慢加急性肝衰竭臨床分型的再認(rèn)識(shí)：從起病表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)歸的新視角重新定義

董金玲， 陳煜

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病中心四科（疑難肝病與人工肝中心）， 北京 100069； 2 肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100069

慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝功能失代償，是以器官功能衰竭和短期死亡率高為特點(diǎn)的復(fù)雜臨床綜合征［1］。ACLF是我國(guó)最常見(jiàn)的肝衰竭類型，短中期病死率為50%～90%［2］。不同國(guó)家區(qū)域ACLF的誘因、病因及相應(yīng)的發(fā)病機(jī)制有所不同，東西方對(duì)ACLF的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型及預(yù)后評(píng)估體系尚未達(dá)成統(tǒng)一［3-4］。

《肝衰竭診治指南（2018年版）》［1］根據(jù)不同慢性肝病基礎(chǔ)將其分為：A型，在慢性非肝硬化肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF；B型，在代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF，通常在4周內(nèi)發(fā)生；C型，在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的ACLF。此分型的臨床意義具有一定局限性，沒(méi)有反映ACLF臨床的動(dòng)態(tài)變化及轉(zhuǎn)歸，不同慢性肝病基礎(chǔ)與ACLF預(yù)后轉(zhuǎn)歸有一定的關(guān)系，但并不總是一致，且這樣的分型缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。歐洲肝病學(xué)會(huì)-慢性肝衰竭聯(lián)盟（EASLCLIF）指出ACLF是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的肝臟急性失代償，出現(xiàn)多器官衰竭。EASL-CLIF對(duì)ACLF未進(jìn)行臨床分型，按照器官衰竭的數(shù)目，分為ACLF 1～3級(jí)［5］。

本文結(jié)合東西方ACLF疾病定義和臨床特點(diǎn)，從起病表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)歸的新視角重新定義，提出兩種更具有疾病特征和包容性的ACLF新型臨床分型。其一，基于起病時(shí)肝內(nèi)、肝外器官衰竭為特征的ACLF臨床分型，即Ⅰ型ACLF：慢性肝病基礎(chǔ)上的肝衰竭；Ⅱ型ACLF：慢性肝病基礎(chǔ)上肝臟急性失代償合并多臟器功能衰竭。其二，基于臨床轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)ACLF臨床分型：即A型，快速進(jìn)展型；B型，快速恢復(fù)型；C型，緩慢進(jìn)展型；D型，緩慢恢復(fù)型；E型，緩慢持續(xù)型［6-7］。

1 基于起病時(shí)肝內(nèi)、肝外器官衰竭為特征的ACLF臨床分型

1.1 Ⅰ型ACLF：慢性肝病基礎(chǔ)上的肝臟功能衰竭Ⅰ型ACLF為慢性肝病基礎(chǔ)上的急性肝損傷，起病時(shí)受累臟器為肝臟，以黃疸和凝血功能障礙為主要表現(xiàn)，部分患者有肝性腦病。肝外器官衰竭可在ACLF疾病過(guò)程中出現(xiàn)，但其不是診斷ACLF的必備條件。Ⅰ型ACLF接近亞太肝病學(xué)會(huì)（APASL）和我國(guó)《肝衰竭診治指南（2018年版）》ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更符合中國(guó)的ACLF疾病特征，具有一定程度的可逆性。

Ⅰ型ACLF慢性肝病基礎(chǔ)為肝硬化或非肝硬化，包括代償性或失代償性肝硬化。Ⅰ型ACLF不同于《肝衰竭診治指南（2018年版）》中依據(jù)不同慢性肝病基礎(chǔ)分型，強(qiáng)調(diào)ACLF起病初以肝衰竭為首發(fā)表現(xiàn)，不同時(shí)伴隨其他臟器功能衰竭。Ⅰ型ACLF的發(fā)病誘因以肝內(nèi)誘因?yàn)橹?，包括HBV自發(fā)激活或再激活、急性大量飲酒、其他嗜肝病毒的重疊感染、服用肝毒性藥物、肝臟缺血損傷等［8］。Ⅰ型ACLF的初始嚴(yán)重程度評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)可采用MELD評(píng)分［9］、MELD-Na評(píng)分［10］、AARC評(píng)分［11］。MELD-Na評(píng)分包括TBil、肌酐、INR、血清鈉和病因，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化患者的短期病死率［12］，更適用于以肝臟單一器官衰竭為突出表現(xiàn)的Ⅰ型ACLF患者，但MELD-Na評(píng)分沒(méi)有考慮腦、循環(huán)和呼吸等肝外器官功能對(duì)ACLF患者預(yù)后的重要影響，并不適宜合并多個(gè)肝外器官衰竭的ACLF患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。因此，如Ⅰ型ACLF病情進(jìn)展至合并多器官衰竭，可以采用MELD-Na聯(lián)合EASL-CLIF-SOFA評(píng)分（或EASL-CLIF C ACLF分級(jí)）評(píng)估肝移植的緊迫性［13］。

1.2 Ⅱ型ACLF：慢性肝病基礎(chǔ)上肝臟急性失代償合并多臟器功能衰竭 Ⅱ型ACLF多為肝硬化基礎(chǔ)上肝功能急性失代償，表現(xiàn)為血清膽紅素升高、INR延長(zhǎng)和肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生，1周內(nèi)伴隨肝臟和至少1種肝外器官衰竭。器官衰竭包括肝、腎、腦、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和凝血功能。Ⅱ型ACLF更接近于EASLCLIF和北美終末期肝病研究聯(lián)盟（NACSELD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］。

Ⅱ型ACLF慢性肝病基礎(chǔ)多為代償性或失代償性肝硬化，少數(shù)為非肝硬化慢性肝病基礎(chǔ)。Ⅱ型ACLF強(qiáng)調(diào)慢性肝病基礎(chǔ)、起病時(shí)肝衰竭伴隨肝外臟器衰竭同步發(fā)生（1周內(nèi)）。Ⅱ型ACLF主要發(fā)病誘因以肝外為主，包括細(xì)菌感染、外科手術(shù)、消化道出血等［8］。Ⅱ型ACLF疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估可以聯(lián)合應(yīng)用多種評(píng)分，如MELD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分、CLIF-SOFA評(píng)分和NACSELD器官衰竭評(píng)分［14］。EASL-CLIF C ACLF分級(jí)綜合評(píng)估了肝、腎、腦、凝血、循環(huán)和呼吸功能的嚴(yán)重程度，對(duì)不同死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行了分層。在西方國(guó)家，眾多研究證明對(duì)于ACLF患者，EASLCLIF分類優(yōu)于以MELD評(píng)分為基礎(chǔ)的肝源分配系統(tǒng)［15-16］，因此，Ⅱ型ACLF更傾向于應(yīng)用EASLCLIF-SOFA評(píng)分（或EASL-CLIF C-ACLF分級(jí)）來(lái)評(píng)估肝移植緊迫性［13］。

2 基于臨床轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)ACLF臨床分型

2020年由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院陳煜教授提出ACLF新的臨床分型，即基于臨床轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)分型新標(biāo)準(zhǔn)，基于預(yù)后、時(shí)間發(fā)展軸、動(dòng)態(tài)指標(biāo)的具體量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行分型，以凝血酶原活動(dòng)度（PTA）恢復(fù)至40%以上、TBil下降程度至峰值的50%為臨界點(diǎn)，以4周和12周為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，涵蓋了ACLF的所有人群，將ACLF分為5型：A型為快速進(jìn)展型，在4周內(nèi)，PTA進(jìn)行性下降或者始終≤40%，和/或TBil進(jìn)行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情快速進(jìn)展，4周內(nèi)病死或者肝移植；B型為快速恢復(fù)型，在4周內(nèi)，PTA進(jìn)行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情快速恢復(fù)，未發(fā)生死亡或肝移植；C型為緩慢進(jìn)展型，在12周內(nèi)，PTA進(jìn)行性下降或者始終≤40%，和/或TBil進(jìn)行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情逐漸進(jìn)展，在4～12周內(nèi)病死或者肝移植；D型為緩慢恢復(fù)型，在12周內(nèi)，PTA進(jìn)行性升高至＞40%，且TBil下降程度≥50%峰值水平，病情逐漸恢復(fù)，未發(fā)生死亡或肝移植；E型為緩慢持續(xù)型，在12周內(nèi)，PTA仍≤40%，和/或TBil進(jìn)行性升高或者下降程度＜50%峰值水平，病情遷延未愈，但未發(fā)生死亡或肝移植［6-7］。

A型：病情進(jìn)展快，應(yīng)緊急或優(yōu)先考慮肝移植。人工肝治療的效果可能較差或者無(wú)人工肝干預(yù)的時(shí)機(jī)。B型：不需要肝移植?？赡懿恍枰M(jìn)行人工肝治療或較少次數(shù)的人工肝治療即可恢復(fù)。C型：可進(jìn)入肝移植隊(duì)列，等待或擇期肝移植。人工肝治療的次數(shù)較多，但效果可能不理想，應(yīng)爭(zhēng)取延長(zhǎng)生存時(shí)間，使其成功過(guò)渡到肝移植。D型：應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)科、人工肝和營(yíng)養(yǎng)支持治療，促進(jìn)肝臟再生，避免急于行肝移植。人工肝治療效果好，治療次數(shù)不等，部分患者可能需要較多的治療次數(shù)［6-7］。

該臨床分型的臨床價(jià)值和意義在于：用關(guān)鍵的臨床常用指標(biāo)，進(jìn)行量化，簡(jiǎn)便易行，避免了繁瑣的公式計(jì)算，實(shí)用性強(qiáng)；有利于對(duì)ACLF患者預(yù)后的判斷和決定是否行肝移植的決策；用于人工肝治療次數(shù)及療效的判斷；對(duì)各分型的臨床特征進(jìn)行分析比較和機(jī)制研究。

3 小結(jié)

雖然東西方ACLF人群病因?qū)W的差異導(dǎo)致ACLF發(fā)病的誘因、器官衰竭分布及預(yù)后有所差異，但是東西方學(xué)者仍不斷探索和完善符合ACLF疾病特征的具有全球包容與統(tǒng)一性的認(rèn)知體系。本文中基于ACLF起病表現(xiàn)提出的Ⅰ型和Ⅱ型ACLF臨床分型與動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)歸分型并不矛盾，前者是著重強(qiáng)調(diào)起病初器官衰竭的分布特征，針對(duì)東西方學(xué)者對(duì)ACLF疾病特征的定義存在的差異進(jìn)行疾病“本末相順”的概括；后者是基于臨床轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)，著重點(diǎn)是動(dòng)態(tài)變化、變化時(shí)限和臨床轉(zhuǎn)歸。新視角的兩種ACLF臨床分型，有利于臨床醫(yī)生在ACLF臨床管理路徑中制定個(gè)體化診療策略，判斷疾病預(yù)后和肝移植緊迫性，從而更高效合理利用醫(yī)療資源；有利于加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)ACLF的認(rèn)識(shí)和探索，縮小分歧，力求達(dá)成共識(shí)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：董金玲負(fù)責(zé)撰寫(xiě)文章；陳煜負(fù)責(zé)構(gòu)思文章，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最終定稿。