代醫(yī)學對CFS的病因及發(fā)病機制尚未有明確的認識,對本病僅以對癥支持治療為主,療效局限。近年來,中藥、針刺、灸法等傳統(tǒng)中醫(yī)藥方法在本病理論研討與臨床療效方面均取得了積極成效[3-4]。

中醫(yī)古代文獻中無CFS的病名記載,根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于“虛勞”范疇?！独硖撛b·虛癥有六因篇》中概括性地指出了虛癥的病因,其云“有先天之因,有后天之因,有病后之因,有外感之因,有境遇之因,有醫(yī)藥之因”[5]。多種病因引起臟腑功能及氣血陰陽的虧損,日久不復而成虛勞。筆者跟隨導師在臨床實踐中遵循虛則補之的原則,從肝論治本病,常取得較好的療效,現(xiàn)對治療思路與驗案進行探析。

1 “肝者,罷極之本”的內(nèi)涵

“肝者,罷極之本”最早見于《素問·六節(jié)藏象論篇》中“肝者,罷極之本,魂之居也”。關于“罷極之本”,從字義考證,“罷”字同羆或罷,義為放遣,表管控方式,“極”義為極點,“罷極”指對人體生命運動達到極點狀態(tài)的調(diào)控,即肝是人體生命周轉運動的調(diào)控樞紐[6]。從功能來看,歷代醫(yī)家多以“罷”通“疲”解,意為疲勞、疲乏,病理角度可釋為“勞倦疲勞的根本”,從生理角度可將“罷極”理解為“耐受疲勞”[7]?！端貑枴ば魑鍤馄酚形鍎凇熬靡晜?久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是謂五勞所傷”。肝藏血,肝主筋,過勞不僅傷肝所主之筋,亦可傷肝精與氣血?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分赋觥瓣枤庹?精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,陽氣不精則不能養(yǎng)神,血不足則不能舍魂,《靈樞·本神》曰“隨神往來者謂之魂”,魂居于肝,肝血暗耗,一則筋失所養(yǎng),二則魂神不精,而謀慮不足,可見“罷極”所主不僅包括肢體上的勞累,還包括精神的疲乏。因此,肝為“罷極之本”意指肝為疲勞之本,是對肝生理功能的高度詮釋。

2 病機要點

2.1 根在“罷極之本”

CFS以疲勞為主要臨床表現(xiàn),《素問·經(jīng)脈別論篇》中提到“生病起于過用”,人秉天地之氣,應四時而生,無論內(nèi)在的神志思維,還是外在的生理活動,皆應順勢而為,若強求耗損,會導致機體功能活動失常,陰陽失調(diào)、氣血失和、經(jīng)脈滯澀、臟腑功能紊亂而發(fā)病[8]。肝之氣、血、陰、陽不足,導致肝不能主“罷極”,進而出現(xiàn)虛勞之候。又如清代醫(yī)家姚止庵所云“罷與疲通,肝主筋,過勞則運用乏竭而困倦矣,故云罷極”[9]?？梢娺^勞狀態(tài)下傷精耗血,致使肝藏血不足,肝主疏泄功能不及,全身氣血津液運行道路受阻,筋失濡潤,神失所養(yǎng),故形與神俱生疲累困倦。臨床常表現(xiàn)為在氣血不足基礎上“筋”與“神”的疲累,以四肢關節(jié)拘緊沉重、無力伸展,神思倦怠為特點,出現(xiàn)疲勞、健忘、肌肉或關節(jié)疼痛等CFS癥狀。

2.2 本為肝之體用失常

肝的生理功能和特性決定了肝臟同時具有陰與陽兩種屬性,從藏象學說來看,《素問·金匱真言論篇》曰“腹為陰,陰中之陽肝也”,肝臟所在位置屬陰,發(fā)揮司疏泄的生理功能時,其氣的主要運動是上升發(fā)散的。從生理功能來看,《素問·五臟生成篇》中提到“人臥血于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。人之視、步、握、攝等生命活動,均依賴肝對血的調(diào)節(jié)供給,血為陰,肝體陰不足,則肝不能用陽,人體即不能“耐受疲勞”。關于肝主疏泄的相關表述最早可循跡于《素問·五常政大論篇》中“土疏泄,蒼氣達”,即木氣疏泄可令土體通達,此外肝氣疏泄的作用還包括調(diào)暢情志、氣機、水液與血的輸布及調(diào)節(jié)生殖之精的施泄等[10]。諸勞之疾多生乎勞倦情志,與肝主疏泄功能密切相關,功能以物質(zhì)為基礎,只有陰血充足,肝體得養(yǎng),肝氣才能升發(fā)有源,而肝氣的溫煦推動也是肝體功能正常發(fā)揮的基礎。

2.3 標為客氣邪風犯肝

《素問·陰陽應象大論篇》云“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝,肝生筋……風氣通于肝”。張志聰對此注釋為“風生木,木生肝,內(nèi)外之氣相通也”[11]。自然界風氣與肝相應,肝屬木,應春,位居東方,為陽生之始,主生主升,風為木氣所發(fā),與肝木相通?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》提出“夫人稟五常,因風氣而生長,風氣雖能生萬物,亦能害萬物。如水能浮舟,亦能覆舟。若五臟元真通暢,人即安和,客氣邪風,中人多死”。以上說明外邪之風可以傷肝。若外界風令正常,則肝木之氣和順舒達,若風為淫邪,侵及人體,與肝木之風同氣相求,則風邪首先也容易犯肝[12]。《素問·生氣通天論篇》提出“風客淫氣,精乃亡,邪傷肝也”。如果客氣風邪侵犯人體,即可與人體內(nèi)之風氣相通,風為陽邪,兩陽相合會化熱傷陰,導致陰精的消亡。肝陰不足,一則肝氣升發(fā)無源,導致“筋”與“神”的疲乏癥狀;二則陰不制陽,致使肝陽上擾,出現(xiàn)陽亢而魂不入肝之失眠癥狀,濁陰隨之上逆,直犯清陽而出現(xiàn)頭痛;三則陽氣根于陰,陰虧陽亦不足,肝陽受損,無力溫煦,肝氣運行緩慢,因而出現(xiàn)寒凝氣滯之關節(jié)、肌肉疼痛等CFS表現(xiàn)。

2.4 機在升降出入失衡

《素問·六微旨大論篇》曰“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！?。若升降出入的道路受阻,或升降出入的運動形式失常,人就會生病。人的生命活動,即是氣的升降出入運動,肝升肺降,心表腎里,脾胃居于中焦以轉樞,如此臟腑氣機輸布構成了一個動態(tài)的、連續(xù)的、完整的系統(tǒng)[13]。如《四圣心源》中“軸樞運動,四象輪轉”理論,可以理解為人體氣機升降是以脾升胃降為中軸,肝升肺降為外翼,水火既濟為內(nèi)輪的循環(huán)往復的圓運動。只有陰陽二氣升降出入正常,才能使陰平陽秘,氣血調(diào)和?！端貑枴ご探撈酚小案紊谧?肺藏于右”之說,肝屬木從左升,肺屬金從右降,肝藏血,肺主氣,肝司疏泄,肺主宣降,周身氣血流行有賴肝肺氣機調(diào)暢。肝從左升,肝虛病變致使左升不及、疏泄無力,其氣或郁或陷,肝氣郁結,情志不舒,即出現(xiàn)焦慮、抑郁等CFS表現(xiàn)。

3 治則治法

針對CFS的臨床表現(xiàn),其辨治以補肝之需為要,從肝臟的生理功能及特性思考,只有陰血充足,陽氣才能升發(fā)有源,陽氣充盛,才能夠推動陰血輸布及濡養(yǎng)全身。肝為“陰中之陽”臟,其用在于氣血,是以補肝之虛既要補陰血,也要補陽氣,肝體陰而用陽,必陰陽兩者皆充盛,相互為用,才能履行主“罷極”的職責,補益其陰血之體,升發(fā)其陽氣之用,為治療總則[14]。風氣通于肝,外風犯肝宜疏散之,肝木之氣宜升之。CFS以疲乏為主要臨床表現(xiàn),并伴有氣、血、津液等多方面癥狀,其辨治除了補益元氣、中氣外,也要注重使脾胃與肝肺兩對氣機升降有序。

3.1 補肝體

肝為剛臟,體陰而用陽,肝體屬陰且以血為本,肝血虛則肝氣乏源,肝陰不足則肝陽上擾,病由此生?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》中首見對于“肝體陰而用陽”這一生理特性的描述,“故肝為風木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之”。肝藏血,血屬陰主靜,故言其體為陰,肝為剛臟,風木之臟,主疏泄,喜條達,其以陽氣為用,故曰“用陽”[15]。肝臟喜柔惡剛,虛則治宜補之、滋之、柔之。肝體賴血液濡之,又賴腎水涵之,肝血虛用當歸、何首烏等虛則補之,肝陰不足用白芍、烏梅等酸甘化陰,龍骨、牡蠣等介類潛陽以助斂陰,同時選用地黃、枸杞子等補其母,人參等健脾以助后天氣血生化之源。

3.2 溫肝陽

陰陽互根互用,肝陽起溫煦、推動作用,能夠化陰為氣,為肝氣升發(fā)之動力。肝陽溫化失職,一則肝氣升發(fā)不暢,出現(xiàn)膽怯憂郁等肝郁表現(xiàn);二則寒氣凝滯,出現(xiàn)形寒肢冷、關節(jié)疼痛、神倦行遲等肝寒癥狀。藥用吳茱萸、蜀椒、肉桂等溫肝陽以升氣,肝氣不升,其氣郁結,木郁則達之,以柴胡、香附、郁金加減行氣舒郁;寒凝氣滯,經(jīng)絡運行不暢,用青風藤、透骨草、威靈仙等加減通絡止痛。

3.3 升肝氣

《素問·至真要大論篇》指出“風木受邪,肝病生焉”。風為木氣而通于肝,侵襲人體會損耗陰精、傷及陽氣,肝氣不足則升發(fā)無力,影響肝的疏泄功能。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中提及虛勞風氣云“虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之”。主方薯蕷丸中以四君、四物等補益氣血陰陽諸不足,并以柴胡、桂枝、防風等升散之品助肝氣升發(fā),以解風氣百疾。肝喜條達舒暢,風藥多辛散輕清,升散應肝之性,與肝木之氣同氣相求,能夠助肝氣升發(fā),恢復肝的疏泄功能,正所謂“肝欲散,急食辛以散之,用辛補之”,可選用菊花、薄荷、升麻等風藥順其性曰補,同時用黃芪、白術等培中土以補肝氣。

3.4 調(diào)升降

《素問·陰陽應象大論篇》云“左右者,陰陽之道路也”。另有《靈樞·經(jīng)脈》云“肝足厥陰之脈……其支者,復從肝別出貫膈,上注肺”。肝經(jīng)支脈與肺相連,肝木生發(fā)之氣與肺金肅殺之氣升降得宜,推動氣機流轉,如環(huán)無端,成為氣血左升右降運行之道路。氣機升降運動過程中,以中焦脾胃斡旋中氣為主要動力,藥用黨參、白芍等助后天之本化生血液滋養(yǎng)肝體,氣血生則疲累倦怠、體重節(jié)痛等疲乏癥狀可除。肝氣主升,肺氣主降,肝氣升發(fā)推動肺氣肅降,肺之肅降也利于推動氣機輪轉,促使肝氣舒發(fā),藥用枳殼、桔梗等疏土不忘佐金,正如葉天士言,“人身左升屬肝,右降屬肺,當兩和氣血,使升降得宜”。

4 驗案舉隅

患者,女,50歲,2021年9月27日初診,主訴:乏力1年余,加重2月?；颊哂?年前自覺乏力不易緩解,多勞累后出現(xiàn),2021年7月19日注射新冠疫苗后自覺乏力加重,出現(xiàn)胸悶、氣短,自訴平時易焦慮,輔助檢查:急診血細胞分析+C反應蛋白:免疫球蛋白E:25.00 IU/mL;C反應蛋白:1.00 mg/L;白細胞計數(shù)(WBC):6.99×109/L;中性粒細胞(NEUT):68.5%。胸部CT示雙肺下葉后基底段簇狀結節(jié)影,考慮少許炎癥可能性大。心電圖示:①竇性心律,②大致正常心電圖。呼吸內(nèi)科門診曾給予抗炎、止咳平喘、心理輔導等收效甚微?？淘\:乏力,正常行走,活動受限;胸悶,善太息,氣短;焦慮;咽干、咽痛;左肩胛疼痛、左側肢體及脅肋部拘緊不適;近半月夜夢多、頭混沌。無發(fā)熱。查舌暗苔薄白少津,脈弦細。西醫(yī)診斷:慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷:虛勞,證屬氣陰兩虛、絡脈不通,兼有外感。治法以益氣滋陰、通絡止痛為主,兼以利咽。處方:人參9 g,白芍15 g,甘草9 g,牡蠣12 g,龍骨12 g,山茱萸30 g,桔梗6 g,麩炒枳殼9 g,肉桂6 g,葛根30 g,桑寄生30 g,青風藤30 g,炒牛蒡子9 g,蘆根30 g,兒茶9 g,余甘子9 g。4劑,顆粒劑,每日一劑,早晚飯后溫水沖服。

2021年9月30日二診,乏力緩解,不再無力平躺;胸悶,善太息、氣短兩劑后明顯緩解;咽干咽痛明顯緩解;左肩胛疼痛、左側肢體不適緩解,自覺左脅肋部及左腰部仍有不通暢感;仍夜間多夢、頭混沌。舌脈同前。前方去青風藤、炒牛蒡子,龍骨增至15 g,加姜黃9 g,大黃9 g,菊花15 g,薄荷9 g,11劑,顆粒劑,早晚飯后溫水沖服。

2021年10月11日三診,腿軟乏力明顯緩解,能緩步慢行且不喘;胸悶、氣短消失;仍有舌根干、痛不適;左側背部及腰脅仍有酸痛憋悶感;多夢、頭混沌好轉。上方去姜黃、大黃、薄荷,加威靈仙30 g,當歸9 g,青風藤30 g,貓爪草30 g。7劑,顆粒劑,早晚飯后溫水沖服。

2021年10月18日四診,乏力明顯緩解;咽部灼熱、干痛感消失;左側背部及腰脅酸痛感明顯緩解,自覺左側咽部至脅肋部上下有通暢感;偶夜間尿頻。上方去桔梗、枳殼、菊花、貓爪草,加砂仁6 g,黃柏6 g,白茅根30 g。7劑,顆粒劑,早晚飯后溫水沖服。

2021年11月隨訪,不再乏力、氣短,可正?；顒?偶有焦慮情緒,飲食、睡眠尚可,囑以甘麥大棗湯代茶飲。

按:本例患者以乏力為主癥,注射新冠病毒滅活疫苗后加重乏力、氣短等氣虛表現(xiàn),日久不復,診斷為虛勞。新型冠狀病毒感染的傳播途徑、發(fā)病情況、主癥表現(xiàn)等均有“風”的特點[16],本例患者正虛為本,滅活的新冠病毒在人體正虛狀態(tài)下相當于外邪,風邪上受,首先犯肺,傳變?nèi)肜?傷及陰液,出現(xiàn)咽干、咽痛。風氣通于肝,外邪傷及肝陽,無力鼓動肝氣升發(fā),因而出現(xiàn)左側胸脅、肩背等肝經(jīng)主要循行部位拘緊不暢、焦慮等肝氣不舒的表現(xiàn)。證屬氣陰兩虛、絡脈不通,兼有外感,一診以來復湯加減,人參大補元氣,龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)并能引氣歸根,意為使元氣來復,白芍、山茱萸酸斂肝陰,桔梗、枳殼調(diào)暢上下氣機,肉桂加葛根、桑寄生、青風藤溫經(jīng)通絡,牛蒡子、蘆根、兒茶、余甘子利咽消腫止痛;二診時以多夢頭昏、肝氣循行不暢為著,增加重鎮(zhèn)安神藥劑量,以姜黃、大黃效升降散降陰中之濁陰,陰能降則魂自安,風藥菊花、薄荷升發(fā)肝氣并能疏散外風;三診以咽、脅、背部痛感為主,加威靈仙、青風藤、貓爪草通絡止痛,當歸補肝血以養(yǎng)筋;四診諸癥緩解,肝氣已疏,故去掉調(diào)暢氣機諸藥,偶有夜間尿頻,加封髓丹交通心腎,砂仁、甘草辛甘化陽,黃柏、甘草苦甘化陰,水火既濟,心火之焦慮與腎氣不布之夜尿癥狀均可自除。

CFS是以疲乏為主癥,且伴隨多系統(tǒng)癥狀的綜合征,中醫(yī)論治本病以虛為本,導師治療本病尤其重視從肝虛論治,以肝為中心,以補肝體、溫肝陽、升肝氣為大法,配合辛開苦降,使得補而不滯,兼顧肺脾腎三臟,調(diào)暢上下內(nèi)外氣機,在本病的治療過程中取得了滿意療效。