1例骶前成熟囊性畸胎瘤病理成分見(jiàn)胰腺組織的病例報(bào)告

魏建燦，蘇丹，任東林，張恒，張迪

1 汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院肛腸外科 廣東汕頭 515154

2 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

3 廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東廣州 510655

畸胎瘤是來(lái)源于生殖細(xì)胞的腫瘤，好發(fā)于青年女性[1]，可分為成熟畸胎瘤與未成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤又稱為成熟囊性畸胎瘤，鏡下可見(jiàn)腫瘤由三個(gè)胚層的各種成熟組織構(gòu)成，比如皮膚、毛囊、汗腺等，而未成熟畸胎瘤鏡下可見(jiàn)未成熟神經(jīng)組織。臨床中關(guān)于骶前囊腫的劃分，也將畸胎瘤（部分可以惡變）歸為其中的一種[2]，然而骶尾部畸胎瘤在成人中少見(jiàn)，而且成人的畸胎瘤多為骶前型且生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，這與小兒骶尾部畸胎瘤的表現(xiàn)（骶尾部外生性生長(zhǎng)）不同[3]。本文就筆者團(tuán)隊(duì)收治的1 例成年男性骶前成熟囊性畸胎瘤病理成分見(jiàn)胰腺組織的病例進(jìn)行報(bào)道，與同道交流。

1 臨床資料

1.1 病史介紹

患者男性，47 歲，因“骶尾部反復(fù)脹痛2 周”入院。患者于2周前因骶尾部脹痛伴肛門墜脹不適就診，進(jìn)行骶尾部MRI檢查提示“骶前囊腫病變”，予“抗炎”治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，其后骶尾部墜脹逐漸加重伴排糞困難、排糞不盡感，予收住院系統(tǒng)診治。患者否認(rèn)家族腫瘤史。

1.2 ?？茩z查

骶尾部及肛門外觀未見(jiàn)異常，無(wú)瘺口、腫脹及皮膚改變，直腸指診見(jiàn)肛門括約肌張力可，直腸后方可觸及飽滿隆起，質(zhì)軟、呈囊性，指尖無(wú)法觸及上緣，腫物位置固定，輕壓痛，直腸黏膜光滑，指套無(wú)血染。

1.3 輔助檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見(jiàn)明顯異常；腫瘤標(biāo)志物示甲胎蛋白、癌胚抗原、CA153 檢測(cè)值均在正常范圍內(nèi)，CA199 水平升高（180.330 U/mL），CA125水平升高（81.800 U/mL）。

圖1 術(shù)前MRI檢查見(jiàn)骶前囊實(shí)性腫物

（2）器械檢查：

①心電圖及胸片未見(jiàn)異常。

②結(jié)腸鏡：結(jié)直腸多發(fā)小息肉；病理提示為炎性息肉，無(wú)惡性成分。

③直腸彩超：肛周截石位3點(diǎn)位至8點(diǎn)位可見(jiàn)囊性灶，大?。?1 mm×50 mm，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清，內(nèi)見(jiàn)絮狀低回聲及大彗星尾征；診斷意見(jiàn)提示病灶位于肛周軟組織內(nèi)，肛管及直腸未見(jiàn)異常聲像。

④肛門直腸測(cè)壓：肛門外括約肌張力增加，收縮力正常，直腸肛門排糞協(xié)調(diào)障礙，直腸敏感性正常。

⑤盆腔+直腸MRI（圖1）：骶前多房囊性占位，大小約90 mm×47 mm×64 mm，推壓直腸向前移位，考慮良性病變，發(fā)育性囊腫合并出血可能性大。

⑥盆腔CT：骶前多房囊性占位，內(nèi)含部分絮狀實(shí)性成分，向前推壓直腸，考慮良性病變，畸胎瘤可能。

2 治療相關(guān)情況

2.1 術(shù)前分析

綜合患者臨床資料，考慮患者主要診斷為骶前畸胎瘤，并且考慮為良性腫瘤可能性大，依據(jù)如下：腫物以囊性為主、伴少許絮狀實(shí)性成分，考慮為囊內(nèi)出血可能性大；腫物邊界大部較為清晰，MRI、CT 增強(qiáng)影像未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。但是，患者CA199 和CA125 水平均明顯升高，并且有向周圍組織器官壓迫（非侵襲）的傾向，自覺(jué)癥狀明顯變化的時(shí)間短（僅2 周）。因此，手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)必須警惕畸胎瘤惡變的可能。無(wú)論是出于治療需求還是診斷需求，完整切除腫物均是可能治愈的唯一方案，但是術(shù)中可能會(huì)面臨諸多問(wèn)題，比如：手術(shù)入路如何決定并且能否順利實(shí)現(xiàn)？能否良好顯露腫物？能否完整切除腫物？直腸、肛門括約肌、骶前血管、神經(jīng)等周圍組織器官能否盡可能得以保護(hù)？是否需要造口以預(yù)防直腸損傷引起的系列并發(fā)癥？總的來(lái)說(shuō)，關(guān)于該患者的手術(shù)治療難度大，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的診療團(tuán)隊(duì)慎重制定治療決策并加以精細(xì)手術(shù)操作，才能良好達(dá)到治療目的。

2.2 手術(shù)過(guò)程

麻醉滿意后，患者取俯臥折刀位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，依據(jù)MRI 檢查結(jié)果，使用標(biāo)記筆作切口標(biāo)記（長(zhǎng)約8 cm）（圖2）。使用電刀切開皮膚、皮下組織、肌肉，于肛門外括約肌外側(cè)進(jìn)入坐骨肛管間隙，使用超聲刀游離周圍組織，暴露骶前腫物。探查發(fā)現(xiàn)腫物后側(cè)與尾骨，前方與直腸，頂端與肛提肌粘連緊密，并且穿過(guò)肛提肌（圖3）。使用超聲刀仔細(xì)游離腫物與周圍組織，并切斷第1、第2、第3節(jié)尾骨，繼續(xù)往深部剝離，完整切除腫物（圖4）。術(shù)中反復(fù)在直腸指診引導(dǎo)下操作，預(yù)防直腸損傷，使用雙氧水、碘伏稀釋液、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血后于直腸側(cè)壁薄弱處使用3-0可吸收線間斷縫合漿肌層、間斷縫合肛周皮下組織，予以縫線褥式縫合皮膚，放置引流管2根（圖5）。

圖2 術(shù)前作切口標(biāo)記

圖3 術(shù)中操作所見(jiàn)

圖4 切除腫物后創(chuàng)面

圖5 術(shù)畢骶尾部切口外觀

2.3 術(shù)后管理

術(shù)后禁食7 d，經(jīng)中心靜脈給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；因病灶范圍較大，切除后存在空腔出血可能，囑患者臥床7 d。常規(guī)床旁換藥，待引流量少于10 mL 后拔除切口引流管。術(shù)后第10天出院，術(shù)后第15天拆除切口縫合線。

2.4 病理結(jié)果

纖維組織構(gòu)成囊壁樣組織，囊壁內(nèi)見(jiàn)鈣化，被覆纖毛柱狀上皮及鱗狀上皮，另見(jiàn)少許胰腺組織，考慮為成熟囊性畸胎瘤。多份取材未見(jiàn)惡性成分。病理學(xué)檢查鏡下所見(jiàn)如圖6。

圖6 病理學(xué)檢查鏡下所見(jiàn)

2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者整體恢復(fù)情況良好，骶尾部切口Ⅰ期愈合（圖7）?；颊咴V排糞功能、控便功能良好，復(fù)查MRI 示骶前腫物已消失，未見(jiàn)局部感染、液化、腫物殘留等（圖8）。

圖7 術(shù)后3個(gè)月原術(shù)區(qū)所見(jiàn)

圖8 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI所見(jiàn)

3 討論

畸胎瘤屬于先天性病變，骶尾部是畸胎瘤的好發(fā)部位[4]，查閱文獻(xiàn)也見(jiàn)直腸原發(fā)性畸胎瘤[5]、腎上腺畸胎瘤[6]、睪丸畸胎瘤[7]的相關(guān)報(bào)道。骶前畸胎瘤在臨床中少見(jiàn)，占骶前腫瘤的9%～12%[8-9]，而且多在兒童時(shí)期診斷[10]，女性患者多于男性患者。由于腫瘤生長(zhǎng)部位的特殊性，病灶多呈隱匿性生長(zhǎng)，而且通常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)肛門墜脹、排糞困難等癥狀，也有部分患者在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)病灶[11]，這增加了早期診斷的難度，導(dǎo)致漏診、誤診[12-13]。研究指出，卵巢成熟囊性畸胎瘤的發(fā)病率為（1.2～14.2）/10 萬(wàn)[14]、惡變率為0.17%～2%[15]，相比之下，骶前成熟囊性畸胎瘤病例較少、尚未查見(jiàn)較為系統(tǒng)的數(shù)據(jù)報(bào)道?；チ龇只瘽撃艽?，但是骶前畸胎瘤病理成分見(jiàn)胰腺組織的報(bào)道罕見(jiàn)，這是分享本病例的重要原因。

關(guān)于骶前腫瘤的術(shù)前診斷，除對(duì)腫瘤所在部位、大小、組成成分進(jìn)行綜合分析外，需要注意考量惡變可能性。從現(xiàn)有臨床診療經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，成熟囊性畸胎瘤是骶尾部畸胎瘤最常見(jiàn)的一種病理分型，也是分化較好的一種良性腫瘤，而腫瘤標(biāo)志物水平、患者年齡、腫瘤最大徑是畸胎瘤惡變的預(yù)測(cè)指標(biāo)，鱗狀細(xì)胞癌是惡變后常見(jiàn)的病理組織學(xué)類型[16]。本病例存在矛盾的地方，綜合總體的檢查結(jié)果考慮為良性腫瘤可能性大，但是檢查結(jié)果提示兩項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平升高，腫瘤有向周圍組織器官形成壓迫的傾向且患者出現(xiàn)明顯癥狀的時(shí)間短。?？茩z查對(duì)于骶前腫瘤的診斷來(lái)說(shuō)具有重要的價(jià)值，直腸指診可以幫助了解腫瘤的質(zhì)地及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[11]，本病例的直腸指診結(jié)果提示直腸后方可觸及飽滿隆起，質(zhì)軟，腫物位置固定，輕壓痛，直腸黏膜光滑、指套無(wú)血染，這為臨床診療提供了初步的參考依據(jù)。出于對(duì)骶前腫瘤潛在惡變傾向及感染傾向的顧慮，術(shù)前活檢存在爭(zhēng)議[11,17]，而影像學(xué)檢查可以提供更多的輔助診斷信息，MRI 檢查是對(duì)骶前區(qū)域軟組織進(jìn)行評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，本病例的術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果也為臨床治療決策的制定提供了參考價(jià)值較高的依據(jù)。

在骶前畸胎瘤的臨床診療報(bào)道中，姜輝等[18]報(bào)道1例成人（女性）骶前囊性畸胎瘤病例，該病例系偶然查體發(fā)現(xiàn)腫物，但是根據(jù)典型的CT表現(xiàn)容易作出正確診斷；查廣盛[19]報(bào)道1例小兒（女性）骶前囊性畸胎瘤病例，該病例的CT檢查缺乏鈣化及脂肪密度的特征性表現(xiàn)，文獻(xiàn)作者認(rèn)為需要重視鑒別診斷（與腸源性囊腫作鑒別）。此外，還有骶前多發(fā)性囊性畸胎瘤的報(bào)道[20]，文獻(xiàn)作者指出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，接觸到類似患者時(shí)往往局限于常見(jiàn)病的考慮而忽略鑒別診斷。高峰等[21]的報(bào)道中分析了16 例成年女性骶尾前囊性畸胎瘤的診療資料，其中有3例患者為術(shù)后復(fù)發(fā)患者，文獻(xiàn)作者認(rèn)為手術(shù)是治療成人骶尾部囊性畸胎瘤的唯一方法，正確選擇手術(shù)入路與完整切除腫物是實(shí)施手術(shù)的要點(diǎn)，而且術(shù)前需要進(jìn)行全面評(píng)估。梅世文等[22]利用單孔腹腔鏡切除骶前囊性畸胎瘤，在骶尾部建立通道，發(fā)揮了腔鏡在狹小空間內(nèi)進(jìn)行操作的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于骶前腫瘤切除過(guò)程中并發(fā)骶前大出血的情況，沈春燕等[23]認(rèn)為其系由骶前靜脈叢或骶椎椎體靜脈損傷所致，紗布?jí)|填塞壓迫效果好，而熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)是預(yù)防骶前大出血的關(guān)鍵。本病例為男性患者，雖然疾病診斷年齡近50 歲、臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但是術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果已提示發(fā)育性囊腫、畸胎瘤可能，術(shù)程順利，最終經(jīng)病理明確成熟囊性畸胎瘤診斷，而且多份取材均未檢出惡性成分?？偟膩?lái)說(shuō)，關(guān)于骶前畸胎瘤的診斷并未存在較大難度，本文圍繞患者手術(shù)病理檢出胰腺組織及術(shù)前腫瘤標(biāo)志物水平升高這兩個(gè)方面進(jìn)行文獻(xiàn)回顧與討論。

李寧等[24]查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)已報(bào)道的異位胰腺多位于上消化道（約90%），主要是位于胃，也有關(guān)于腹膜后、盆腔、精索（男性）、子宮及附件（女性）檢出異位胰腺組織的病例。邱立等[25]、鐘宇新等[26]通過(guò)分析總結(jié)臨床病例資料，發(fā)現(xiàn)異位胰腺好發(fā)于胃竇，并且認(rèn)為異位胰腺容易漏診、誤診（如，胃腸間質(zhì)瘤），病理分型以Ⅱ型異位胰腺多見(jiàn)。異位胰腺的臨床表現(xiàn)與病灶固有特點(diǎn)及病情發(fā)展情況相關(guān)，而且其本身可以發(fā)生正常胰腺的相關(guān)病變，比如炎癥、壞死，甚至癌變[24]。余清華等[27]報(bào)道了1 例經(jīng)病理證實(shí)肛門部異位胰腺、尾骨下腸源性囊腫及高位復(fù)雜性肛瘺同時(shí)存在的病例，然而該病例術(shù)前進(jìn)行的盆腔CT檢查結(jié)果僅提示高位肛瘺。曹務(wù)騰等[28]報(bào)道了1例因結(jié)腸鏡體檢發(fā)現(xiàn)直腸腫物并經(jīng)病理明確直腸異位胰腺高分化腺癌的病例，文獻(xiàn)作者認(rèn)為因腺泡及胰管構(gòu)成比不同，異位胰腺的影像學(xué)表現(xiàn)不一（該病例表現(xiàn)為黏膜下及固有肌層內(nèi)多發(fā)囊性病灶）。本病例的胰腺組織雖然是在骶前畸胎瘤手術(shù)病理檢出，但是筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)罕有報(bào)道在骶前區(qū)域檢出異位胰腺組織的案例。筆者團(tuán)隊(duì)于2015 年發(fā)表關(guān)于骶前間隙胰腺并胃幽門腺異位繼發(fā)感染的病例報(bào)道[29]，該病例術(shù)前MRI檢查結(jié)果提示存在骶前多發(fā)性囊性病灶并感染，病理結(jié)果提示骶前間隙囊壁胰腺及胃幽門腺異位，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為異位胰腺及胃幽門腺的發(fā)生機(jī)制可能與骶前內(nèi)胚層在胚胎發(fā)育階段異常分化及骶前發(fā)育性囊腫繼發(fā)感染后反復(fù)發(fā)生炎癥導(dǎo)致腺上皮化生有關(guān)，但是受限于手術(shù)標(biāo)本取材，該病例未能證實(shí)發(fā)育性囊腫的存在。此外，關(guān)于異位胰腺的發(fā)生機(jī)制，文獻(xiàn)報(bào)道存在多種學(xué)說(shuō)，包括原基迷路學(xué)說(shuō)、胚層轉(zhuǎn)化學(xué)說(shuō)、細(xì)胞種植學(xué)說(shuō)、萎縮不全學(xué)說(shuō)及胚胎返祖學(xué)說(shuō)，其中胚胎返祖學(xué)說(shuō)基于異位胰腺出現(xiàn)在肺、縱隔及其他少見(jiàn)的遠(yuǎn)離部位而有重演種系發(fā)生史的推論[24,30]。

目前已有關(guān)于畸胎瘤患者的腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平的研究報(bào)道。陳晨等[31]分析腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)于卵巢成熟與未成熟畸胎瘤的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)未成熟畸胎瘤患者血清CA125、CA153、甲胎蛋白的平均表達(dá)水平及表達(dá)陽(yáng)性率均高于成熟畸胎瘤患者，并且將這三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)用可以提高診斷效能。董紅霞等[32]基于已有文獻(xiàn)報(bào)道資料分析后認(rèn)為血清CA199 是卵巢成熟畸胎瘤陽(yáng)性檢出率很高的腫瘤標(biāo)志物、CA199 的表達(dá)水平有隨著腫瘤直徑增大而升高的趨勢(shì)，文獻(xiàn)作者對(duì)207例卵巢成熟畸胎瘤患者的病例資料分析后認(rèn)為CA199 對(duì)該病具有重要的診治意義。本病例患者術(shù)前CA199、CA125的表達(dá)水平均明顯升高，病理結(jié)果支持成熟畸胎瘤。如前所述，骶前畸胎瘤病例少有報(bào)道，尚難以得出這兩項(xiàng)指標(biāo)的表達(dá)水平對(duì)于判斷此類患者病理分型的參考價(jià)值。此外，關(guān)于甲胎蛋白表達(dá)水平對(duì)畸胎瘤的診斷價(jià)值，不同的研究者均認(rèn)為甲胎蛋白表達(dá)水平升高可能與畸胎瘤惡變相關(guān)[33-34]，而且癌胚抗原表達(dá)水平升高也被認(rèn)為是腫瘤惡變信號(hào)[33]。本病例術(shù)前甲胎蛋白、癌胚抗原及CA153 的表達(dá)水平均在正常范圍內(nèi)，從其畸胎瘤病理診斷結(jié)果角度分析認(rèn)為這幾項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)水平特點(diǎn)與已有文獻(xiàn)報(bào)道的描述總體相符。需要指出的是，CA199 是胰腺癌的優(yōu)選腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)項(xiàng)目，CA125 對(duì)胰腺癌也有一定的陽(yáng)性檢測(cè)反應(yīng)，而曹務(wù)騰等[28]報(bào)道直腸異位胰腺高分化腺癌病例時(shí)未提供相關(guān)腫瘤標(biāo)志物水平的檢查結(jié)果故而缺乏相應(yīng)的文獻(xiàn)參考價(jià)值。本病例在畸胎瘤的手術(shù)標(biāo)本中檢出了胰腺組織但是未見(jiàn)其惡變證據(jù)，結(jié)合已有文獻(xiàn)資料及本病例的病理結(jié)果推測(cè)本病例CA199、CA125表達(dá)水平的升高與畸胎瘤的形成的關(guān)系更為密切，這也可能是囊壁含有少許胰腺組織的特殊的血清學(xué)表現(xiàn)，而不作為罹患惡性腫瘤的提示。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。