護生倫理敏感性問卷的漢化及其在臨床實習(xí)護生中的信效度檢驗

劉娜，邊彩虹，楊晶慧，甘秀妮

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護理部，重慶 400010）

倫理敏感性是影響護理人員共情能力、 道德勇氣、道德關(guān)懷的重要因素，也是影響護士職業(yè)認同感、職業(yè)獲益感、倫理行為及臨床決策的關(guān)鍵[1]。 護生作為護理隊伍的后備力量，其倫理敏感性水平越高，醫(yī)療差錯意識和差錯報告意識越高、 倫理決策能力越強，影響護理隊伍的整體倫理素質(zhì)[2]。 因此，全面、系統(tǒng)評估護生倫理敏感性水平， 是進一步完善護理倫理教學(xué)模式、 全面提高護理團隊專業(yè)素養(yǎng)的重要基礎(chǔ)。目前國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，且尚未有針對臨床實習(xí)護生所編制的專用評估工具[3]。 Muramatsu 等[4]編制護生倫理敏感性問卷 （The Ethical Sensitivity Questionnaire for Nursing Students，ESQ-NS） 用以探究護生倫理敏感性現(xiàn)狀，問卷內(nèi)容簡短，易于完成，是測量護生倫理敏感性的有效工具。 目前該問卷尚未在我國臨床實習(xí)護生群體中進行信效度檢驗，故本研究旨在對護生倫理敏感性問卷進行漢化， 驗證其信效度，以期為相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2021 年10月—2022 年4 月重慶市某三級甲等醫(yī)院的臨床實習(xí)護生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）護理專業(yè)學(xué)生，包括全日制中專、 大專及本科學(xué)歷；（2） 臨床實習(xí)時間≥3 個月；（3）知情同意且自愿參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：中斷實習(xí)者。 根據(jù)探索性因子分析法要求，樣本量至少為問卷條目數(shù)量的5～10 倍；根據(jù)驗證性因子分析法要求，樣本量應(yīng)≥200 例，并考慮10%的失訪率[5]，最終共有效調(diào)查508 名實習(xí)護生。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制， 包括年齡、性別、 就讀學(xué)校、 是否學(xué)習(xí)過護理倫理或道德相關(guān)課程、 認為是否有必要在臨床實習(xí)階段開展護理倫理相關(guān)課程等。

1.2.2 護生倫理敏感性問卷 由Muramatsu 等[4]于2019 年編制護生倫理敏感性問卷用以評估日本護生倫理敏感性水平，包含尊重個人、公平分配和保護患者隱私3 個維度、13 項條目。 量表Cronbach α 系數(shù)為0.82。 采用Likert 4 級評分，總分為13～42 分，得分越高，代表護生倫理敏感性水平越高。

1.3 量表漢化與跨文化調(diào)試 取得原問卷作者Muramatsu 同意后， 采用Brislin 雙向翻譯法及專家咨詢法對護生倫理敏感性問卷進行漢化。 （1）翻譯：由2 名母語為漢語且精通英語的譯者（護理學(xué)博士）分別獨立將護生倫理敏感性問卷問卷翻譯成中文，并由研究小組對2 份中文翻譯版本進行比較討論，討論后整合形成翻譯初稿A。 （2）回譯：由2 名中英文較好且未見過原問卷的譯者（護理學(xué)碩士）獨立地將翻譯初稿A 回譯為英文，并經(jīng)研究小組討論后修訂形成翻譯初稿B。 研究小組共同討論對原問卷和翻譯初稿B 進行比較分析，初步形成中文版護生倫理敏感性問卷。 （3）跨文化調(diào)試：邀請5 名護理學(xué)專家（5 名副主任護師，其中2 名為碩士學(xué)歷，3 名為本科學(xué)歷，工作年限均＞15 年）組成專家小組。 研究小組對專家意見進行匯總討論，形成預(yù)調(diào)查中文版護生倫理敏感性問卷。

1.4 資料收集 本研究利用問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺編制并發(fā)布電子問卷。經(jīng)護理部批準(zhǔn)后，研究者對在院實習(xí)護生開展匿名形式調(diào)查。數(shù)據(jù)質(zhì)量控制方法如下：（1）系統(tǒng)設(shè)置每個IP 地址僅可填寫1 次，避免重復(fù)填寫；（2）將研究目的、內(nèi)容及知情同意設(shè)為必讀項，參加者閱讀并同意后方可開始填寫問卷；（3）設(shè)置問卷中所有問題均為必答項， 全部填寫完成后方可提交，避免數(shù)據(jù)缺失；（4）填寫時間≤15 min，并剔除填寫時間＜1 min 的問卷，以提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。 問卷填寫完成后，由研究員審核填寫結(jié)果，剔除有明顯選項規(guī)律的問卷。 本研究共回收問卷510 份，有效問卷508份，有效回收率為99.6%。 本研究分2 階段進行：（1）2021 年9 月在重慶市某三級甲等醫(yī)院選取樣本1（n=20）符合納排標(biāo)準(zhǔn)的臨床實習(xí)護生為對象進行預(yù)調(diào)查，請研究對象對問卷內(nèi)容的可理解性、準(zhǔn)確性、清晰性、 通俗性等提出建議；（2）2021 年10 月—2022 年4 月在重慶市某三級甲等醫(yī)院選取樣本2（n=510）參與調(diào)查研究，并進行條目分析及信效度檢驗。

1.5 量表的信效度檢驗

1.5.1 條目分析 （1）決斷值法（critical ratio, CR）：將研究對象的問卷總得分進行排序， 將前27%和后27%分成2 組，并進行兩獨立樣本t 檢驗；若條目差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）或CR＞3.00，表明其可鑒別不同受試者的反應(yīng)程度。 （2）相關(guān)系數(shù)法：計算各條目與問卷總分間的Spearman 相關(guān)系數(shù)；若相關(guān)系數(shù)≥0.40 則表明條目與量表的相關(guān)性較強， 區(qū)分度較好。

1.5.2 信度檢驗 （1）內(nèi)部一致性：常用Cronbach α系數(shù)進行評價，一般認為Cronbach α≥0.700 為可接受范圍；（2）重測信度：選取20 名實習(xí)護生在完成首次評估后2 周再次進行評估， 并計算2 次評估得分間的積差相關(guān)系數(shù)，一般認為重測信度＞0.700 為可接受范圍。

1.5.3 效度檢驗 （1）內(nèi)容效度：邀請5 名專家采用Likert 4 級評分法評價問卷條目與護生倫理敏感性間的相關(guān)性，并計算內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）， 包括條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（The item level of CVI，I-CVI） 和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù) （The scale level of CVI，S-CVI）； 一般認為ICVI≥0.780、S-CVI≥0.800 表示問卷具有良好的內(nèi)容效度。（2）結(jié)構(gòu)效度：隨機將樣本分為2 部分，采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法對208 例數(shù)據(jù)進行探索性因子分析， 采用極大似然法對300 例數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析； 一般認為條目在對應(yīng)因子上的載荷量＞0.400，且累積方差貢獻率需＞40.000%。1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 和Amos 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的計量資料則用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率描述。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.7 倫理考慮 本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核（2021-045）。 所有研究對象均知情同意并自愿參加本研究。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 508 名臨床實習(xí)護生， 年齡為18～21 歲；其中女生445 名（87.6%），男生63 名（12.4%）；就讀于本科院校72 名 （14.2%）， 大專院校231 名（45.5%），中專院校205 名（40.3%）；學(xué)習(xí)過護理倫理或道德相關(guān)課程475 名（93.5%），未學(xué)習(xí)過33 名（6.5%）；認為有必要在臨床實習(xí)階段開展護理倫理相關(guān)課程399 名（78.5%），無所謂74 名（14.6%），不需要35 名（6.9%）。

2.2 量表修訂

2.2.1 條目修訂 為保證問卷的適用性， 研究者結(jié)合5 名專家意見及預(yù)調(diào)查結(jié)果對問卷條目的表述進行修改。 具體如下：條目1“床周圍放置欄桿以防患者跌倒” 修改為“病床周圍安置護欄以防止患者墜床”。 條目5“將傳感器墊放置在曾經(jīng)在病房中跌倒的患者床旁”修改為“如果使用傳感器墊，應(yīng)該將其放置在有跌倒高風(fēng)險的患者床旁”。 條目12“向多床病房的主管護士匯報你護理的一位患者的病情”修改為“向病房的責(zé)任護士匯報護理患者的病情”。 條目13“向病區(qū)的臨床負責(zé)人匯報患者護理的詳細情況” 修改為“向病區(qū)護士長匯報護理患者的詳細情況”。經(jīng)文化調(diào)適后形成的中文版護生倫理敏感性問卷包含3 個維度、13 項條目，與原問卷一致。

2.2.2 項目分析 將高分組、 低分組的條目得分進行比較分析，13 項條目CR 值介于11.206～31.968之間，均＞3.000，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 所有條目與問卷總分的Spearman 相關(guān)系數(shù)絕對值為0.518～0.780，表明該問卷各條目均具有良好的鑒別度。 因此，經(jīng)項目分析后，13 項條目全部保留。

2.2.3 信度分析 中文版護生倫理敏感性問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.875， 各維度的Cronbach α 系數(shù)分為別0.757、0.864、0.755。 重測信度為0.865。 見表1。

表1 中文版護生倫理敏感性問卷的信度（n=508）

2.2.4 效度分析

2.2.4.1 內(nèi)容效度 中文版護生倫理敏感性問卷的I-CVI 為0.800～1.000，S-CVI 為0.938。

2.2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 （1）探索性因子分析，本研究選取208 份問卷進行探索性因子分析。 結(jié)果顯示，Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）=0.879，Bartlett 球形檢驗的近似χ2=3 037.110（P＜0.001），表示中文版護生倫理敏感性問卷的13 項條目間有共同因素存在，適合進行因素分析。 采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取3 個特征根＞1 的公因子后， 累積方差貢獻率為64.519%，13 項條目的因子載荷均＞0.400（0.445～0.818）。 見表2。

表2 中文版護生倫理敏感性問卷的因子負荷矩陣（n=508）

（2）驗證性因子分析 本研究對其余300 份問卷樣本數(shù)據(jù)進行驗證性因子分析， 初始擬合模型效果并不理想，基于理論和實踐意義對其進行修正。因部分測量誤差間、 條目間的修正指數(shù)（modification index, MI）較大，故以MI＞20 為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)MI 的大小順序依次選擇對應(yīng)路徑逐個添加至模型中，對修正模型進行重新評估[6]。 最終擬合結(jié)果顯示，各項擬合度指標(biāo)均達到理想水平， 表示中文版護生倫理敏感性問卷的三因素模型具有良好的結(jié)構(gòu)效度。 見表3。

表3 驗證性因子分析模型修正前后各擬合結(jié)果比較（n=300）

3 討論

3.1 中文版護生倫理敏感性問卷信度良好 內(nèi)部一致性及重測信度檢驗是評估問卷或量表信度的最常用方法。 總體的Cronbach α≥0.800、 各維度Cronbach α≥0.700 表示其內(nèi)部一致性良好；重測信度越高表示其穩(wěn)定性越好。本研究中，中文版護生倫理敏感性問卷的Cronbach α 系數(shù)為0.875， 各維度的Cronbach α系數(shù)介于0.793～0.878 之間，重測信度為0.865，均較原問卷高?？赡茉?，本研究的調(diào)查對象均為在醫(yī)院進行臨床實習(xí)的護理專業(yè)學(xué)生， 其在經(jīng)歷實習(xí)后具有較好的倫理認知能力[7]，且大部分護生（93.5%）已學(xué)習(xí)過護理倫理或道德相關(guān)課程， 其倫理意識和倫理知識相對較好；其次，經(jīng)跨文化調(diào)試及因子分析后，修訂后形成的中文版問卷更適合我國文化背景，問卷具有更好的穩(wěn)定性。由此可見，中文版護生倫理敏感性問卷可作為我國臨床實習(xí)護生倫理敏感性的有效評估工具， 也可作為評估臨床倫理教育效果的評價手段，為進一步完善實習(xí)護生倫理教育提供可靠途徑。

3.2 中文版護生倫理敏感性問卷效度良好 內(nèi)容效度旨在評估在特定語言及文化背景下， 量表實際測量內(nèi)容與其所要測量內(nèi)容間的相關(guān)性[8]。 本研究結(jié)果（I-CVI=0.800～1.000，S-CVI=0.938）表明中文版護生倫理敏感性問卷具有良好的內(nèi)容效度， 提示問卷內(nèi)容可體現(xiàn)護生倫理敏感性。因文化、樣本及社會因素等差異， 不同樣本人群及語言的問卷版本間存在差異，故需進行跨文化調(diào)試及因子分析[9]。 結(jié)構(gòu)效度是評估量表效度的重要方法， 其中因子分析是探究量表結(jié)構(gòu)效度的常用方法，目的在于探索量表的潛在結(jié)構(gòu)并精簡條目[10]。本研究共提取出3 個公因子，并根據(jù)歸屬于同一因子的條目的共性，將各因子分別重新命名為“維護患者安全”、“保護患者隱私”和“尊重個人”。與原問卷相比，雖具有相同的維度數(shù)及條目數(shù)，但各因子所含條目存在差異?？赡茉蛟谟谖幕尘凹把芯繉ο筇攸c存在差異。13 項條目的因子載荷為0.445～0.818，3 個公因子的累積方差貢獻率為64.519%。 在驗證性因子分析中，由于存在條目的語義相似等原因?qū)е孪嚓P(guān)誤差， 故需根據(jù)理論和實踐意義對初始擬合模型進行修正[9]。 結(jié)果顯示，修正后的三因素擬合模型的各項擬合度指標(biāo)均理想， 提示中文版護生倫理敏感性問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 中文版護生倫理敏感性問卷的可靠性及科學(xué)性 在護理實踐中，大多數(shù)護生都會遇到道德困境，且均面臨將道德知識應(yīng)用到臨床實踐環(huán)境中信心不足的挑戰(zhàn)[11]，不僅影響患者優(yōu)質(zhì)護理效果[12]，甚至影響護生職業(yè)認可度和自我認知。研究證實，倫理敏感性是護理實踐過程中極其關(guān)鍵的因素[13]，故準(zhǔn)確評估和提高護生的倫理敏感性， 尤其是在臨床實踐階段，是提高護理團隊整體專業(yè)水平的重要前提[14]。 現(xiàn)有研究均使用護士倫理敏感性的相關(guān)評估工具來調(diào)查護生群體的倫理敏感性現(xiàn)狀，但需指出的是，護士在專業(yè)自我概念、護理技能、溝通及靈活性等方面均明顯優(yōu)于護生[15]，故仍需使用針對性評估工具以更準(zhǔn)確、 科學(xué)評估不同護理角色群體的倫理敏感性現(xiàn)狀，以便探究不同角色群體的差異情況。護生倫理敏感性問卷是首個評估護生倫理敏感性的可靠工具[4]，具有易于填寫，內(nèi)部一致性較高等特點，故本研究在中國臨床實習(xí)護生群體中驗證中文版本具有良好的信效度， 構(gòu)建了適合我國文化及醫(yī)療背景的臨床實習(xí)護生倫理敏感性評估工具， 為進一步探究其相關(guān)因素以構(gòu)建系統(tǒng)性、 標(biāo)準(zhǔn)化的護生倫理敏感性的評價體系提供科學(xué)依據(jù)。

4 局限性及未來研究方向

本研究存在一定局限性。 由于本研究采用方便抽樣法，研究對象僅來源于1 所三級甲等醫(yī)院，結(jié)果代表性有限， 建議未來研究進一步增加研究樣本來源，進行多中心研究以招募更多具有代表性樣本，進一步驗證該問卷的適用性和代表性，并探究不同地區(qū)、學(xué)校、年級實習(xí)護生的倫理敏感性水平差異。 其次，本研究采用參加者自填問卷法開展調(diào)查，可能存在報告偏倚等潛在誤差，故建議未來研究可增加臨床帶教師資、護理管理者等多角色的客觀評價方法進行聯(lián)合評估。