葉天士《臨證指南醫(yī)案》輕以治肺經(jīng)驗(yàn)探微

王 茜,王俊濤,尹 怡,王祥麒△

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

輕以治肺中,“輕”一語(yǔ)三關(guān),有輕藥、輕劑、輕法三重含義。輕藥指一類氣味輕薄、質(zhì)地輕揚(yáng)、善行上焦的中藥,多為植物的葉、梗、花、穗、皮、殼、絡(luò)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“味厚者為陰,薄為陰之陽(yáng)……氣薄則發(fā)泄,厚則發(fā)熱”,可知?dú)馕毒惚〉妮p藥有陽(yáng)的特性和發(fā)散通泄的作用。輕劑為“十劑”之一,由北齊徐之才提出,特指藥量小、藥味少,輕清揚(yáng)散表邪的一類方劑。《本草蒙筌》曰“輕,散揚(yáng)之劑也,故實(shí)而氣蘊(yùn),宜輕劑以揚(yáng)之”[1]11。輕可去實(shí)是輕劑的具體運(yùn)用,孫思邈的千金葦莖湯、張仲景的麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯皆是輕可去實(shí)的代表方劑。輕法包含輕藥輕劑,又不囿于此,凡配伍、煎服、醫(yī)囑中能體現(xiàn)用力小、程度淺、分量輕等思維的皆可歸為輕法,如輕法頻下和濁藥輕投。

清代名醫(yī)葉天士是溫病學(xué)家的代表,在內(nèi)科雜病、婦科、兒科等臨床學(xué)科中亦有深厚造詣。以輕治肺是葉天士《臨證指南醫(yī)案》中治療肺病的主導(dǎo)思想,后輩吳鞠通“治上焦如羽,非輕不舉”是對(duì)葉天士輕藥治上焦的精準(zhǔn)概括。葉氏認(rèn)為肺居高位,又為嬌臟,最易感受六淫邪氣。因此在《臨證指南醫(yī)案》咳嗽、吐血、肺痹、喘、風(fēng)溫、幼科要略等肺系疾病相關(guān)治案中多見“輕浮苦辛治肺”[2]54“輕則治上,大忌發(fā)散”[2]54“輕藥清上燥”[2]57“氣分輕揚(yáng),無(wú)取外散”[2]74等以輕藥為主或配伍輕藥的處方。筆者將《臨證指南醫(yī)案》中所載肺系疾病匯總歸類,總結(jié)出葉天士用輕治肺的特色學(xué)術(shù)思想,冀以為臨床治療肺系疾病提供用藥思路。

1 葉天士用輕心得

1.1 量小力專,處方嚴(yán)謹(jǐn)

葉天士謹(jǐn)遵軒岐三因制宜要旨,辨病位、審證機(jī)、辨四時(shí)陰陽(yáng),尤其重視患者體質(zhì),再將藥氣味、性質(zhì)、薄厚、剛?cè)嶂饌€(gè)審查,因此辨證精當(dāng),處方準(zhǔn)確。葉天士深受喻嘉言“先議病后用藥”[3]之論的啟發(fā),認(rèn)為“人在氣交,法乎天地,兼參體質(zhì)施治”[2]248。徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論·輕藥愈病》有“莫若擇平易輕淺,有益無(wú)損之方”[4]109。葉天士擅用小方輕劑的理念與徐氏所言之意相通?！拜p”之一字蘊(yùn)含了葉天士識(shí)證、立法、用方的個(gè)人特色。葉天士行醫(yī)于江蘇吳縣,長(zhǎng)于兒科和溫病,遣方用藥以“輕、清、靈、巧”見長(zhǎng)。從其學(xué)術(shù)造詣和臨證醫(yī)案可知,葉天士是一個(gè)敢于突破,敢于創(chuàng)新的人,同時(shí)在辨證遣方時(shí)嚴(yán)謹(jǐn)縝密,思慮周全。門人評(píng)價(jià)葉氏“非見病圖病,而是詳于色診候氣”[2]279?！杜R證指南醫(yī)案·暑》有云“大病如大敵,選藥若選將,茍非慎重,鮮克有濟(jì)”[2]254。葉天士在治熱病時(shí)謹(jǐn)慎護(hù)陽(yáng),認(rèn)為“辛走劫陽(yáng),苦寒?dāng)∥浮盵2]150;在驅(qū)邪氣時(shí)斟酌護(hù)陰,治肺不提倡用辛散破氣一類,而以微苦微辛輕揚(yáng)除邪;治體虛、年高之人試探用藥,如表虛者感受溫?zé)嵝皻?“用辛涼輕劑為穩(wěn)”[2]235。葉氏不重攻邪,不過(guò)度滋補(bǔ),病有治有不治,且推崇靜養(yǎng)之道[5],認(rèn)為“藥物不能愈是病,必薄味靜養(yǎng)為穩(wěn)”[2]399,強(qiáng)調(diào)“清邪佐以輔正”[2]197。圣人不忽于細(xì),必謹(jǐn)于微,可見葉天士思慮周全,以人為本的用藥特點(diǎn)。

1.2 炮制服法,俱為藥理

徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》有云“凡藥之用,或取其氣,或取其味,或取其性情……或取其所生之時(shí)”[4]129。為增強(qiáng)處方療效,擴(kuò)大藥物本身的價(jià)值,葉天士在治療時(shí)擅長(zhǎng)基于邪氣的性質(zhì)和臟腑的生理特點(diǎn)選用最貼切的炮制方法,使單味藥同時(shí)具備多重屬性。藥物本身的性味與人工炮制后產(chǎn)生的特性形成協(xié)同效用,是實(shí)現(xiàn)量小而效宏又一原因。正如李時(shí)珍所言,“升降在物,亦在人也”[6]。

此外,葉天士治案中的煎服方法和醫(yī)囑中也暗藏藥理。如咳嗽案風(fēng)溫化燥證,葉天士以辛甘涼理上焦,以糯米湯煎藥,取土旺而金生之意,又令患者“蔬食安閑”[2]51,以靜養(yǎng)之道冀陽(yáng)氣莫升。吐血門暑熱郁肺案系暑熱積瘀在絡(luò),閉竅動(dòng)血,葉氏處以連翹、鮮荷葉汁、桑葉、牛蒡子、通草、青菊花汁,諸藥輕清散郁,開肺透熱,更有“臨服入生石膏末”[2]74,旨在以生石膏辛涼之性助邪外透,卻不與諸藥同煎,取“肺藥取輕清,過(guò)煮則味厚入中焦”[7]54之意。勞嗽中有病患“咳嗽欲嘔,下午火升”[2]62,葉氏慮此為上有燥熱而下焦陰虧,處以早都?xì)馔?晚威喜丸?！侗静菝审堋吩弧皶兎?則從熱之屬而升;夜服之,則從寒之屬而降”[1]4。在《臨證指南醫(yī)案》中,晝夜所服藥物不同的治案屢見不鮮,此案朝服都?xì)馔钄z納下焦,夜服威喜丸通陽(yáng)化濁,借晝夜陰陽(yáng)升降之勢(shì)復(fù)上焦氣機(jī)調(diào)達(dá),則咳嗽自止,火氣自降[8-10]。

1.3 治肺用輕,探本尋源

《道德經(jīng)》云“天地之間,其猶橐龠乎” ?橐龠,一種風(fēng)匣子,此處形容天地之間氣機(jī)循環(huán)的狀態(tài)。肺主氣,司呼吸,朝百脈。古人將肺比作橐龠,喻一呼一息間推動(dòng)全身的氣液流轉(zhuǎn)。肺居高位,又為嬌臟,最易感受六淫邪氣。王孟英通過(guò)治肺使身中“氣機(jī)樞化”[11-12],《歸硯錄》有云“人身氣貴流行,百病皆由愆滯”[13]。援引《素問(wèn)·至真要大論篇》“諸氣膹郁,皆屬于肺”之義,葉天士亦強(qiáng)調(diào)上焦郁痹以調(diào)氣治肺為先,認(rèn)為“諸經(jīng)之氣上逆,周行脈痹,先治肺經(jīng),以肺主一身之氣化”[2]213,總結(jié)肺的生理特點(diǎn)為“惡寒惡熱,惡燥惡濕,最畏火風(fēng)”[2]215,因此治肺棄用攻伐或重濁厚味,多以輕清靈動(dòng)、氣味俱薄的藥開肺調(diào)氣,如“總皆主乎輕浮”[2]215“不必過(guò)投沉降清散,以辛甘涼理上燥”[2]51“清邪在上,必用輕清氣藥,如苦寒治中下,上結(jié)更閉”[2]213等治則皆是出于對(duì)肺“嬌嫩位高”生理特點(diǎn)的考量。

《臨證指南醫(yī)案》肺病治案多見微苦微辛、開宣上痹的治則,取辛升苦降以開痹肅肺,并以“微”為前提,強(qiáng)調(diào)中病即止,無(wú)犯中焦?！稖?zé)嵴摗酚小暗綒獠趴汕鍤?入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣”之論,強(qiáng)調(diào)了明辨疾病發(fā)展階段對(duì)治療的重要性?！杜R證指南醫(yī)案·風(fēng)溫門傷陰案》亦云“太陰無(wú)肅化之權(quán),救逆有蔗汁、蘆根、玉竹……苦寒沉降,損傷胃口,陽(yáng)明頓失循序之司”[2]234,以六經(jīng)理論為指導(dǎo)的辨證同樣強(qiáng)調(diào)性味薄厚對(duì)疾病的影響。因此葉氏治肺以輕為法度,處方總以精當(dāng)為要,矯枉不過(guò),糾偏有度。

2 葉天士輕以治肺具體運(yùn)用

2.1 輕藥

稽之《臨證指南醫(yī)案》肺病治案,葉天士慣將質(zhì)輕味薄之品與他藥配伍,拓展出輕揚(yáng)、輕透、輕宣、輕潤(rùn)、輕降等多重功效作用。如風(fēng)溫咳嗽項(xiàng)案,以桑葉、薄荷、連翹、辛涼微苦,揚(yáng)散郁熱,輕降肺氣;如燥咳某案,選鮮枇杷葉、甜杏仁降肺止咳、甘寒育陰;用鮮荷葉、連翹殼輕清透熱散邪;肺胃津傷,以甜梨汁、青蔗汁、活水蘆根、麥冬汁、鮮生地汁輕清柔潤(rùn),增液護(hù)胃;濕溫阻肺以射干、桔梗輕開上焦,滑石竹葉清涼理肺,取輕可去實(shí)之意,冀“濕走而氣自和”。諸案方順病勢(shì)而為,實(shí)證以輕清宣透散邪,虛證輕潤(rùn)濡養(yǎng)清補(bǔ),“輕”字貫穿始終,臨證權(quán)衡,圓機(jī)活法。

2.2 輕劑

2.2.1 辛涼輕揚(yáng)疏肺 辛涼輕劑在葉天士治療風(fēng)溫傷肺、燥邪犯肺證中多有體現(xiàn)。案中常見“主以辛涼,肅其肺衛(wèi)”“辛以散邪,微苦以降氣”等治法。葉氏喜用桑葉、薄荷辛涼疏風(fēng),山梔、連翹開郁透熱,稍佐白沙參、玉竹、梨皮甘寒育陰益胃,杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮微苦肅降肺氣,諸藥氣輕味薄,涼散溫邪,旨在斡旋上焦氣機(jī)。后世吳鞠通將此類藥歸納總結(jié),有“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦甘”[8]之論,成銀翹散、桑菊飲、桑杏湯等方,純?nèi)磺迕C上焦,不犯中下,是葉氏輕藥治肺的規(guī)律總結(jié)。

2.2.2 微苦微辛肅肺 此法常用以治療肺系衛(wèi)、氣分病,在咳嗽、吐血、喘、腸痹、痧疹中多見,其中微苦微辛開宣肺氣是治肺定法,治療時(shí)根據(jù)病邪寒熱性質(zhì)另分為苦辛溫法和苦辛涼法。肺為清虛之臟,微苦即可泄肺,微辛即可宣肺,微苦微辛相須為用?！巴庑耙诵羷?里甚宜苦勝”[2]553,欲引辛藥入里,須佐苦味制衡,苦斂辛散之性,辛使苦不傷中。

如肺痹王某案[2]213,噯氣頻發(fā),舌干赤,周行脈痹,著席痛劇。此案系上焦氣分壅遏肺氣,致諸氣上逆,周身氣閉,不通則痛。處方枇杷葉汁、杏仁煎湯,沖桔梗、枳實(shí)汁,方中枇杷葉汁、杏仁苦降肺氣,桔梗、枳實(shí)汁一升一降開肺宣壅,全方苦重于辛,通調(diào)肺氣,降肺之中兼具開通之力。濕熱傷肺李案[2]214,因過(guò)飲熱酒,致聲音不出。此案系濕熱酒毒熏濁肺葉,蒙蔽上焦,致氣機(jī)壅遏,熱郁愈甚。處方羚羊角、連翹心、竹葉心、野赤豆皮、川貝母、金銀花,暮進(jìn)威喜丸。欲使其藥力常在上焦,而寒涼之性不過(guò)病所,選連翹心、竹葉心輕苦瀉熱,羚羊角、連翹心、金銀花辛涼透邪,借陽(yáng)入陰時(shí)用威喜丸淡滲泄?jié)?治以輕揚(yáng)開肺氣,復(fù)肺宣肅之功,則濕熱自散。

2.2.3 輕清淡滲暢肺 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“味厚則泄,薄則通,氣薄則發(fā)泄,厚則發(fā)熱”之論,闡明了氣味輕薄的藥具有通陽(yáng)發(fā)泄的特點(diǎn),故后世醫(yī)家常以辛散輕揚(yáng)之屬治療在表、在上之濕邪。《溫病條辨》有“濕氣彌漫,本無(wú)形質(zhì),以重濁滋味之藥治之,愈治愈壞”[7]42之論,佐證了輕藥宣暢濕邪之功。《證治匯補(bǔ)》亦有云“一身之氣關(guān)乎肺,肺清則氣行,肺濁則氣壅”[14]。肺主行水,又與膀胱通氣化,全身氣機(jī)和津液的布散都以肺的宣肅為前提?！杜R證指南醫(yī)案》多處闡發(fā)了葉天士輕清宣肺和淡滲利濕同治之法,如“主以淡滲,佐以苦溫,輕清上焦”[2]258“濕熱布散三焦……姑以清肅上焦為先”[2]162“暑濕傷氣,肺先受病,諸氣皆痹……議淡滲佐以微辛”[2]245“輕清理肺,淡滲消其濕熱”[2]551。案中葉氏常以滑石、生薏仁甘淡利濕,枇杷葉、杏仁苦降肺氣,通草、茯苓皮輕揚(yáng)滲利,諸藥以淡滲合苦溫,共奏開上焦肺氣,宣上焦水道之職?？傊?治上焦之濕,葉氏主以淡滲,佐以苦溫或辛涼,借肺疏利氣化之功宣暢濕邪。

2.3 輕法

2.3.1 甘緩培中,輕揚(yáng)上達(dá) 脾胃為肺之母,為津液之源。脾通過(guò)升清,將水谷精微向上疏布至肺,脾胃不足,則肺脾氣虛。《靈樞·官能》云“從下上者,引而去之”,《脾胃論》有云“引甘多辛少之藥,使生發(fā)脾胃之氣,又從而去其邪氣與腠理皮毛”[15]43,葉天士宗《內(nèi)經(jīng)》、東垣甘藥補(bǔ)土生金之旨,案中因脾胃不足導(dǎo)致的肺病,治以甘緩補(bǔ)中,引脾氣上升而充益肺氣。在肺胃津傷時(shí),善用麥門冬湯清養(yǎng)肺胃,以參須、炙草、南棗培土補(bǔ)中氣,佐沙參、麥冬潤(rùn)肺生津,寓“甘守津還”,同時(shí)制衡參須之熱,再用糯米湯煎,以溫煦之氣、甘甜之味平補(bǔ)上中二焦,旨在使中焦陽(yáng)氣升發(fā),帶津液和藥力上達(dá)于肺;在肺脾氣虛時(shí),喜用建中湯甘溫培中,佐黃芪補(bǔ)升陽(yáng)補(bǔ)肺;或四君子湯中加薏苡仁、陳皮、姜汁,培土扶正以載疏通之藥上行,冀理氣扶陽(yáng)散邪之功。

2.3.2 甘寒泄熱,寒法輕下 《溫?zé)嵴摗分杏小拜p法頻下”理論,即選用質(zhì)地清揚(yáng)之品, 泄化腸腑濕熱穢濁,避免苦寒傷及胃腸[16]?！杜R證指南醫(yī)案》云“輕清清解,不投重劑苦寒”[2]247,此處“寒法輕下”效法“輕法頻下”之理,針對(duì)素體陰虛、高年之人、襁褓小兒,以“輕”為法度,以甘寒代替苦寒,以“泄熱”喻“泄下”,或佐以健脾益氣方藥,或巧用炮制、煎服方法,在泄熱的同時(shí)固守中焦?！镀⑽刚摗酚性啤敖栌么蠛畾庥诟饰吨?故曰甘寒瀉熱火也”[15]46。葉氏在《臨證指南醫(yī)案·吐血》云“肺衰木反刑金,甘緩以制其急”[2]98。《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》楊某,陰虛體質(zhì),復(fù)感溫邪,致使五液不充。處方米炒麥冬、甜沙參、生甘草、南棗肉,臨服充入青蔗漿[2]53。此案系肺氣虛,不耐攻伐,因此棄用辛藥;恐傷脾胃,所以不用苦寒,只以甘寒涼潤(rùn)育陰泄熱,且麥冬米炒,斂其苦寒,合南棗清補(bǔ)脾胃?！队卓埔浴で镌铩钒?秋燥潮熱,咳嗽如瘧,誤投發(fā)散藥耗傷肺陰,又禁乳食更傷胃氣[2]551。葉氏先以甘潤(rùn)清苦輕揚(yáng)肅上,投玉竹、甘草、竹葉心、炒陳皮。熱氣一開,再進(jìn)補(bǔ)胃,予香粳米,南棗,廣皮,甘草,沙參。體虛之人,邪熱稽留,以輕為法,甘寒輕下,滋清并重,使藥力停于中上二焦。諸藥雖非辛散輕揚(yáng)之屬,卻寄上行入肺之思。

2.3.3 濁藥輕投,守而不滯 此法適用于邪盛于上,正虛于下,病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜的一類疾病?！杜R證指南醫(yī)案·咳嗽》尤氏案,晨起咳吐,診其脈右搏左澀,辨為“氣燥在上,血液暗虧”[2]61,此系煩勞思郁至五液盡傷,五志之陽(yáng)上熏為咳,法當(dāng)“培肝腎之陰以治本,清養(yǎng)肺胃以理標(biāo)”[2]61,以沙參甘寒育陰,佐扁豆、炙甘草、南棗肉甘淡培土,益氣補(bǔ)中,滾水浸泡白糯米,取清湯煎藥,緩沙參寒涼之性。另將熟地黃、鹿膠霜、當(dāng)歸、懷牛膝、茯苓、紫石英、青鹽一隊(duì)濁藥制成丸劑,溫補(bǔ)肝腎陰陽(yáng),以攝納上焦浮火,上中下并治,填實(shí)在下,清肅在上[17]。為防此類質(zhì)重味厚之品難以運(yùn)化,葉氏以砂仁末拌炒熟地黃,以小茴香拌炒當(dāng)歸,化呆板為靈活,助脾胃運(yùn)化,起到補(bǔ)而不膩,守而不滯的功效,是濁藥輕投的活用[18]。

3 葉天士以輕治肺用藥特色

3.1 辨寒熱氣陰,識(shí)藥性質(zhì)味

葉天士輕以治肺理念首先源于對(duì)肺臟的認(rèn)識(shí)。肺為清虛之臟,“凡六淫之氣,一有所著,即能致病”[2]215,屬嬌臟,“其性惡寒惡熱,惡燥惡濕,最畏風(fēng)火,邪濁則失其清肅降令”[2]215,為氣之本,“諸經(jīng)之氣上逆,周行脈痹,先治肺經(jīng),以肺主一身之氣化”[2]213,主通調(diào)水道,“上焦之氣不化,津液不注于下”[2]179。其次,輕以治肺理念基于他對(duì)中藥特性的熟識(shí)。葉天士認(rèn)為臨證須“視其陰陽(yáng)虛實(shí)”[2]177, 論藥“首推氣味”[2]444,主張以薄滋味入肺,認(rèn)為“上焦藥,氣味宜以輕”[2]553,在表用辛味散邪,微苦降氣;在里用微苦佐微辛開痹泄肺;因于濕主以宣化氣機(jī)淡滲利濕;陰虧主以甘涼佐甘溫緩生津液,諸藥法不離輕,足見葉氏配伍精當(dāng),方法周全。

3.2 中病即止,以微為度

《素問(wèn)·至真要大論篇》曰“平氣之道,近而奇偶,制小其服也”。葉氏用藥效《內(nèi)經(jīng)》之旨,崇仲景之方,活用麻杏苡甘湯、麻杏石甘湯、葦莖湯、金匱麥門冬湯等,權(quán)衡輕重,稍作加減,可變化無(wú)窮矣[19]。凡治諸證,皆有層次。治實(shí)證,葉氏參仲景“中病即止”思維,不拘寒閉、熱郁、溫邪、濕盛,總以輕開為法,微苦微辛通調(diào)肺氣,引導(dǎo)為主,不求貪功;治虛證葉氏更加謹(jǐn)慎,或投甘寒佐甘溫制衡,或投味厚重濁配伍行氣開通,總求顧護(hù),謹(jǐn)守根本。

3.3 殊法同義,以輕為旨

葉氏治療肺病以輕為旨,不僅體現(xiàn)在劑量小、藥味少、氣味薄,在煎服方法、臨床藥囑、用藥禁忌等方面亦蘊(yùn)含輕法為善、輕清靈動(dòng)的特點(diǎn)。如石膏末臨服時(shí)放入,取清氣入上焦;熟地以砂仁拌炒,除滋膩之性;郁金、枳殼取汁,緩辛散之力;臨證時(shí)反對(duì)過(guò)投沉降、厚重之味,認(rèn)為“清寒直泄中下,清空之病仍然”[2]74“苦藥氣味重濁,直入中下,非宣肺方法”[2]220;用藥審慎,案中“慎勿過(guò)劑”[2]571“慎勿用苦燥”[2]551“輕藥暫清上焦”[2]74“高年姑以輕劑清降”[2]179“平和無(wú)奇,斷不敗事”[2]561等均體現(xiàn)葉氏治方嚴(yán)謹(jǐn),思慮周全。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)閱讀整理《臨證指南醫(yī)案》,明晰葉天士肺系疾病治則,總結(jié)葉氏運(yùn)用輕藥、輕劑、輕法的規(guī)律,統(tǒng)以虛實(shí)表里寒熱分治,舉案釋法,歸納出葉天士輕以治肺的理論:于辨病時(shí)把握病變部位、病情深淺、體質(zhì)強(qiáng)弱,以“肺臟嬌嫩、肺在上、肺主一身氣機(jī)”為要,以輕法為旨。葉氏對(duì)風(fēng)溫襲肺,氣分熱壅肺、濕熱阻肺、肺胃陰虛等不同證型處以不同處方,實(shí)證以微苦微辛為治,虛證以甘緩柔潤(rùn)為要,以先賢之方為法,或稍加調(diào)配,或變化而用,收獲“四兩撥千斤”之功,豐富和發(fā)展了輕法的運(yùn)用,對(duì)肺系疾病的認(rèn)識(shí)和治療有重要的指導(dǎo)意義。