賈文魁從腎虛血瘀角度治療糖尿病下肢血管病變經驗*

張偉勝，賈文魁，郭志芹，黃賽南

1 山西中醫(yī)藥大學 山西太原 030024

2 山西中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院 山西太原 030013

目前我國糖尿發(fā)病率不容樂觀，預計到2035年將增加至5.92 億[1]。 糖尿病下肢血管病變（Diabeticlower-extremity vascular disease，DLEVD）是糖尿病嚴重的大血管并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木，間歇性陂行，肢體減弱或消失，遇寒而疼痛加重，嚴重者缺血性壞疽甚至截肢[2]。DLEVD 發(fā)病有多種危險因素，其發(fā)病機制較復雜，基本病理變化為動脈粥樣硬化[3]，合并全身微血管病變，腎臟損傷與其密切相關[4]。在治療方面，西醫(yī)主要通過控制原發(fā)病及相關危險因素延緩疾病的發(fā)生發(fā)展，包括降糖、降壓、降脂、改善循環(huán)、抗感染等藥物治療，以及下肢動脈旁路移植、血管腔內介入技術和干細胞移植甚至截肢等干預治療[5]，療效欠佳。中醫(yī)方面歷代醫(yī)家多將其歸納為“消渴病”“脈痹”“絡痹”的范疇[6]，中醫(yī)多辨證論治，整體調節(jié)，安全性好，應用中藥湯劑、針刺、足浴、熏洗等可有效緩解臨床癥狀。

山西名老中醫(yī)賈文魁教授，作為山西省益腎通絡學術流派創(chuàng)始人，山西中醫(yī)藥大學碩士生導師有近30余年臨床經驗，將益腎通絡思想與糖尿病診療相結合，認為臨床所見本病多為消渴后期陽虛寒凝、瘀血阻絡，在治療上注重病證結合，整體治療，保護腎元，扶正通絡以祛邪。筆者有幸跟隨賈文魁教授學習，有所受益，現(xiàn)將賈文魁教授對本病的論治思路總結如下。

病因病機

1 腎陽虧虛為本，多臟腑受累

《靈樞·邪氣臟腑病形》所載：”腎脈……微小而消癉”，五臟皆柔弱也，善病消癉，腎為五臟之本[7]，腎虛則先天不足，臟腑功能低下。脾腎相互資生，相互影響，脾主四肢，脾臟受損，則氣血無法化生，四肢無法充養(yǎng)，易致氣虛血瘀，脾之受損耗損腎元，腎之元氣需要后天滋養(yǎng)。故消渴病在發(fā)展過程中都應該固護腎元。腎主二便，糟粕的排泄過程與腎臟的蒸騰氣化作用不可分，糖尿病是以代謝紊亂為特征的疾病[8]，病程日久，代謝廢物、有實之邪蓄積，與腎臟功能的失常密不可分。心主血脈，糖尿病下肢血管病變在脈，與心陽的關系密不可分[9]，心陽無力推動血液運行，水火相濟，心火無法充濟腎陽，皆導致陽氣運化推動無力，有形之邪蓄積于陰位。同時脾為中焦運化之樞紐，陰凝痰濁阻塞于中，致上下氣機不相維續(xù)，癥勢險篤[10]，心火獨亢耗傷陰血，濁瘀釀毒。用通陽之法使三焦臟腑正常運轉。故賈文魁教授在保護腎元的基礎上，注重心、脾等臟腑功能相互協(xié)調，以達人體的整體平衡。

2 血瘀為主[11]，兼寒凝痰濁氣滯

瘀血阻絡是下肢血管病變并發(fā)肢體損傷的直接原因，活血化瘀通絡是治療本病的基礎。瘀血既是病理產物，也是致病因素，血瘀不通致痛，進而致下源血虛不榮，最終導致肢體損傷。表現(xiàn)為疼痛、麻木、感覺遲鈍、膚色變暗，最后引起局部壞死甚至壞疽。

3 絡脈受損，氣血皆傷

在仝小林等所編著的《糖絡病學》中按功能分類，大血管在體內直行分布，因其具有運輸血液之功能歸屬于中醫(yī)“脈”的范疇，縱橫交錯之微血管，因其具有循環(huán)血液而進行物質交換之功能將其歸屬于絡病范疇[12]。消渴病初，飲食不節(jié)，傷及脾胃，營衛(wèi)不和，經絡失充，膏脂痰濁等乘虛而入，經絡病久，失治、誤治或纏綿不愈，經氣之傷漸入血絡[13]，經脈不利，血不利則為水，滯而為瘀，則生痰生瘀。加之后期陽氣虧損無力溫煦推動血液運行，瘀久不去[14]。

治療經驗

賈文魁教授認為，此病是在消渴后期陰損及陽的基礎上，以腎陽虧虛為本，各臟腑兼有損傷，兼夾寒凝、血瘀、痰濁之邪充于絡脈瘀阻下肢，氣血不行，足不受血引發(fā)此病。諸血者，皆屬于心。血液循環(huán)的原動力在心臟，脈為血液運行的通路。心與小腸相表里，心氣通與小腸之募穴關元，下輸以溫煦四肢。脾為中焦運輸之樞紐，中焦如漚，中焦運化失常，則中陽無法上輸心肺，心氣無法下輸腎陽。本病雖以腎陽虧虛為本，然病程日久，多臟腑受累。治療當遵循人體氣血運行之規(guī)律，在益腎通絡基礎上，多臟腑兼顧。本病為消渴久病之并發(fā)癥，雖以瘀血為主，但多種病理因素共存，陽虛無力、痰濁阻滯、感寒而血脈凝滯都進一步加重了瘀血的形成。故賈文魁教授認為，在其溫腎通陽基礎上當兼顧各種有形之邪，溫陽以散寒，通氣以散濕，活血以化瘀，散結以通絡。遂于臨床實踐中自擬二仙溫陽通脈湯以治療該病，療效明顯。

二仙溫陽通脈湯由仙茅9g，仙靈脾15，熟地15g，鹿角霜30g，炙黃芪30g，當歸30g，細辛3g，桂枝12g，木通3g，制乳香6g，制沒藥6g，土鱉蟲6g，雞血藤30g，懷牛膝15g，九香蟲9g，炙甘草15g，大棗12 等基本藥物組成，法：免煎顆粒，每次1 袋，2 次/d，水沖服，仙茅、仙靈脾。二藥為君，補益命門之火之時亦增強心力，使通陽之力彰，加以鹿角霜，血肉有情之品，以補腎中之精髓，生腎中之陽氣，尤善治腎寒羸瘦，該病陽虛而不受滋膩，故用霜也。又添以熟地，以達陰中求陽之效。四藥配伍使腎陽可化生無窮。炙黃芪對畏寒、體寒的人具有補火助陽的功效；尤其對于因寒生痛癥狀，善補中焦之氣而不壅滯，氣為血之母，且補氣生血，以新血充養(yǎng)筋肉血脈。本方加大當歸用量，發(fā)揮其活血通絡之力而不致陽氣耗散。兩藥相配共奏散寒通絡活血止痛之功效[15]。桂枝、細辛溫經散寒，溫通血脈，使陽氣通達四肢。佐以木通以加強通絡之時，且利水與通利九竅血脈關節(jié)，使心移熱于小腸，腑通則臟安[16]，輔佐君臣使其補而不膩，邪有所去。乳香沒藥并用，以通臟腑經絡之氣血而調肢體之萎廢[17]。消渴病變日久，瘀濁固結難化，加用土鱉蟲，以食血之蟲，走絡中血分，行瘀阻絡脈、消凝痰敗瘀，以發(fā)揮“無微不至，無堅不破”之功用[18]。九香蟲，性溫，歸肝腎脾經，善理隔間之氣而止痛，又溫中助陽，與大棗甘草相配，運化中焦之氣機。賈文魁教授認為絡脈損傷貫穿消渴病的始終，然病程遷延，由經入絡，由氣及血。兩蟲藥相配，氣血兼行，相得益彰。懷牛膝即可補肝腎、通筋骨、活血散瘀以除風濕之痹，又可引藥引氣血下行，使藥力直達病之所在，同時減輕消渴所致上部瘀滯之壓力，配伍雞血藤，以通為用，“追拔沉混氣血之邪”通經入絡[18]。大棗、甘草健脾益氣恢復中焦運化之機。全方以護腎元為基礎，共奏溫陽通氣、補血活血、化瘀通絡之效。

病案舉例

王某，男，59 歲，2022 年2 月1 日因“口干多飲6年，加重伴下肢麻木、發(fā)涼、間歇性陂行2 月”初診，患者6 年前因無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲癥狀，查體發(fā)現(xiàn)血糖升高，時測空腹血糖9 ～10mmol/L，餐后2 小時血糖12 ～13mmol/L，診斷為2 型糖尿病。未行降糖治療，未規(guī)律檢測血糖，近半年開始口服降糖藥物，口服二甲雙胍緩釋片（格華止）0.5g，2 次/d，因血糖控制不佳加阿卡波糖（拜糖蘋）0.1g，3次/d，未規(guī)律監(jiān)測血糖?；颊? 月前無明顯誘因出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木伴間歇性陂行，刻下癥見：口干多飲，雙下肢時有發(fā)涼，麻木，右側腰酸腿痛，出現(xiàn)間歇性陂行，觸及足背動脈搏動減弱，夜尿4～5 次，腹脹，飲食不佳，偶有心慌，下肢皮膚有輕微暗色瘀斑。舌黯，苔白微膩，唇紫，舌下脈絡青紫怒張，脈沉澀無力。既往史：否認高血壓，否認藥物過敏史。查體：血壓124/82mm H g，心率79次/min。輔助檢查：今日測空腹血糖12.2mmol/L，餐后2h 血糖13mmoI/L，患者靜息ABI 值為0.79。西醫(yī)診斷為2 型糖尿?。惶悄虿∠轮珓用}病變，中醫(yī)診斷為消渴痹證，（腎虛寒凝，脈絡瘀阻），治則：溫陽通氣，補血活血，化瘀通絡。處方：仙茅9g，仙靈脾15g，熟地15g，鹿角霜30，炙黃芪30g，當歸30g，細辛3g，桂枝12g，木通3g，制乳香6g，制沒藥6g，土鱉蟲6g，九香蟲9g，雞血藤30g，懷牛膝15g，炙甘草15g，大棗12g，蒼術10g，厚樸10g，丹參7g，共7劑，水沖服，1 劑/d，早晚分服。囑患者繼續(xù)服用二甲雙胍緩釋片（格華止）0.5g，2 次/d，阿卡波糖（拜糖蘋）0.1g，3次/d，行糖尿病運動飲食，規(guī)律檢測血糖。

2022 年2 月8 日二診。患者患者服藥后，行走時下肢酸脹不適感減輕，觸覺足背動脈搏動增強，皮膚溫度溫和，腹脹消失，夜尿1 ～2 次，大便偏干，1 次/d，舌略黯，苔薄白，脈細數(shù)，今日空腹血糖：8.6mmol/L，餐后2h 血糖：9.0mmol/L。上方去蒼術、厚樸，變熟地為生地15g，加花粉12g，麥冬12g。7 付，服法、醫(yī)囑同前。

2022 年2 月15 日三診。諸癥減輕，舌淡紅苔薄，脈沉數(shù)有力。2022 年2 月22 日電話隨訪，自訴情況良好，雙下肢癥狀不明顯，平時空腹血糖控制在7 ～8.5mmol/L，餐后2h 血糖控制在8 ～9mmol/L，囑患者繼續(xù)遵囑治療，如有不適請及時就診。

按：患者老年男性，糖尿病6 年，病程日久，陰損及陽，病及下焦，雖五臟皆受損，然以腎陽為根[20]，腎元受損，腰府酸痛，下肢冷痛，氣化失司，小便頻數(shù)。然中焦受損，表現(xiàn)腹脹、不欲飲食、苔膩等。氣血不足，心火不濟，偶有心慌，腎陽不足，又無法發(fā)揮蒸騰氣化之功效，以致氣虛血瘀，痰濁凝聚，絡脈不通，加以外感寒濕，筋脈拘攣，而出現(xiàn)發(fā)涼，麻木，下肢受累等癥狀，亦可見皮膚有暗色瘀斑，舌黯、舌下脈絡青紫等，脈為沉澀無力。賈文魁教授認為，該病屬絡，然病在腎陽同時兼加各臟腑受累，以血瘀為主同時兼夾各種有形之邪。于是擬定二仙溫陽通脈湯，以修復腎元為本，共奏溫陽通氣，補血活血，活血化瘀之功。一診患者腹脹，加蒼術厚樸以燥濕除中焦之滿熱。心慌，加丹參以活血通經，清心除煩。二診，心慌無，諸癥減輕，然大便干結，故去蒼術厚樸，變熟地為生地，加天花粉、麥冬以養(yǎng)陰生津除煩熱，同時牽制藥物燥熱之性。三診，情況良好，下肢癥狀不適感不明顯。繼續(xù)前方以鞏固療效。

結 語

賈文魁教授認為，古代醫(yī)家將消渴之核心病機解釋為中滿內熱，由脾癉發(fā)展而來，然脾胃受損是由實轉虛的關鍵，部分患者先天稟賦不足或者飲食不節(jié)制而致腸胃受傷而導致脾陽受損，進一步傷及腎陽?！皻獠蛔惚闶呛保蓺饧瓣?，由脾及腎，造成腎陽虛損。在這由實轉虛的過程中，腎臟病變?yōu)楸荆⑽钢薪篂殛P鍵。病程日久，由氣及血，加之有形之邪產生，絡脈瘀阻等，遂以益腎通絡為主，輔以溫陽通氣，活血化瘀。自擬二仙溫陽通脈湯加減治療本病，對下肢血管病變癥狀的緩解和血糖控制取得了較明顯的療效。