卵圓鉗輔助穿針結合改良Bunnell 技術與傳統(tǒng)開放性手術治療急性閉合跟腱斷裂的療效比較

毛水偉 周翔 蔣中信 陳興燕

跟腱是人體最粗大的肌腱，其主要功能是負責踝關節(jié)的跖屈，跟腱斷裂嚴重影響行走及運動功能。目前跟腱斷裂的治療方法主要有非手術治療、經(jīng)皮修復、開放性手術治療等[1-2]。開放性手術可以直視下縫合修復斷裂的跟腱，重建跟腱的連續(xù)性及力學強度，是臨床上廣泛應用的治療方式，但是切口愈合不良、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)治療因其具有保護皮膚切口、跟腱血供的優(yōu)勢，開展日益廣泛，取得了良好的療效，但專業(yè)的微創(chuàng)治療系統(tǒng)費用較高[3-4]。在實際臨床工作中究竟是選擇開放性手術還是微創(chuàng)手術，目前臨床上并沒有統(tǒng)一的認識，仍存在較大爭議。本研究比較了卵圓鉗輔助穿針結合改良Bunnell 技術與傳統(tǒng)開放性手術治療急性閉合跟腱斷裂的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016 年1 月至2021 年12 月在龍泉市人民醫(yī)院行手術治療的急性閉合跟腱斷裂患者80 例為研究對象。納入標準：（1）患者屬于急性跟腱斷裂，且病程在24 h 以內(nèi)；（2）閉合性損傷；（3）跟腱斷裂部位距離跟骨結節(jié)上方2～8 cm；（4）患者能夠積極配合手術及接受術后隨訪。排除標準：（1）開放性損傷；（2）局部皮膚條件欠佳；（3）合并同側踝關節(jié)骨折。其中采用開放性手術治療40 例（開放手術組），采用卵圓鉗輔助穿針結合改良Bunnell 技術治療40 例（微創(chuàng)手術組）。兩組患者性別、年齡、體重、受傷至手術時間、視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分、美國足與踝關節(jié)協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分等術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者及其家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 開放手術組 取足跟內(nèi)側長約5 cm 縱形切口，充分暴露跟腱斷端，使用愛惜邦2-0 縫線“禮盒法”編織縫合遠近端肌腱，2-0、4-0 可吸收縫線縫合跟腱斷端使平整，修復腱鞘和腱膜，縫合深筋膜，逐層縫合。

1.2.2 微創(chuàng)手術組 在跟腱斷端處橫向作一1.5～2 cm小切口（圖1A），暴露斷裂跟腱，梳理撕裂跟腱束，利用卵圓鉗沿著跟腱與腱周組織之間由兩側插入近端斷端，并適當夾持，用尖刀在近端兩側劃開長約0.5～1 cm的2 個切口，注意保護腓腸神經(jīng)，利用硬膜外導針由外向內(nèi)，順著兩側小切口穿過卵圓鉗頂端兩孔，愛惜邦經(jīng)硬膜外導針貫穿跟腱，稍向下牽引卵圓鉗，同法再次穿刺、引線，緩慢抽出卵圓鉗將縫線自橫向小切口內(nèi)引出（圖1B），同法再將卵圓鉗沿著斷端遠端插入，在跟腱止點處利用硬膜外導針建立骨性通道，引線（圖1C），屈曲膝踝關節(jié)，牽引愛惜邦縫線，對合跟腱斷端，打結固定（圖1D-E），保持斷裂跟腱處于無張力狀態(tài)，取2-0 可吸收縫線適當縫合跟腱斷端。術后兩組患者均長腿石膏固定，維持膝關節(jié)屈膝20 ～25 、踝關節(jié)跖屈30 。

圖1 卵圓鉗輔助穿針結合改良Bunnell 技術治療具體步驟及對比示意圖（A：卵圓鉗輔助穿針結合改良Bunnell 技術切口選擇；B：穿刺、引線；C：建立骨性通道、引線；D：改良Bunnell 技術手術打結固定；E：Bunnell 縫合法示意圖）

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標：包括手術時間、住院時間、傷口愈合時間、術中出血量、手術切口長度。（2）功能恢復情況：包括術后6 個月VAS 評分、AOFAS評分。（3）術后不良反應發(fā)生情況。（4）術后隨訪情況：包括患肢完全負重活動時間、踝跖屈-背伸活動度（range of motion，ROM）值。（5）患者跟腱部位超聲影像學評估結果：分別于術后6、12 周對兩組患者進行超聲影像學評估?；颊吒煨g后連續(xù)性好且回聲信號均勻，跟腱與周圍組織無粘連評價為優(yōu)；跟腱術后連續(xù)性好，但跟腱回聲信號不均勻，與周圍組織粘連評價為良；跟腱術后連續(xù)性差，回聲信號混雜評價為差。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間和組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 微創(chuàng)手術組患者手術時間、住院時間、傷口愈合時間、手術切口長度均短于開放手術組，術中出血量少于開放手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者術后功能恢復情況比較 微創(chuàng)手術組患者術后6個月VAS評分低于開放手術組，AOFAS評分高于開放手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后功能恢復情況比較（分）

2.3 術后不良反應發(fā)生情況 所有患者手術進展均順利，術后疼痛均得到有效緩解，傷口均甲級愈合。兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥，住院期間無壓瘡、感染、靜脈血栓、墜積性肺炎發(fā)生。

2.4 兩組患者術后隨訪情況比較 微創(chuàng)手術組患者患肢完全負重活動時間短于開放手術組，踝跖屈-背伸ROM 值高于開放手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后隨訪情況比較

2.5 兩組患者跟腱部位超聲影像學評估結果比較兩組患者術后12 周的超聲影像評估結果均優(yōu)于術后6周，且微創(chuàng)手術組患者術后6、12 周的超聲影像評估結果均優(yōu)于開放手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表5。

3 討論

手術治療可以使患者斷裂跟腱修復后的功能恢復至傷前水平，并且再斷裂的發(fā)生率顯著降低，是目前治療的首選方案。手術治療主要包括開放性手術和微創(chuàng)手術。一般而言，開放性手術視野暴露清楚，可以在準確評估患者跟腱損傷情況的同時，直接修復跟腱斷裂部位，以達到最大程度的機械穩(wěn)定性，療效明確。但有研究報道開放性手術對跟腱血供保護較差，且更容易導致術后切口感染、瘢痕增生等并發(fā)癥[5]。跟腱斷裂經(jīng)通道微創(chuàng)吻合系統(tǒng)（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR）是一種新的微創(chuàng)治療跟腱斷裂方法，該術式運用小切口通道帶線技術成功實現(xiàn)傳統(tǒng)開放性手術的微創(chuàng)化處理，最大程度保護了組織的血運，并可避免損傷腓腸神經(jīng)，具有手術時間短、損傷小、痛苦少、康復快等特點[6]。但CAMIR 費用高，限制了其在基層醫(yī)院運用。卵圓鉗穿針技術結合了CAMIR 的優(yōu)勢，可以降低手術費用，是一種簡便易行的手術方式[7]。本研究將卵圓鉗輔助穿針結合改良Bunnell 技術應用于急性閉合跟腱斷裂的手術治療，與傳統(tǒng)開放性手術相比，明顯縮短了手術時間和傷口愈合時間，減少了術中出血量，減輕了術后疼痛，而且術后功能恢復更好，同時所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放性手術相比，卵圓鉗輔助穿針結合改良Bunnell技術在治療跟腱斷裂中有著諸多優(yōu)點，更利于患者康復，而且不需要額外增加手術費用，適合基層醫(yī)院推廣應用。