胃癌NOSES的現(xiàn)狀與展望

譚嘉男，韓方海

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院胃腸外科 廣東廣州 510120

我國仍是胃癌大國，據(jù)統(tǒng)計我國胃癌發(fā)病率、死亡率在惡性腫瘤中均排第3 位[1]。外科手術(shù)仍是治愈胃癌的主要手段，傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)，需通過腹壁輔助切口將標本取出并完成消化道重建，而腹壁切口的美觀效果及相關(guān)并發(fā)癥未能將微創(chuàng)理念發(fā)揮到極致。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）最早在結(jié)直腸外科領(lǐng)域中興起并迅速在國內(nèi)外推廣，其技術(shù)可行性和腫瘤安全性已經(jīng)得到有效論證[2]。現(xiàn)今微創(chuàng)手術(shù)操作日益成熟，微創(chuàng)器械逐漸完善，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可以在腹腔鏡/達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)下完成胃癌根治性手術(shù)及消化道重建，這使得NOSES 技術(shù)在胃癌根治性手術(shù)中應用成為可能。隨著我國全民健康、早診早治理念的鋪開，早期胃癌病例數(shù)不斷增加，胃癌NOSES也將成為未來的趨勢。但目前胃癌NOSES在我國正處于起步階段，部分問題尚有爭議，本文就胃癌NOSES現(xiàn)狀進行回顧性闡述和展望未來。

1 胃癌NOSES概述

NOSES 的概念早在數(shù)十年前已被提出。1991年，Stewart 等[3]首先報道了1 例腹腔鏡切除結(jié)腸平滑肌肉瘤后經(jīng)陰道取出標本的病例，該病例采用的術(shù)式成為NOSES 的雛形。2008 年，Palanivelu 等[4]報道了經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)（7 例患者），并將該手術(shù)方式命名為NOSES。NOSES是指使用腹腔鏡、達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、經(jīng)肛內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設備平臺完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建）和經(jīng)人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術(shù)[5]。NOSES術(shù)后患者腹壁沒有取標本切口，僅存留幾處微小戳卡瘢痕，表現(xiàn)出較佳的微創(chuàng)效果。國內(nèi)NOSES 起步較晚，王錫山教授首次系統(tǒng)性歸納提出NOSES 概念和規(guī)范，并在2017 年發(fā)布《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識（2017）》[5]，至此國內(nèi)結(jié)直腸腫瘤NOSES技術(shù)得以大力推廣，并在2019年進行修訂并發(fā)布了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識（2019 版）》[6]，對結(jié)直腸腫瘤NOSES 體系進行了更新和完善，促成國內(nèi)百家中心開展NOSES 技術(shù)，使該項技術(shù)更為成熟并推向頂峰。目前，NOSES 已廣泛應用于結(jié)直腸外科、普通外科、泌尿外科及婦科等多個領(lǐng)域[7-9]。

近年來腹腔鏡手術(shù)在胃癌治療中被普及，多項大樣本隨機臨床試驗結(jié)果證明其在胃癌手術(shù)治療中的可行性和腫瘤學安全性[10-14]。胃癌根治術(shù)后全腹腔鏡下消化道重建技術(shù)也逐漸成熟，如Overlap 法[15]、π 型吻合法[16]、功能性端端吻合（functional end-toend anastomosis，F(xiàn)EEA）法[17]，學者們并就這些技術(shù)制定了相應的專家共識和操作指南[18]，這些技術(shù)也在各中心單位實踐與革新。研究表明，全腹腔鏡下消化道重建是安全、可行的[19-20]。因此，胃癌NOSES應運而生，成為NOSES 理論體系的重要延伸。2019年，中國經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)聯(lián)盟發(fā)布了《胃癌經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識（2019 版）》[21]；隨后，《胃癌經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（NOSES）國際共識》發(fā)布[22]，這些共識對胃癌NOSES 的適應證選擇、操作規(guī)范、并發(fā)癥處理均進行了詳盡的闡述，旨在為該技術(shù)在臨床實踐中的應用提供參考依據(jù)和行業(yè)準則，也為胃癌NOSES 在國內(nèi)的推廣奠定了良好的基礎。

2 胃癌NOSES國內(nèi)外現(xiàn)狀

胃癌NOSES 的起步較結(jié)直腸癌晚。2011 年，Jeong 等[23]對4 例早期胃癌患者進行經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，證明了該技術(shù)的可行性。2015年，Sumer等[24]針對進展期胃癌患者開展了經(jīng)陰道取出標本的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，證實了腹腔鏡下胃癌NOSES 手術(shù)可用于進展期胃癌的治療。同年，黎介壽團隊首次報道了使用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)對8例胃癌患者進行根治性切除和經(jīng)陰道取標本的應用，術(shù)后未見吻合口狹窄和吻合口漏發(fā)生，6個月內(nèi)未報告腫瘤復發(fā)征象，他們的研究證實了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)胃癌NOSES 的可行性和安全性[25]。2017 年，Hüscher 等[26]開展了一項前瞻性非隨機對照研究，評估了已開展的14例經(jīng)口取標本的胃癌NOSES 圍術(shù)期結(jié)果和腫瘤學結(jié)局，其結(jié)果提示經(jīng)口取標本的早期胃癌NOSES 可縮短術(shù)后住院時間，且腫瘤安全性與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)無明顯差異。國內(nèi)對胃癌NOSES 的報道主要集中在《胃癌經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識（2019 版）》發(fā)布后，雖然報道時間較晚，但更為成熟。劉金超等[27]分析38 例經(jīng)自然腔道取標本的完全腹腔鏡下胃腫瘤切除術(shù)的臨床效果，術(shù)后未觀察到直腸、陰道切口等相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)過19 個月的隨訪，未見腫瘤復發(fā)征象。田艷濤團隊報道了1 例經(jīng)肛門拖出標本的遠端胃癌NOSES 病例，包括手術(shù)操作與術(shù)后隨訪情況，NOSES 術(shù)后住院時間明顯縮短，術(shù)后復查未見直腸狹窄、直腸漏及復發(fā)征象[28]。張濤團隊對比分析行經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡胃癌NOSES（12 例）和傳統(tǒng)經(jīng)腹取標本的腹腔鏡胃癌根治術(shù)（25 例）患者的近期療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道取標本的腹腔鏡胃癌NOSES 組術(shù)后康復更快，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[29]。此外，該研究納入的病例還覆蓋了進展期胃癌，支持經(jīng)陰道取標本的胃癌NOSES 的可行性[29]。與結(jié)直腸癌NOSES 不同，國內(nèi)尚無大樣本胃癌NOSES 的研究成果，大樣本研究在多個中心單位正處于臨床試驗階段。

3 胃癌NOSES術(shù)式與命名、適應證與禁忌證

3.1 胃癌NOSES術(shù)式與命名

根據(jù)消化道重建方式及標本取出途徑的不同，《胃癌經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)專家共識（2019版）》[21]將胃癌NOSES 命名為三大類九種術(shù)式，即經(jīng)口NOSES（transoral-NOSES，To-NOSES）、經(jīng)直腸NOSES（transanal-NOSES，Ta-NOSES）與經(jīng)陰道NOSES（transvaginal-NOSES，Tv-NOSES）三大類，根據(jù)胃切除范圍的不同，如遠端胃癌根治術(shù)、近端胃癌根治術(shù)、全胃切除術(shù)及胃局部切除術(shù)，將胃癌NOSES細分為九種術(shù)式（如表1）。

表1 胃癌經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（GC-NOSES）命名[21]

3.2 胃癌NOSES適應證與禁忌證

與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較，胃癌NOSES的要求更為嚴格，術(shù)者需要嚴格遵循“無菌無瘤”原則，掌握NOSES操作規(guī)范。在適應證與禁忌證方面，首先要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)適應證與禁忌證的基本要求。此外，胃癌NOSES也有其特有適應證與禁忌證，根據(jù)不同的取標本途徑，其適應證與禁忌證也有所區(qū)別[21]。具體為（1）胃癌經(jīng)口NOSES的適應證包括：①胃壁良、惡性腫瘤，內(nèi)鏡下無法完整切除者；②病灶最大直徑＜2 cm為宜；③T2期或T3期為宜。（2）胃癌經(jīng)直腸NOSES的適應證包括：①胃良、惡性腫瘤，經(jīng)口無法取標本者；②T2期或T3期為宜；③標本最大徑≤3 cm為宜；④體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2。（3）胃癌經(jīng)陰道NOSES的適應證包括：①胃良、惡性腫瘤，經(jīng)口無法取標本的女性患者；②T2期或T3期為宜；③標本最大徑3～5 cm為宜；④體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2。（4）胃癌NOSES相對禁忌證：①腫瘤局部病期較晚、病灶較大；②肥胖患者（體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2）；③合并急性胃腸道梗阻、腫瘤穿孔、出血等需要急診手術(shù)者；④盆腔手術(shù)史者；⑤直腸肛門或陰道畸形等。此外，對于未婚女性、有生育要求或有婦科疾病的患者，則不宜選用經(jīng)陰道取標本手術(shù)。

4 胃癌NOSES目前存在的爭議

NOSES 術(shù)后患者疼痛感受輕、住院時間縮短的微創(chuàng)優(yōu)勢得到了廣泛認可，在結(jié)直腸癌手術(shù)中已應用廣泛，但胃癌NOSES 尚處于起步階段，其不可避免地面臨以下兩個問題帶來的爭議，一是經(jīng)自然通道取出標本所導致的路徑損傷；二是腫瘤播散的風險。在此，筆者根據(jù)已有的報道進行討論。

4.1 經(jīng)自然通道取出標本所導致的路徑損傷

胃癌手術(shù)后標本體積較大，因此在經(jīng)自然通道取出時易損傷取出路徑，尤其是經(jīng)口胃癌NOSES，因食管有三個生理性的狹窄部位，拖出時易造成食道黏膜損傷、撕裂出血，有食管靜脈曲張或小的動脈瘤更易出現(xiàn)術(shù)中食管出血。在Hüscher 等[26]經(jīng)口胃癌NOSES 的研究中，需將切除標本在腹腔內(nèi)分段切割成后才取出。因此，經(jīng)口胃癌NOSES 對標本取出的技術(shù)要求更高，對適應證的篩選更為嚴格。陰道因柔韌性與延展性好，肌肉與血流豐富，在NOSES自然通道選擇中具有先天優(yōu)勢，據(jù)已有的報道經(jīng)陰道途徑取標本引起的主要并發(fā)癥包括骨盆疼痛、膀胱功能障礙、直腸陰道瘺等，但多與操作損傷相關(guān)[30]。經(jīng)直腸取標本是男性患者NOSES 的首選方式，但同樣存在類似的問題。于剛等[31]報道了1例胃癌NOSES 經(jīng)直腸取標本后出現(xiàn)直腸漏的病例，考慮因直腸切口小導致的直腸損傷及縫合不確切所致，經(jīng)改良操作后連續(xù)20 例患者未再出現(xiàn)該并發(fā)癥，說明規(guī)范操作能有效減少直腸漏的發(fā)生，支持胃癌NOSES 的技術(shù)可行性與安全性。這也體現(xiàn)了制定指南，統(tǒng)一規(guī)范的重要性。

4.2 經(jīng)自然通道取出標本導致的腫瘤種植

NOSES 是否會導致腫瘤種植是研究者更為關(guān)心的問題，針對胃癌NOSES 的腫瘤學預后，尚無中長期隨訪結(jié)果報道，但是在短期療效中支持其腫瘤學安全性[26-28]，這一點我們從結(jié)直腸癌NOSES隨訪數(shù)據(jù)中也可以得到部分啟示：據(jù)報道，結(jié)腸癌開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的切口復發(fā)率分別約為1%和1.3%[32]。根據(jù)Gündo?an等[33]報道23 例結(jié)腸切除經(jīng)陰道取標本的患者中出現(xiàn)1 例陰道口復發(fā)，雖達到4.3%，但其研究樣本量較少。而中國NOSES 聯(lián)盟大樣本數(shù)據(jù)顯示，701 例結(jié)直腸癌NOSES 隨訪患者中，3 年總體生存率與無疾病生存率分別為93.2%和82.2%，達到與腹腔鏡根治性手術(shù)相當?shù)哪[瘤學預后水平，支持結(jié)直腸癌NOSES 技術(shù)的可行性[2]；其中492 例結(jié)直腸癌經(jīng)陰道NOSES 患者隨訪中，未見陰道切口種植的發(fā)生，而這一結(jié)果可能依賴于嚴格且規(guī)范的自然通道保護措施。近期還有研究對比了腹腔鏡無切口與小切口直腸前切除術(shù)腹腔沖洗液培養(yǎng)情況，腹腔沖洗液細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果為NOSES 組2/26，小切口組1/34，提示NOSES 不增加術(shù)后盆腹腔感染風險，符合無菌原則[34]。另一研究報道30 例結(jié)直腸癌NOSES 腹腔沖洗液腫瘤細胞的檢測，未發(fā)現(xiàn)沖洗液腫瘤細胞陽性病例[35]，綜上認為NOSES 技術(shù)可以達到根治性手術(shù)的“無菌無瘤”要求，但是嚴格掌握適應證，“無菌無瘤”原則的操作規(guī)范應被強調(diào)。

5 小結(jié)與展望

嚴格掌握操作規(guī)范的胃癌NOSES能最大程度上減少患者術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科的進步。目前針對胃癌NOSES的中長期腫瘤學研究尚無報道，但根據(jù)結(jié)直腸癌NOSES的理論延續(xù)，在嚴格的適應證選擇下，胃癌NOSES也在國內(nèi)多中心逐步開展。未來更多的循證醫(yī)學證據(jù)將在多中心、大樣本的臨床試驗中產(chǎn)生，相信胃癌NOSES會成為下一個外科領(lǐng)域術(shù)式創(chuàng)新的熱點，造福更多的胃癌患者。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。