中醫(yī)藥應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件實踐與啟示?

楊滿麗,李 安,胡紫騰,張鈺菁,李慧珍,吳守媛,玉 炫,曹文杰,陳雅馨,張海力,宗星煜,郭 敬,車前子,陳耀龍,梁 寧△,王長青

(1.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所,南京 210023;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所,北京 100700;3.蘭州大學公共衛(wèi)生學院,蘭州 730000;4. 蘭州大學基礎醫(yī)學院循證醫(yī)學中心,蘭州 730000;5.南京醫(yī)科大學,南京 211166)

中醫(yī)藥是中國獨特的醫(yī)療資源,是具有中國特色的醫(yī)療健康事業(yè)的重要組成部分,與現(xiàn)代醫(yī)學共同承擔著維護和增強人民健康的重要任務,是公共衛(wèi)生事件應急管理中不可或缺的重要力量。無論從法律制度,還是中央決策部署的角度,《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《國務院關于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》均明確號召要建立中醫(yī)藥在參與重大突發(fā)公共事件下應急網(wǎng)絡和應急救助工作中的協(xié)調(diào)機制,提高中醫(yī)藥應急救助的能力以及防治重大傳染性疾病的能力。此外,要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的科學作用,在尚不明確病原體的情況下,針對患者機體反應狀態(tài),中醫(yī)藥辨證論治理念和應急救治方法,可以起到迅速控制傳染病情況,減少危重癥的發(fā)生,有效提升患者預后生存質量等作用。中醫(yī)在實踐層面具有顯著效果的有力支撐。

但在突發(fā)公共衛(wèi)生事件實際應對過程中,我國的應急管理體系仍存在較為明顯的短板和不足,多個部門各自為政、協(xié)調(diào)困難的現(xiàn)象,存在機構、職能、管理和服務“碎片化”的問題,導致應急管理效率下降,多部門、多系統(tǒng)和多專業(yè)協(xié)作的聯(lián)動機制沒有真正建立起來。

本文對2003年非典型性肺炎、2009年甲型H1N1流感、2020年新型冠狀病毒感染的三次突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間,中醫(yī)藥作出的突出貢獻和參與疫情防控時暴露出的諸多問題進行分析,以更好促進協(xié)同應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的治理目標和解決政府組織間協(xié)同不到位,特別是中西醫(yī)結合不到位的治理問題。從現(xiàn)實出發(fā),尋找組織優(yōu)化的解決路徑。

1 中醫(yī)藥應對非典型性肺炎(2003)的實證分析

非典型性肺炎是新中國成立以來首次出現(xiàn)傳播率高、廣泛感染、預防和控制難度大的全國乃至全球性的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。2003年成為中國公共衛(wèi)生應急管理體系建設的“元年”。

1.1 中醫(yī)藥應對非典型性肺炎的總體情況

1.1.1 疾病的基本背景 非典型性肺炎是由冠狀病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,世衛(wèi)組織將其命名為嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征 (sars-severe acute respiratory syndrome, SARS)。該傳染病最早于2002年在廣東發(fā)生,迅速擴散至全國乃至全球,直至2003年中期才被逐漸消滅,持續(xù)近8個月,中國是受非典疫情影響最大的國家。此次疫情中國累計確診7 657例,其中省內(nèi)確診5 327例,治愈出院4 959例,死亡349例。非典型性肺炎是本世紀出現(xiàn)的第一起強傳染性、高致死率的疾病[1]。

1.1.2 中西醫(yī)治療手段與中醫(yī)藥的參與效果 作為首發(fā)于中國的一次大規(guī)模疫病,中醫(yī)藥在非典型性肺炎疫情中發(fā)揮了十分重要的作用。非典型性肺炎最早發(fā)生于廣東省,迅速蔓延全國乃至全球。爆發(fā)初期,鑒于其致病因素不明、傳播途徑尚未明確,且傳播速度快、傳染性極強、沒有特效藥等情況,抗疫工作面臨著挑戰(zhàn)和困難。在沒有特效藥的情況下,臨床治療手段主要為大量激素,引起患者的股骨頭壞死等并發(fā)癥,并且炎癥在吸收過程中形成肺纖維化,引起非典型性肺炎后遺癥[2]。

中醫(yī)通過溫病學和三焦辨證理論,通過癥狀錨定疾病。廣東省中醫(yī)院于2003年1月7日開始收治非典型性肺炎患者,同年5月底共收治患者112名,采用中西醫(yī)結合方法治療,最終7例嚴重心腦疾病的患者死亡,其余105例治愈出院[3]。這一經(jīng)驗得到了世衛(wèi)組織專家的肯定。廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院急診觀察病房共收治37名非典型性肺炎患者,均治愈出院。通過不斷總結和整理經(jīng)驗,中醫(yī)為非典型性肺炎的治療提供了來自實踐的方法和經(jīng)驗[4-5]。

根據(jù)北京和廣東中醫(yī)藥治療的實踐經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療非典型性肺炎能夠縮短平均發(fā)熱時間、改善全身中毒癥狀、促進肺部炎癥吸收、降低重癥患者病死率、改善免疫功能、減少激素用量、減輕副作用[6]。國家863計劃“中西醫(yī)結合治療非典的臨床研究”項目組對222例病例資料進行評估分析,中西醫(yī)結合療法治療非典型性肺炎效果明顯,主要體現(xiàn)在:退熱效果明顯,促進炎癥吸收,作用持續(xù)穩(wěn)定;能夠有效改善干咳、氣短、乏力等臨床癥狀;減少后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生,對患者康復有顯著效果。除了治療效果外,還有著極大的經(jīng)濟效果。中醫(yī)費用遠低同一時期的普遍人均治療費用5萬元。在廣州中醫(yī)藥大學附屬一院,以中醫(yī)為主治療費用最高一例為5 000元。

1.1.3 中央層面的態(tài)度 突如其來的非典型性肺炎疫情引起了時任黨中央和國務院領導的高度重視,廣東省運用中醫(yī)藥的經(jīng)驗也進一步堅定了中央領導的決心。2003年5月,在吳儀副總理的直接協(xié)調(diào)下,來自北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院的兩位中醫(yī)專家唐啟盛和郝瑞福正式進入專門治療非典型性肺炎患者的小湯山醫(yī)院,并進入隔離區(qū),成為進入隔離區(qū)的首批中醫(yī)人員[7]。從此,小湯山醫(yī)院的非典型性肺炎患者開始接受中藥治療。

1.2 實踐中的問題與啟示

非典型性肺炎是新中國成立以來暴發(fā)的第一場全國性的烈性呼吸道傳染病,對經(jīng)濟社會生活造成了重要影響。固然,中醫(yī)藥在這場疫情防控中發(fā)揮了重要作用,但從實踐來看,還是存在不少問題,主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

1.2.1 健全法律法規(guī) 在法律層面,中醫(yī)藥難以在第一時間參與非典型性肺炎疫情的防治。2003年4月10日,衛(wèi)生部將非典型性肺炎列為傳染病防治法管理的疾病,但這也意味著中醫(yī)藥被排除在法定的防治范圍內(nèi),因為1989年頒布的《傳染病防治法》并沒有中醫(yī)藥參與的制度設計和規(guī)定。

1.2.2 加強中醫(yī)藥參與度 盡管中醫(yī)藥在抗非典型性肺炎斗爭中取得了較好的療效,但實際上無法進入主流治療體系當中,只能作為對西醫(yī)治療的不足進行補充的手段。2003年4月衛(wèi)生部發(fā)布《傳染性非典型肺炎推薦治療方案》,涉及中醫(yī)診療方案內(nèi)容為“可選用中藥輔助治療”“溫病,衛(wèi)、氣、營、血和三焦辨證論治”[8]。該治理方案較為籠統(tǒng),未明確具體的方劑,可操作性較弱[9]。中醫(yī)藥參與應急管理缺乏長遠規(guī)劃,人才、機構、基礎設施建設非常薄弱[10]。

1.2.3 優(yōu)化社會環(huán)境引導 從官方的角度看,廣東地區(qū)采用中西醫(yī)結合治療非典型性肺炎的經(jīng)驗做法已得到WHO專家的肯定,但是主流媒體并未做廣泛的宣傳報道,社會大眾對中醫(yī)藥防治傳染病認同度較低。

2 中醫(yī)藥應對甲型H1N1流感(2009)的實證分析

甲型H1N1流感發(fā)生于2009年,是繼非典型性肺炎疫情后在全世界范圍內(nèi)出現(xiàn)的又一次重大傳染病事件。由于經(jīng)歷了非典型性肺炎,中國已經(jīng)建立起相對完善的公共衛(wèi)生應急體系。但2009年中醫(yī)藥應對甲型H1N1流感呈現(xiàn)出參與度不足的問題。

2.1 中醫(yī)藥應對甲型H1N1流感的總體情況

2.1.1 疾病的基本背景 2009年,甲型H1N1流感相繼在墨西哥、美國爆發(fā),并逐步在全球范圍內(nèi)大規(guī)模流行[11]。截至2010年世界衛(wèi)生組織宣布該流感終結時,已蔓延到了214個國家和地區(qū),已有約20萬人死亡。截至2010年3月31日,我國累計甲型H1N1流感確診病例12.7余萬例,死亡病例800例。當時,中國采取了迅速有效的措施,很好地控制住了本次疫情,使得甲型H1N1流感在國內(nèi)沒有造成社會恐慌和重大影響[12]。

2.1.2 中西醫(yī)治療手段與中醫(yī)藥的參與效果 2009年甲型H1N1流感全球范圍爆發(fā)初期,國家中醫(yī)藥管理局迅速組織成立中醫(yī)藥防治甲型H1N1流感專家組,專題研究病毒特征、疫情傳播途徑、患病指征、臨床診治等情況,注重收集國外甲型H1N1流感病人信息,討論研究確定預防方藥。2009年5月中旬,國內(nèi)出現(xiàn)甲型H1N1流感患者后,中醫(yī)專家組能夠參與會診。衛(wèi)生部印發(fā)第一版《甲型H1N1流感診療方案》中,包含了中醫(yī)辨證治療方案,將甲型H1N1流感分為毒襲肺衛(wèi)、毒壅氣營和毒犯肺胃三個證型,并推薦了常用方藥和中成藥。國家中醫(yī)藥管理局也發(fā)布《甲型H1N1流感中醫(yī)藥預防方案》,為公眾防疫開出中藥處方。同時,及時啟動中醫(yī)藥臨床科研,確證臨床療效[13]。

2.1.3 中央和地方各層面的態(tài)度 2009年4月,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關于在衛(wèi)生應急工作中發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》(下稱《通知》),進一步強調(diào)加強中西醫(yī)協(xié)同[14]。從組織機構來看,中醫(yī)藥在一定程度上參與了甲型H1N1流感的治療。25個省級衛(wèi)生行政部門成立的疫情防控領導小組中有中醫(yī)藥管理人員,26個省級衛(wèi)生行政部門成立的專家組中有中醫(yī)藥專家,27個省份成立了專門的防治專家組,31個省級中醫(yī)藥管理部門均開展了中藥儲備和人員培訓工作。

2.2 實踐中存在的問題和啟示

中醫(yī)藥防治甲型H1N1流感工作中產(chǎn)生的問題同非典型性肺炎相比較為相似,但帶給我們啟示和思考更加深入,提供了更多新的工作思路。

2.2.1 體制與機制協(xié)同推進 中醫(yī)藥參與傳染病防控體制在此次疫情中并無重大改變和優(yōu)化,唯一進步是當時的衛(wèi)生部聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局以后者的文號印發(fā)了《通知》,明確提出加強中西醫(yī)結合,協(xié)同做好衛(wèi)生應急工作。

體制不足機制可以來補。一些協(xié)調(diào)機制的建立和落地可能是更加容易推進的選項[15]。例如,在甲型H1N1流感疫情處置過程中,中華人民共和國衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局共同成立了中醫(yī)藥防治傳染病的領導小組,兩部委相關部門負責同志作為成員,共同推進中醫(yī)藥防治傳染病的協(xié)同工作。同時,國家中醫(yī)藥局組建甲型H1N1流感中醫(yī)藥防治工作專家委員會和領導小組,并加強了與衛(wèi)生部相關部門的信息溝通和工作協(xié)調(diào),為中醫(yī)藥全面參與傳染病防治工作提供了有效的工作機制。由此可見,在現(xiàn)有的體制下,通過加強機制建設和工作協(xié)同,也可以較好地推動中醫(yī)藥進一步參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件,更好地發(fā)揮作用[16]。

2.2.2 加強醫(yī)療機構和人才隊伍建設 傳染病中醫(yī)藥防治能力建設還需進一步加強。中醫(yī)醫(yī)院方面,要普遍加強對傳染病防治科室和專家力量的配備,要制定相應的防治預案,加強感染科、發(fā)熱門診建設,全員培訓傳染病防治的知識,系統(tǒng)提高傳染病防治能力[17]。特別要加強中醫(yī)藥防治傳染病重點研究室和臨床基地建設,為中醫(yī)藥防治傳染病復合型人才的培養(yǎng)、臨床科研和信息平臺的建設,提供基本支撐。

3 中醫(yī)藥應對新型冠狀病毒感染疫情(2020)的實證分析

新型冠狀病毒感染(COVID-19),是新中國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大、經(jīng)濟損失最嚴重、社會影響最深遠的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。本次疫情自發(fā)生以來到向全球蔓延,對世界經(jīng)濟和各國社會均造成了巨大沖擊。

3.1 中醫(yī)藥應對新型冠狀病毒感染疫情的總體情況

3.1.1 疾病的基本背景 2019年12月,武漢華南海鮮市場發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎病例,證實為2019新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。該病毒隱匿性較強,人群普遍易感,潛伏期1～14天,大部分短則為3～7天,無癥狀感染者也具有較強的傳染性。患者初始多呈現(xiàn)出發(fā)熱、干咳和乏力的癥狀,嚴重的會出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象。經(jīng)過治療,大部分患者預后良好,但有基礎病史的嚴重病例多會出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克導致死亡。在這樣的世界性災難面前,中醫(yī)藥顯著的療效和優(yōu)勢更進一步彰顯其獨特性和重要性。

3.1.2 中西醫(yī)治療手段與中醫(yī)藥的參與效果 新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)初期,以隔離治療、對癥支持治療為主。新冠肺炎屬于中醫(yī)疫病范疇,經(jīng)辨證認為屬于寒濕疫。自疫情發(fā)生以來,中醫(yī)藥系統(tǒng)積極響應、踴躍參與,參與防控的深度與廣度前所未有,成效顯著、影響廣泛。中醫(yī)藥系統(tǒng)全力投入疫情防控工作,派出5批國家中醫(yī)醫(yī)療隊入駐武漢市雷神山醫(yī)院、武漢市金銀潭醫(yī)院、湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院和武漢市江夏大花山方艙醫(yī)院,全系統(tǒng)共派出近5 000名中醫(yī)藥系統(tǒng)醫(yī)務人員馳援湖北。全國97所中醫(yī)醫(yī)院納入定點醫(yī)院,各級醫(yī)療救治專家組中均有中醫(yī)專家。

此外,還開展了中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究,在總結歷史上防治疫病規(guī)律和方法的基礎上,分析新型冠狀病毒感染的病因病機、治法治則,為中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒感染提供理論依據(jù)。中西醫(yī)密切協(xié)作、聯(lián)合攻關,邊救治、邊觀察、邊優(yōu)化,發(fā)現(xiàn)了一批有效方藥和中成藥,發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢和西醫(yī)抗病毒、呼吸支持等治療優(yōu)勢,在治療新型冠狀病毒感染中取得了較好療效,減少了并發(fā)癥,降低了病死率。第三版至第九版國家診療方案均包含中醫(yī)方案,各省份均制定省級中醫(yī)診療方案。

3.1.3 中央和地方各層面的態(tài)度 新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生以來,習近平總書記多次強調(diào)在疫情防控中要堅持中西醫(yī)結合、中西藥并用,為中醫(yī)藥在疫情防控中發(fā)揮作用指明方向、提供遵循。孫春蘭副總理一線指揮,中央指導組統(tǒng)籌協(xié)調(diào),中西醫(yī)同部署同推進,快速有力推動中醫(yī)藥全程參與疫情防控。國家中醫(yī)藥局堅決貫徹落實習近平總書記重要指示,堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署,貫徹“堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策”總要求,堅持中西醫(yī)結合,動員全國中醫(yī)藥系統(tǒng)主動作為、全面深度介入防控救治[18]。

各地在新型冠狀病毒感染疫情防控中,注重發(fā)揮中醫(yī)藥的作用,以不同形式促進了中醫(yī)藥的使用。據(jù)統(tǒng)計,全國31個省(區(qū)、市)的省級專家組中都有中醫(yī)專家參與,26個省(區(qū)、市)單獨設立了省級中醫(yī)藥專家組[19-20]。在各省的積極推動下,中醫(yī)藥全程、廣泛、深度地參與了新冠肺炎救治[21]。

3.2 實踐中存在的問題和啟示

新型冠狀病毒感染疫情是一次對全球政治、經(jīng)濟、國際關系等方面造成了深遠影響的重大事件。對于中醫(yī)藥來說,問題暴露得越徹底越有助于革新,越有助于全面優(yōu)化治理體系和治理能力。

3.2.1 體制和機制基礎保障仍待加強 如果現(xiàn)行體制機制中沒有中醫(yī)藥相關的設計,那么中醫(yī)藥界自身的努力必將事倍功半甚至付諸東流,所以,體制機制建設是基礎保障。首先,亟須進一步修訂完善《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》等法律法規(guī),從法律層面保障中醫(yī)藥在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的戰(zhàn)“疫”主體地位。其次,亟須建立健全中西醫(yī)并重預防預警、信息共享和溝通協(xié)調(diào)機制,將中醫(yī)藥應急救治技術及中藥材納入應急預案主體內(nèi)容中。第三,健全從中央到地方的中醫(yī)藥管理機構和職能?，F(xiàn)行省級及以下機構設置參差不齊、職能弱化甚至職能消失。要強化各級中醫(yī)藥管理機構的職能,明確其在疫病防控方面的職能[22]。賦予各管理機構在本區(qū)域內(nèi)一定的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、物資調(diào)配、信息報告和發(fā)布、應急救助、防疫研究等職能將顯著提高體制機制的執(zhí)行力[23-24]。

3.2.2 進一步提升中醫(yī)醫(yī)療機構和隊伍的能力 通過新型冠狀病毒感染疫情的救治發(fā)現(xiàn),盡管中醫(yī)藥治療效果顯著,但很多專家根據(jù)自身的經(jīng)驗和中醫(yī)的功底治療,幾乎沒有疫病研究專家。一方面,有必要建設一部分中醫(yī)傳染病?？漆t(yī)院,為更好地發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、解決不斷發(fā)生的新發(fā)突發(fā)傳染病救治搭建臨床平臺。另一方面,需要加強各級中醫(yī)醫(yī)院感染科建設,高校通過教學改革設置中醫(yī)藥疫病學科,編制系列教材,增加中醫(yī)藥各學科專業(yè)的疫病經(jīng)典內(nèi)容教學[25]。

3.2.3 完善中醫(yī)藥疫病防控科研條件 中醫(yī)藥疫病研究基礎條件亟須完善,P3級實驗室、中醫(yī)藥疫病防治研究實驗室、中醫(yī)疫病臨床研究基地亟待建立。此外,有必要增設國家級中醫(yī)藥疫病防治專項課題,加強中醫(yī)疫病學理論研究,進一步挖掘和闡釋歷代典籍中疫病防治理論與方法,形成中醫(yī)藥疫病科研平臺為支撐的中醫(yī)藥疫病科研體系[26-27]。

3.2.4 完善中醫(yī)藥應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理框架各個治理環(huán)節(jié) 建設中藥材戰(zhàn)略儲備及供應管理體系可以提高國家在應對新發(fā)突發(fā)傳染病時對中藥材市場的掌控力。建立有別于疾控系統(tǒng)(CDC)的傳染病疫情預測和信息報送系統(tǒng),可以發(fā)揮中醫(yī)五運六氣理論對疫病的預測,在一定程度上解決信息共享難等問題。

4 結語

21世紀以來,中醫(yī)藥在重大疫病治療方面發(fā)揮了積極作用。2003年,中醫(yī)藥治療非典型性肺炎療效初顯,世界衛(wèi)生組織評估專家認為“中醫(yī)西醫(yī)結合治療非典是安全的,但須按照中醫(yī)藥原理來實施這種治療;而且如果能夠在早期進行這種治療,潛在效益可能會更大”[28]。2009年甲型H1N1流感傳播,及時啟動中醫(yī)藥臨床科研確證臨床療效,國際權威醫(yī)學期刊《內(nèi)科學年鑒》表明,中藥湯劑可以顯著降低甲型H1N1流感發(fā)熱持續(xù)時間,其效果與達菲相仿或有更加優(yōu)效趨勢[29]。2020年新型冠狀病毒感染疫情以來,中央和各地注重發(fā)揮中醫(yī)藥的作用,促進中醫(yī)藥深度介入診療全過程,及時推廣有效方藥和中成藥,中醫(yī)藥成為疫情防控的一大特色和亮點。

我國作為傳染病多發(fā)國家,實踐證明,中醫(yī)藥盡早、盡可能深度參與具有非常重要的意義,對于提高醫(yī)療救治效果、有效節(jié)約社會資源、穩(wěn)定社會情緒起到重要作用[30]。雖然伴隨著歷次重大傳染病防治的發(fā)展,中醫(yī)藥參與應急管理的體制機制也在逐步健全完善,但涉及法律保障、組織機構、能力建設、人才培養(yǎng)、科研支撐等方面的問題也愈發(fā)凸顯,中醫(yī)藥話語權、參與權較弱,中醫(yī)藥療效缺乏循證支撐,中西醫(yī)不協(xié)同的壁壘和瓶頸問題,依然制約著中醫(yī)藥作用的發(fā)揮。構建中醫(yī)藥應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理框架,對于推進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展,健全國家應急管理體系,推動健康中國建設具有迫切的現(xiàn)實需求和重大意義。