醫(yī)護一體化模式下1例心衰病患者的中西醫(yī)結合護理查房體會

丁利禎， 王兆嘉

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 心血管科CCU， 北京， 100078）

心力衰竭是一種由多種原因引發(fā)的心臟疾病，歸屬中醫(yī)學"心衰病"范疇，其特征是心臟結構和功能的異常，表現(xiàn)為心動無力、血液循環(huán)不暢，心室充盈或射血功能受損，心肺功能減弱，從而導致運動耐力下降、肢體腫脹、呼吸困難等多種癥狀，嚴重影響患者的日常生活，甚至可能危及生命［1］。心力衰竭常反復發(fā)作，呈慢性遷延特征，臨床治愈困難，其發(fā)生與進展同日常生活密切相關，因此患者在堅持長期用藥的同時，還應須加強自我保健，養(yǎng)成健康行為，是心力衰竭疾病防治的一項重點［2］。所有心臟病發(fā)生的終末期均可能導致各種嚴重心力衰竭疾病的出現(xiàn)，包括高血壓、冠心病、心律失常、心臟瓣膜病、心肌病等。其中又以高血壓、冠心病所占比例最高。

醫(yī)護一體化護理模式是指將醫(yī)生與護士共同管理患者并制定具體最佳的護理方案的一種護理模式［3］。研究［4］顯示，實行基于醫(yī)護一體化模式的查房可以提高醫(yī)、護、患溝通效率，使雙方能夠更加全面地了解病情變化，并有利于基于中醫(yī)辨證制定更加科學合理的護理干預措施，更好地評估治療和護理的效果。本文回顧1 例心衰病患者的中西醫(yī)結合護理查房體會，總結醫(yī)護一體化模式下中西醫(yī)治療及護理實踐，分享科室特色中醫(yī)護理技術，為臨床相關疾病的護理提供參考，體現(xiàn)醫(yī)護合作在臨床中的應用價值。

1 臨床資料

患者女性，79 歲，以“中醫(yī)診斷：心衰病（氣虛血瘀、水飲內停證）；西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并慢性心力衰竭急性加重”收治入院?；颊呷朐褐髟V半年前因持續(xù)胸悶至外院就診，診斷為急性心肌梗死。2 周前患者胸悶憋氣再次發(fā)作，活動耐量下降，未予重視。近2 周癥狀逐漸加重，不能平臥，雙下肢水腫，乏力明顯。昨日喘憋加重，至醫(yī)院急診就診，診斷為慢性心力衰竭急性加重，為進一步治療收入科室。患者偶有胸悶憋氣，端坐呼吸，咳嗽咯痰，咯痰色白，納呆，夜寐不安。舌紫暗，苔白膩，脈弦滑?；灆z查顯示中性粒細胞80.5%，C-反應蛋白（CRP）12.6 mg/L，D-二聚體11.66 ug/mL，B 型鈉尿肽（BNP） 29600 pg/mL，肌酐142.9 umol/L，尿酸569.5 UA。心臟超聲提示：主動脈硬化，心功能低下，射血分數(shù)（EF）41%。?？撇轶w：神志清楚，平車推入病房，呈端坐位，查體合作，應答切題，心前區(qū)無隆起，心尖搏動最強點位于左鎖骨中線第五肋間，心界叩診不大，心率84 次/min，律齊，心臟聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢水腫。既往糖尿病20 余年；糖尿病周圍神經病變病史；高脂血癥數(shù)年。2021年外院診斷“腎動脈支架術后，高尿酸血癥，慢性腎功能不全” 否認病毒性肝炎結核等傳染病病史，否認過敏史。

遵醫(yī)囑給予科室自擬皮內針治療聯(lián)合抗凝、利水治療，有效緩解患者局部癥狀。

2 護理

2.1 床旁查體

醫(yī)護共同參與進行患者查體，了解患者基本情況。本例患者神志清楚，精神弱，喘憋氣短，不能平臥；咳嗽咯痰，色白質黏；間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，右側胸腔穿刺置管，留置引流管通暢，引流液色黃澄清；雙下肢水腫；留置導尿管，尿色黃澄清。

醫(yī)護共同參與患者生命體征檢查，聽取患者簡述病史，有利于了解患者病情，對患者進行全方位的評估?；颊呷粘Ｉ钅芰υu定Barthel 指數(shù)量表評分35 分，屬中度功能障礙，需要極大幫助才能完成日常生活活動；跌倒風險評估評分65分；墜床風險評估1 分；壓瘡危險因素評估23 分，屬于極度危險壓瘡風險。

2.2 疾病相關知識宣教和指導

2.2.1 疾病誘因

感染、不合理用藥、不合理生活飲食方式、精神壓力過大、心肌缺血、高血壓及心律失常是造成冠心病及心力衰竭發(fā)病的主要因素［5］。

2.2.2 臨床表現(xiàn)

急性左心衰：患者通常突感胸前區(qū)憋悶，呼吸不暢，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰［6］。急性右心衰：通常表現(xiàn)為急性肺栓塞，突發(fā)性呼吸困難、煩躁不安、劇烈胸痛、外周水腫、肝脾腫大、頸靜脈怒張、上腹脹痛、活動耐力降低、咳嗽咯血等［7］。

2.2.3 自我監(jiān)測

講解如何正確記錄出入水量及其重要性，教會如何判斷有無水腫、監(jiān)測運動耐量、監(jiān)測夜間呼吸情況（如睡眠監(jiān)測儀）等。

2.2.4 心率管理

指導患者每日自測心率數(shù)次，將一只手食指、中指及無名指指端按在對側橈動脈上，按壓力度以感到搏動為宜，計時1 min，測量前1 h 停止運動，禁食刺激性食物，測量前至少休息5 min，測量結果詳細記錄。

2.2.5 飲食管理

嚴重低鈉血癥的患者每天液體攝入量應＜2000m L，嚴重心力衰竭患者每天液體攝入量應限制在1500～2000 mL。輕、中、重度心力衰竭患者每天食鹽攝入量應分別＜5g、2.5 g 和1 g。飲食應少量多餐，睡前避免進食、飲水。

2.2.6 用藥指導

指導患者遵醫(yī)囑按時、定量服用藥物，將不同的藥物放在藥盒的不同小格里，做好標記，并記錄服藥情況，不可私自停藥。

2.2.7 血壓管理

指導患者每日定時間、定部位、定體位、定血壓計監(jiān)測血壓，每日早、中、晚分別自測血壓3次，并將每次測量結果均詳細記錄。

2.3 皮內針治療

心力衰竭是多種心臟器質性病變的歸屬，病情纏綿不斷，發(fā)病時多為重癥。中醫(yī)認為，心陽虧虛，推動無力，氣化失司，血瘀水停，是心衰病的主要病機，益氣溫陽、活血利水法貫穿始終。科室采用自擬皮內針治療聯(lián)合抗凝、利水治療，在較短時間內緩解患者局部癥狀。通過皮內針治療促進局部經絡氣血循行，化瘀生新，能夠有效改善癥狀，延緩病情發(fā)展。

皮內針療法源自淺刺法，是采用特殊設計的小型針具將其固定在腧穴處，并持續(xù)施壓短暫刺激，從而促使經絡臟腑功能得到改善，從而達到疏通經絡、調節(jié)氣機的效果。其中，內關穴作為手厥陰心包經的絡穴，其與心臟之間存在著緊密的生理和病理聯(lián)系，內關被認為是八脈交會穴，其連接著奇經八脈的陰維脈，脈氣相通，因此，具有很強的治療心血管疾病的效果。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，內關具有很強的調節(jié)作用，通過針刺該穴位可改善左心室的舒張和收縮功能，提高心肌的收縮力，從而提升心肌泵血的效率［8］。神門穴是心經的原穴，可以有效補心氣，寧心神，并且可以清除心火，從而達到雙向調節(jié)的效果。針刺神門穴，可以平衡陰陽，寧心安神，調整氣血流動；足三里穴作為足陽明胃經的合穴，可以調理脾胃，緩解腹脹、納差等癥狀；三陰交穴則是脾、肝、腎三條陰經的交匯點，也是治療胃腸道疾病的重要穴道，經常與足三里一起使用。

采用0.25 mm×2.00 mm 撳針進行針刺。穴位選擇：內關、神門、雙側足三里、雙側三陰交。操作方法：在進行埋針操作之前，操作者需要評估患者的皮膚狀況，確定患者能夠耐受疼痛的程度。確?；颊咛幱谑孢m體位，充分暴露穴位。在選擇穴位時，應詢問患者的感受，以明確穴位的位置。埋針前，用用消毒棉簽蘸75%酒精對穴位周圍皮膚進行消毒。操作者用右手持鑷子夾住帶有撳針的膠布一角，輕輕地將撳針插入穴位，然后用左手拇指輕輕按壓，使撳針針尖對準穴位，垂直按下，將膠布粘貼牢固。每日按壓膠布3～4 次，每次持續(xù)時間約為1 min，每次間隔時間約為4 h，埋針時間48h，下一次治療時更換新的針具，持續(xù)7 d 為1個療程。

2.4 健康教育

2.4.1 情志調護

情志護理是中醫(yī)護理重要組成部分，情志舒暢對于疾病康復和預防復發(fā)有重要意義［9］。鼓勵患者積極參與疾病治療、護理過程，遵醫(yī)囑開展日常鍛煉，通過適當運動解郁開結。向患者介紹心衰病相關知識，講解疾病病因、發(fā)展、并發(fā)癥、治療方法等基本知識，減輕患者緊張、焦慮情緒，取得患者配合。

2.4.2 功能鍛煉

為患者制定運動處方［10］：首先慢走5 min 拉伸肌肉、活動各關節(jié)；然后正常速度步行，步數(shù)為（170－年齡）/min，持續(xù)時間30 min；最后再慢走5 min。在運動過程中必須配有心電監(jiān)護及搶救設備，同時需要醫(yī)護人員的陪同。在活動中，如果出現(xiàn)心絞痛、心律失常以及血壓升高等癥狀或體征，應立刻停止運動，進行治療。待病程穩(wěn)定出院后，繼續(xù)運動鍛煉療法，每周2～3次。

2.4.3 飲食護理

遵醫(yī)囑給予藥食同源方，服用方法：煎服，150 mL，隨飲，口渴時服用，一次不超過15 mL，24 h內服完，可有效緩解患者的口渴癥狀，并且可以改善患者中醫(yī)證候，降低患者的日飲水量。藥食同源方中含有黨參、玉竹、黃芪、黃精、姜黃、山楂、葛根，多種藥物合用達到生津止渴、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功效［11-19］。

2.4.4 用藥指導

2.4.4.1 洋地黃藥物：常用藥物包括地高辛、去乙酰毛花苷等，服用此類藥物時要注意患者心率＜60 次/min 立即停藥并且告知醫(yī)生，及時處理。洋地黃藥物中毒的表現(xiàn)：①胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐等。②神經系統(tǒng)癥狀：視物模糊、頭暈、頭疼、黃綠視等。③心律失常：以室性早搏形成二聯(lián)律最常見。

2.4.4.2 利尿劑：注意準確記錄出入量，每日定時測量體質量，同時還要關注患者電解質水平，尤其是血鉀。告知患者平時多攝入一些含鉀豐富水果、食物，如：香蕉、橘子等。

2.4.4.3 擴張血管藥物：密切觀察患者血壓和心率的變化，注意藥物的不良反應，包括面色潮紅、惡心、頭疼等。

2.4.4.4 抗凝藥物：常用抗凝藥物包括阿司匹林、波立維、替格瑞洛等。所有抗凝藥物在抗凝的同時都有潛在增加出血的風險［20］，此類用藥在用藥期間需密切觀察患者有無鼻出血、血尿、牙齦出血、月經量過多、皮下瘀斑、腰痛等癥，嚴重時可出現(xiàn)顱內出血及胃腸道出血［21］。為預防鼻腔出血及牙齦出血，囑患者不要用指甲挖鼻孔，刷牙用軟毛刷，不宜食過硬、過熱的食品。定期門診隨訪，檢查地高辛的血藥濃度、電解質水平、心電圖等。

3 討論

醫(yī)療與護理之間的協(xié)調配合對于患者的康復至關重要，特別是在重癥醫(yī)學科室，這種協(xié)調配合更為關鍵。醫(yī)護一體化模式強調醫(yī)生和護士之間的緊密協(xié)作和溝通，是提高最有效的工作方式效率的重要途徑［22］。美國護士協(xié)會（ANA）強調醫(yī)護合作是醫(yī)護雙方都應該能接受并認可各自并尊重彼此的行為和責任，以促進健康與安全的共同發(fā)展［23］。醫(yī)護合作能有效提高護士的專業(yè)能力，并能提高心衰病患者的健康教育知曉率、診護的依從性，提高醫(yī)生和患者的滿意度［24］。劉曉妍等［25］研究表明，醫(yī)護共同查房時責任護士能夠很好地做出判斷、給出意見，通過加強醫(yī)護協(xié)作，護士們不僅可以體驗到更高的成就感和責任感，而且還可以改變傳統(tǒng)的以功能技術為導向的住院護理模式，轉而以責任?？茷閷虻难永m(xù)護理，從而讓醫(yī)、護、患三方都受益。CCU 護士通過醫(yī)護共同查房，可以全面了解患者的信息，這有助于提高護士的獨立思考能力和預見性判斷能力，提高醫(yī)療護理水平。本文通過總結1 例心衰病患者的中西醫(yī)結合護理查房體會，分享科室皮內針治療及基于醫(yī)護一體化模式的中西醫(yī)結合健康宣教經驗，評估中醫(yī)護理及在心衰病中西醫(yī)聯(lián)合治療中的可行性和效果，為臨床相關疾病的護理提供參考。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本文總體結構合理，突出了護理查房的重要意義，建議進一步完善查房討論、護理重點和難點的內容，精煉引言內容。