真武湯合四逆湯治療少陰抑郁癥的臨床體會(huì) *

王晨陽(yáng) 張 業(yè)

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2021級(jí)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院方劑學(xué)教研室，河南 鄭州450046）

抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙，以持續(xù)性情緒低落、進(jìn)行性精力下降、間歇性意志活動(dòng)減退為臨床特點(diǎn)。隨著社會(huì)壓力的增加，該病發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為危害人們身心健康的常見(jiàn)疾病。目前抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，現(xiàn)代治療以抗抑郁藥物為主，如三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）和單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）等，存在不良作用較大、依賴性強(qiáng)、用藥單一化的缺點(diǎn)［1］。中醫(yī)藥以不良作用小、配伍協(xié)同性強(qiáng)和整體論治為特點(diǎn)，在治療和預(yù)防中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“臟燥”“百合病”等范疇，病因病機(jī)多為情志失調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯而使肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)；病位主要在肝，涉及心、脾、腎。該病早期以實(shí)證為主，日久可出現(xiàn)心、脾、肝、腎及氣血陰陽(yáng)的虧損?！秱s病論》將抑郁癥歸屬為少陰病，文章剖析四逆湯、真武湯在少陰病中治療抑郁癥的機(jī)制，以饗同道［2］。

1 中醫(yī)對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)，最早可追溯到東周時(shí)期?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》就有關(guān)于五氣之郁的論述，如“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。朱震亨《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”?？梢?jiàn)情緒波動(dòng)，失其調(diào)暢，則氣機(jī)郁阻；氣郁日久不愈，可引起郁證的諸多臨床癥狀。朱震亨首倡“六郁之說(shuō)”，創(chuàng)制六郁湯、越鞠丸等治療方劑。明代之后，逐漸把情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)精神調(diào)養(yǎng)在郁證治療中的重要意義，葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》中提出“郁癥全在病者能移情易性”［2］。

陽(yáng)氣是生命活動(dòng)的原動(dòng)力?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，說(shuō)明陽(yáng)氣如同太陽(yáng)一般重要。午后氣溫升高，人體溫也稍為上升，同上午相比，心情更為輕松，說(shuō)明陽(yáng)氣對(duì)人體的重要性。

心為陽(yáng)臟而主通明，在五行之中屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，故又稱“火臟”。心以陽(yáng)氣為用，心之陽(yáng)氣有推動(dòng)心臟搏動(dòng)、溫通全身血脈、興奮精神，以使生機(jī)不息的作用；心主通明，是指心脈以通暢為本，心神以清明為要。如清代高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ゎ^痛》說(shuō)：“蓋人與天地相合，天有日，人亦有日，君火之陽(yáng)，日也”。唐宗?！堆C論》也說(shuō)：“心為火臟，燭照萬(wàn)物”。實(shí)際是強(qiáng)調(diào)心以陽(yáng)氣為用，以及心陽(yáng)溫通血脈和興奮精神的作用。腎為五臟六腑之本，為水火之宅，寓真陰而涵真陽(yáng)；腎陰腎陽(yáng)為臟腑陰陽(yáng)之本、生命活動(dòng)的原動(dòng)力?！毒霸廊珪?shū)·傳忠錄·命門余義》曰：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，闡明腎為陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)虛衰，其溫煦、推動(dòng)等功能減退，則表現(xiàn)為機(jī)體的新陳代謝減緩、產(chǎn)熱不足、精神不振等全身陽(yáng)氣不足之證。腎主志，主藏精；腎陽(yáng)充沛，可載精上行于腦；腦髓充盈，則精力旺盛、思維靈敏、心情暢快［3］。心陽(yáng)旺盛，精神充沛；腎陽(yáng)充足，精神滿足。

綜上所述，抑郁癥多是陽(yáng)虛引起的興奮性、代謝性低下，少陰心腎陽(yáng)虛應(yīng)是此類病癥的基本病機(jī)。

2 少陰病的認(rèn)識(shí)和抑郁癥的聯(lián)系

少陰有多種含義。在經(jīng)絡(luò)方面，少陰經(jīng)包括手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)兩條經(jīng)脈；手少陰經(jīng)絡(luò)屬于心，心主火、主血脈，又主神；足少陰經(jīng)絡(luò)屬于腎，腎主水、主藏精，真陰真陽(yáng)寓居腎中。在臟腑方面，心腎為人身水火、陰陽(yáng)之本。經(jīng)絡(luò)氣化的動(dòng)力來(lái)源于五臟，場(chǎng)所在經(jīng)絡(luò)，二者聯(lián)系密切，相互影響、相互轉(zhuǎn)化。穆杰等［4］認(rèn)為少陰是太陰、厥陰的中心，少陰樞機(jī)是調(diào)和心與腎、太陰與厥陰的關(guān)鍵所在。

少陰病的基本含義主要包括少陰心病或腎病。《傷寒雜病論》中論述少陰病病變的部位在心或腎，病變證機(jī)是以少陰統(tǒng)攝，陰中含陽(yáng)、陽(yáng)中含陰，真陰真陽(yáng)之氣與邪氣相斗爭(zhēng)的演變過(guò)程。辨少陰病本證就是辨少陰本身病變而導(dǎo)致的疾病，《傷寒雜病論》中論述少陰病本證的基本辨證核心內(nèi)容主要包括辨少陰心或少陰腎。少陰寒證、少陰氣郁證與當(dāng)今人們神經(jīng)系統(tǒng)疾病等的病癥表現(xiàn)相符合［5］。

抑郁癥患者最初身體呈現(xiàn)亞健康狀態(tài)，多表現(xiàn)為食欲不振、失眠；嚴(yán)重者會(huì)有自殺的想法?！秱s病論》曰：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，作者認(rèn)為此處描寫的是休克的早期癥狀。休克早期的臨床表現(xiàn)為面色蒼白，四肢厥冷，出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、尿量減少、煩躁不安、神志淡漠；收縮壓可略降低，甚至正常，舒張壓升高，脈壓減小。休克中期為患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱。血壓進(jìn)行性降低，可低于50 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）或測(cè)不到，脈壓小于20 mm Hg，皮膚濕冷，尿少或無(wú)尿。這些臨床表現(xiàn)很符合少陰病的提綱。脈微細(xì)說(shuō)明四肢供血不足，那么手腳必定冰涼。當(dāng)氣血能量供應(yīng)不足時(shí)，身體會(huì)抽調(diào)血液到內(nèi)部去，以優(yōu)先保證重要臟器的能量供應(yīng)。在休克早期，外周血管收縮，減少了對(duì)四肢、肌肉的血液供應(yīng)，就會(huì)造成四肢厥冷、脈搏細(xì)數(shù)、尿量減少、煩躁不安、神志淡漠。而抑郁癥的常見(jiàn)表現(xiàn)中就有神志淡漠嗜睡。這樣看來(lái)就是大腦缺氧，機(jī)體進(jìn)入到嗜睡的狀態(tài)，再往后發(fā)展為昏睡，最終出現(xiàn)昏迷。

總之，少陰病就是新陳代謝非常低的狀態(tài)。少陰心腎之陽(yáng)是全身陽(yáng)氣的根本來(lái)源，少陰心腎陽(yáng)衰，精神失養(yǎng)則精神萎靡不振，故少陰心腎陽(yáng)衰是抑郁癥基本病機(jī)［6］。

3 四逆湯合真武湯治療抑郁癥的機(jī)制

四逆湯是《傷寒雜病論》中治療少陰病陽(yáng)虛寒盛之基本方，適用于陽(yáng)虛初起或陽(yáng)虛陰盛的階段。陳修園《傷寒論淺注》中言：“少陰先天之氣發(fā)原于下而達(dá)于上。少陰陰寒之病，脈沉者，生氣衰微不能上達(dá)也。急溫之，以啟下焦之生陽(yáng)，宜四逆湯。此言少陰之氣，不能由下而上也。脈沉而四逆、吐利、煩躁等證，已伏其機(jī)，脈沉即宜急溫。所謂見(jiàn)微知著者，消患于未形也”［7］。四逆湯方中生附子辛甘大熱，上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，為“回陽(yáng)救逆第一品藥”。干姜辛熱，走而不守，專散里寒，助附子溫經(jīng)散寒，有回陽(yáng)之力，故“附子無(wú)干姜不熱”，且干姜長(zhǎng)于溫脾陽(yáng)，以壯后天之本。炙甘草健脾益氣，以資化源，溫中養(yǎng)陽(yáng)。三藥合用，回陽(yáng)救逆、溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)氣。

真武湯是《傷寒雜病論》中治療陽(yáng)虛水泛之基本方，由附子、白術(shù)、茯苓、生姜、芍藥五味藥組成。本方以大辛大熱之附子為君，上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下壯腎陽(yáng)，補(bǔ)命門之火，使水有所主。白術(shù)甘苦而溫，健脾燥濕；茯苓甘淡而平，利水滲濕；佐以辛溫之生姜，既助附子溫陽(yáng)祛寒，又合術(shù)、苓溫散水濕，兼能和胃降逆止嘔。少陰病四五日已出現(xiàn)“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”，一派陽(yáng)虛水泛之象；“四肢沉重疼痛”是腎陽(yáng)虛不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致水液泛濫而起?，F(xiàn)代研究［8］認(rèn)為，真武湯具有強(qiáng)心、利尿、抗氧化、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸，興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等諸多功效，為真武湯防治抑郁癥提供了一定的現(xiàn)代藥理學(xué)支持。

陽(yáng)氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動(dòng)力，是人體生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老和死亡的決定因素。人的正常生存需要陽(yáng)氣支持，所謂“得陽(yáng)者生，失陽(yáng)者亡”?！瓣?yáng)氣”越充足，人體越強(qiáng)壯。萬(wàn)物之生由乎陽(yáng)，萬(wàn)物之死亦由乎陽(yáng)。人之生長(zhǎng)壯老，皆由陽(yáng)氣為之主；精血津液之生成，皆由陽(yáng)氣為之化。所以，“陽(yáng)強(qiáng)則壽，陽(yáng)衰則夭”。陽(yáng)氣具有溫煦、興奮等功能，在人體活動(dòng)中起著主導(dǎo)作用，陽(yáng)氣充足則精力旺盛、神清氣爽，陽(yáng)氣不足則情緒低落、精神疲倦。《傷寒雜病論》中說(shuō)，心、腎屬少陰二經(jīng)，心陽(yáng)旺盛則精神振奮。腎陽(yáng)腎精充足、心陽(yáng)腎精互補(bǔ)則精神滿足。綜上所述，四逆湯合真武湯有溫陽(yáng)驅(qū)寒之功效，以補(bǔ)少陰心腎之陽(yáng)，防止陽(yáng)氣進(jìn)一步消耗導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。

4 驗(yàn)案舉隅

案1 某男，26 歲，因“情緒低落，心情郁悶”就診。患者平素性格內(nèi)斂，手淫5年，怕冷。2年前因失戀出現(xiàn)情緒低落，少言寡語(yǔ)，伴有胸脅脹滿、善太息、心悸、夜寐差、耳鳴、納呆、便溏。在某醫(yī)院診斷為抑郁癥，口服氟伏沙明、鹽酸舍曲林等抗抑郁藥后稍有緩解，但恐懼該藥不良作用，遂來(lái)尋求中醫(yī)治療。刻下見(jiàn)：情緒低落，表情默默，哈欠連天，眼圈深黑，心悸，昏昏欲睡，四肢發(fā)涼，納呆，便溏，每晚夜尿3～5次。舌淡、苔白厚膩、有齒痕，寸脈細(xì)，尺脈微弱細(xì)。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證。辨證：寒濕內(nèi)滯、心腎陽(yáng)虛衰、陽(yáng)虛水泛證。治則：溫心補(bǔ)腎、健脾溫陽(yáng)。方藥：真武湯合四逆湯。組方：茯苓30 g，炮附片30 g，白術(shù)20 g，生姜30 g，白芍30 g，炙甘草20 g，筠姜15 g。5劑，每天1劑，水煎取汁200 mL，早晚飯后服用，每次100 mL。

復(fù)診，患者大為好轉(zhuǎn)，心慌心悸癥狀已除，睡眠好轉(zhuǎn)，夜尿次數(shù)減少至每晚2～3 次，舌淡苔白，脈細(xì)好轉(zhuǎn)。效不更方，守方10劑，服法同前，停掉西藥。

三診，諸癥好轉(zhuǎn)，囑用淫羊藿泡茶喝，口服逍遙丸合歸脾丸善后。

按語(yǔ)：“心藏神”“腎藏志”，臨床上與精神活動(dòng)相關(guān)的疾病，必與心腎關(guān)系密切。此案本在心腎陽(yáng)虛?；颊哂惺忠?，年紀(jì)輕輕不注意節(jié)欲惜精，導(dǎo)致精氣外泄，陽(yáng)氣不足，所以怕冷精神萎靡，伴心煩心悸、四末發(fā)涼、納呆、便溏、夜尿多等，結(jié)合患者“脈微細(xì)弱，但欲寐”，考慮其病機(jī)為寒濕內(nèi)滯、心腎陽(yáng)虛。故用四逆湯溫心陽(yáng)，真武湯溫腎陽(yáng)、筑腎水。諸藥共用，使心腎陽(yáng)氣重新振奮，故治愈。

案2 某男，65 歲，因“幻想幻聽(tīng)，沉默寡言，心情低落，癔癥”就診?；颊?0 余年來(lái)胸悶，偶有脹痛，情緒不穩(wěn)定，焦慮抑郁交替發(fā)作，思維混亂。曾診斷為“精神抑郁癥”，口服氫溴酸西酞普蘭、氯丙嗪等抗精神類藥物控制?？滔乱?jiàn)：情緒低落，沉默寡言，幻聽(tīng)（耳朵里有說(shuō)話聲），偶有胸悶脹痛，胃納一般，睡眠欠佳，怕冷，四肢涼，大便溏，小便調(diào)，雙下肢水腫?；颊咦笫置}沉，右手脈沉緩。舌苔白膩、舌體有微小裂痕。偶爾夢(mèng)魘，意識(shí)清楚，對(duì)答不模糊。西醫(yī)診斷：雙向情感障礙。中醫(yī)診斷：郁證。辨證：肝氣郁結(jié)、心腎陽(yáng)衰。治則：溫補(bǔ)心腎、疏肝解郁。處方：四逆湯合真武湯加減。組方：茯苓30 g，炮附片30 g，白術(shù)20 g，生姜30 g，白芍30 g，炙甘草20 g，筠姜15 g，北柴胡40 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，郁金15 g。5 劑，每天1 劑，水煎取汁200 mL，早晚飯后服用，每次100 mL。

復(fù)診，患者精神可，情緒穩(wěn)定，幻聽(tīng)次數(shù)減少，胸悶脹痛癥狀減輕，睡眠好轉(zhuǎn)；左手脈比初次浮起一半，右手緩；舌苔正常；患者自述大便通暢，每天1 次，偶爾2 次；夢(mèng)魘增多；患者家屬訴服藥期間一次晚上見(jiàn)患者手舞足蹈，大呼小叫。組方：炮附片30 g，白術(shù)20 g，生姜30 g，白芍30 g，炙甘草20 g，筠姜15 g，北柴胡40 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，郁金15 g，黨參30 g，滑石10 g，寒水石30 g，磁石30 g。5劑，服法同前。

三診，患者自述耳朵里的聲音消失，口泛酸水；左手脈正常，右手脈弦沉；舌苔微黃；夢(mèng)魘無(wú)。故繼用前方5劑，服法同前。

四診，上藥盡服，患者舌苔正常，淡紅舌薄白苔；左手脈可，右手脈虛大彈手，右關(guān)按之芤；自述口中酸水明顯減少；無(wú)夢(mèng)魘；大便每天1 次；吃飯可；收縮壓140 mm Hg，舒張壓100 mm Hg；繼續(xù)守方治療1 月余，西藥全停，中藥口服逍遙丸合歸脾丸善后。

按語(yǔ)：心主神志，魂不守舍則幻想幻聽(tīng)，夢(mèng)魘，即癔癥。腎主元陰元陽(yáng)，腎陽(yáng)虛衰，全身陽(yáng)氣不足，無(wú)力推動(dòng)陰精的輸布，氣機(jī)郁結(jié)于肝，故胸悶脹痛；全身陽(yáng)氣不足無(wú)法溫煦心神，故情緒不寧、思維混亂。結(jié)合患者怕冷、四肢涼、大便溏等癥及其舌脈象，故辨證屬肝氣郁結(jié)、心腎陽(yáng)衰之證，方用四逆湯合真武湯加減。其中郁金、白芍養(yǎng)肝陰，柴胡解肝郁，四逆湯合真武湯以溫少陰心腎之陽(yáng)，加用龍骨、牡蠣、寒水石重鎮(zhèn)潛陽(yáng)。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)腎、鎮(zhèn)靜安神之功。

5 結(jié)語(yǔ)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“天地者，萬(wàn)物之上下也；陰陽(yáng)者，血?dú)庵信?；左右者，陰?yáng)之道路也；水火者，陰陽(yáng)之征兆也；陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之能始也。故曰：陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”。氣有多少，形有盛衰，上下相召而損益彰矣。要對(duì)陰陽(yáng)之道了然于胸，同時(shí)要堅(jiān)守整體觀念和堅(jiān)持辨證論治，還要更加準(zhǔn)確深入地理解真武湯合四逆湯的功效和機(jī)制，不拘泥于現(xiàn)有的臨床功效思路，這將會(huì)拓展經(jīng)方的臨床主治范圍并提高效果。希望通過(guò)文章拋磚引玉，為防治抑郁癥提供一些新思路。