結直腸混合性腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床病理特征與診療分析

杜立，陳子華

（中南大學湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長沙 410008）

1987年Lewin[1]首次對混合性腺癌-內(nèi)分泌癌做出分類：這些混合腫瘤的兩種成分可以表現(xiàn)出不同的形態(tài)特征（也取決于起源部位）以及分化程度，并且以復合、碰撞、兩性腫瘤等不同的模式組合，2010 版WHO 消化系統(tǒng)腫瘤分類將其歸類為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN），并采用“ 混合性腺- 神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixed adeno-neuroendocrine carcinoma，MANEC） ”命名，其生物學行為及預后是兩種腫瘤成分的總和，各成分都能獨立進展及轉移[2-4]。隨后，2019年WHO將胃腸道內(nèi)分泌腫瘤根據(jù)形態(tài)、核分裂計數(shù)及Ki-67陽性指數(shù)分為 G1～G3 級神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）、大細胞型和小細胞型神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）、混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（mixed neuroendocrine-nonneuroendocrine neoplasm，MiNEN）（表1）。MiNEN 為一類疾病，MiNEN 亞型之間的預后無顯著差異[5]，MANEC 被包括于其中，它要求非神經(jīng)內(nèi)分泌成分為癌，但不限于腺癌；神經(jīng)內(nèi)分泌成分也可以包括分化較好的NEC，且兩種成分要求不少于30%[6]，但30%的限制臨床實踐中有一定局限性，因為小灶（＜30%） 分化差的癌（如NEC、印戒細胞癌） 也具有重要臨床意義[4]。結直腸MANEC 為極為罕見的疾病，2016年統(tǒng)計顯示發(fā)病率大概為1.16 例/1 000 000 人[7]。目前普遍認可的MANEC 發(fā)生機制為單克隆起源，即腺癌和NEC 由單個突變細胞增殖而成，可能的共享突變?yōu)門P53、APC、KRAS、BRAF 突變[8]。對于該病的診斷主要依靠手術標本的病理檢查及免疫組織化學檢測，即MANEC 的兩種成分需形態(tài)上明確可區(qū)分，其中神經(jīng)內(nèi)分泌成分應經(jīng)免疫組織化學染色證實。對于結直腸MANEC 的治療應采用綜合全面的治療方案，手術能改善患者的生存期[7]，化療可選用針對NEC 的順鉑+依托泊苷或者針對腺癌的以奧沙利鉑和氟尿嘧啶為基礎的化療方案[9]。本研究總結了近10 余年來收治的結直腸MANEC 病例的臨床病理資料及診療經(jīng)過，以期提高對該病的認識，從而規(guī)范其治療及管理。

表1 WHO 2019年消化系統(tǒng)NEN的分類和分級標準Table 1 WHO 2019 classification and grading criteria for gastrointestinal NENs

1 資料與方法

1.1 病例來源

對中南大學湘雅醫(yī)院13年（2010年1月—2023年3月）的病理檔案進行回顧，通過合并檢索“神經(jīng)內(nèi)分泌癌”“腺癌”“腸”確定了54 例消化道腺癌合并神經(jīng)內(nèi)分泌病變的病例。并從中篩選出了13 例通過手術標本確診的結直腸MANEC 病例。

1.2 研究方法

通過病案信息科查閱其臨床資料，記錄患者的性別和年齡、腫瘤位置、轉移部位、放射學檢查報告、血清腫瘤標志物，及術前、術后的詳細病理信息，并進行隨訪了解對于手術及化療等治療的效果。腺體和神經(jīng)內(nèi)分泌成分的形態(tài)分型和分級遵循WHO 2019年的分類。結直腸癌的病理及臨床分級遵循AJCC 第8 版。神經(jīng)內(nèi)分泌成分用神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組織化學標志物進行鑒定。

2 結果

2.1 患者術前臨床資料

13 例MANEC 患者中，男性10 例（76.9%），女性3例（23.1%），男女之比3.3∶1。患者年齡49～93歲，平均年齡為65.1 歲。最常見的癥狀是便血（出現(xiàn)頻率為61.5%），其次是大便性狀改變（46.1%），腹痛腹脹（38.4%），體質量減輕（30.7%），腹瀉（23%）。在體格檢查中有61%的患者出現(xiàn)陽性體征，在6 例直腸病變中有5 例直腸指檢可觸及腫物；7 例結腸病變中有3 例可觸及腹部腫塊。血清相關腫瘤標志物檢測結果顯示，13 例中有8 例化療前或術前所測血清CEA 升高，平均23.3 ng/mL（正常值＜5 ng/mL），13 例中僅有2 例CA19-9 升高，值為432.7 ng/mL 和45.3 ng/mL（正常值為＜35 U/mL），2 例CA242 升高，值分別為37.73 kU/L 和＞200 kU/L（正常值為＜20 kU/L）。影像學檢查結果顯示，13 例患者全腹部增強CT 或MR 均發(fā)現(xiàn)了腸壁增厚，且原發(fā)腫瘤部位均為結直腸，臨床和放射學標準排除了其他解剖來源的轉移性疾病，并根據(jù)生長方式和周圍淋巴結侵犯情況給予結直腸癌的影像學診斷；13 例患者腸鏡檢查均發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)腫物并取少量組織送病例檢查，術前病理報告顯示，其中7 例僅檢測出腺癌成分，2 例為高級別上皮內(nèi)瘤變，1 例為絨毛-管狀腺瘤，1 例為低分化腺癌組織并存在神經(jīng)內(nèi)分泌分化，1 例為腺癌并G3-NET，1 例因既往行肛周腫塊部分切除，所取標本病理回報為低分化腺癌合并NEC。針對上述2 例根據(jù)術前病理考慮存在神經(jīng)內(nèi)分泌病變的患者進一步完善了以18F-奧曲肽（18F-OC）為顯像劑的PET/CT 全身斷層顯像，均提示腸壁增厚處及周圍淋巴結存在生長抑素受體（SSTR）表達增高（2/2）（圖1）。術前轉移情況：腸旁淋巴結是最常見的轉移部位（9 例，69.2%），其次是肝臟（1 例，7.6%）、肺（1 例，7.6%），有1 例的肝臟腫塊在經(jīng)放射科會診后考慮為良性病變。

圖1 以18F-OC為顯像劑的PET/CT全身斷層顯像 A-B：病灶周圍多發(fā)淋巴結影伴顯像劑分布濃聚（SUⅤmax5.8）；C：降結腸壁局限性增厚，較厚處約29 mm，顯像劑濃聚（SUⅤmax12.5）Figure 1 PET/CT whole-body tomographic imaging with 18F-OC as the imaging agent A-B:Multiple lymph nodes with concentrated radiotracer distribution(SUⅤmax 5.8)around the lesions;C:Localized thickening of the descending colon wall,measuring approximately 29 mm at the thickest point,with radiotracer concentration(SUⅤmax 12.5)

2.2 術后臨床病理資料

所有病例均呈現(xiàn)晚期臨床分期，顯示廣泛的局部擴展和（或） 遠處轉移，其中大多數(shù)為Ⅲ期（9 例），其余Ⅱ、Ⅳ期各2 例。手術標本病理報告顯示：腫塊的平均大小為4 cm×3.4 cm×2.6 cm；84.6%（11/13）為潰瘍型腫塊；8 例（61.5%）為低分化腺癌，4 例（30.7%）為中分化腺癌，1 例（7.8%）為高分化腺癌。免疫組織化學中染色結果顯示，腫瘤細胞表達神經(jīng)內(nèi)分泌標記物，例如嗜鉻粒蛋白A（CgA）、突觸素（Syn）、長抑素受體2（SSTR2）和（或）CD56。其中Syn 的陽性率為100%（13/13），CgA 的陽性率為61.5% （8/13），CD56 的陽性率為85.7%（6/7），SSTR2 的陽性率為66.6%（2/3），手術標本的部分免疫組化結果見圖2。Ki-67 指數(shù)在增殖最高的區(qū)域進行計數(shù)。其中5 例患者的Ki-67指數(shù)在20%～50%之間，8 例Ki-67 指數(shù)＞50%。術后復查發(fā)現(xiàn)的轉移：泌尿系統(tǒng)（2 例）、肝臟（2 例）、腹膜（2 例）。

圖2 組織病理學結果 A：左邊為腺癌成分，右邊為神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分（HE×100）；B：大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌由核仁明顯、胞質少、核分裂象易見的大型腫瘤細胞組成（HE×400）；C：Syn染色結果，左邊腺癌組織陰性，左邊神經(jīng)內(nèi)分泌成分陽性（×100）；D：CgA染色陰性（×200）；E：SSTR2染色結果為陰性（×200）；F：熱點區(qū)Ki-67陽性指數(shù)：左側腺癌區(qū)為60%，右側NEC區(qū)為80%Figure 2 Histopathological findings A:Adenocarcinoma component on the left,and neuroendocrine carcinoma component on the right(HE ×100);B:Large-cell neuroendocrine carcinoma composed of large tumor cells with prominent nucleoli,scant cytoplasm,and easily visible mitotic figures(HE ×400);C:Negative staining in the left adenocarcinoma tissue and positive staining in the right neuroendocrine component for Syn(×100);D:Negative staining for CgA(×200);E:Negative staining for SSTR2(×200);F:Hotspot Ki-67 positive index:60% on the adenocarcinoma area,and 80% on the NEC area on the right

2.3 治療方法

13 例患者均行手術治療，其中3 例行術前新輔助治療。術后隨訪中了解到9 例的后續(xù)治療情況，其中2 例因年齡較高或個人意愿未行后續(xù)藥物治療，剩余7 例中有4 例使用了以奧沙利鉑為基礎針對以腺癌為主的化療方案（如FOLFOX4）、2 例針對NEC 為主，使用了EP 方案（順鉑+依托泊苷）、1 例僅使用了免疫治療（信迪利單抗）。2 例聯(lián)合使用了靶向治療（貝伐珠單抗）、1 例聯(lián)合序貫使用了EP 和FOLFIRI 及貝伐珠單抗。

2.4 隨訪情況

在13 例病例中，有2 例失訪。剩余11 例患者中8 例死亡，3 例存活。了解到8 例患者的具體生存期（1、3年生存率分別為37.5%、25%），平均生存期為20.6 個月，中位生存期為13.5 個月。

3 討論

MANEC 屬于罕見病例，據(jù)報道：腸道MANEC的發(fā)病率從2000—2016年呈持續(xù)增長。2000年胃腸道MANEC 的發(fā)病率為0.23 例/1 000 000 人，2016年為1.16 例/1 000 000 人。在此期間，APC（即發(fā)病率增加的斜率或程度）為8.0%（95%CI=5.7%～10.3%，P＜0.05），男性的發(fā)病率略高于女性[7]。Frizziero 等[8]在匯總77 項研究中得出MINEN的發(fā)患者群中，65.6%為男性，34.4%為女性，并在每個原發(fā)部位的亞組中，男性都占大多數(shù)。在本研究中，男女比3.3∶1，與既往研究基本一致。研究顯示，60.3%的MANEC 位于闌尾，29.3%位于結腸，10.4%位于肛門直腸[10]，腫瘤位置對MANEC具有重要的預后意義，位于闌尾的MANEC 預后較位于結直腸的好[11]。

MANEC 的診斷主要依靠病理和免疫組織化學。NEC 根據(jù)細胞形態(tài)分為小細胞型和大細胞型[12-13]。有研究[14]報道，在胃腸NEC 中大細胞癌和小細胞癌的發(fā)病率分別為61%和39%，且分型不影響生存，也暫無根據(jù)該分型而不同的治理方案。對于病理診斷MANEC 大致有以下三點原則：⑴ 在HE 染色的背景下觀察到同時存在NEC 和非NEC 等兩種成分，這是診斷的基石；⑵ 當神經(jīng)內(nèi)分泌成分不存在時，即使最特異和最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌標志物免疫染色呈陽性（如CgA 和Syn），也不能考慮該診斷；⑶ 至少存在2 個及以上的神經(jīng)內(nèi)分泌標志物染色陽性（最好是CgA、Syn、CD56、SSTR2 和INSM-1）[15-16]。在本研究中，13 例患者都完成了CgA、Syn 的檢測，部分完善了CD56、SSTR2 的免疫染色，結果顯示，Syn 的陽性率為100% （13/13），CgA 的陽性率為61.5% （8/13），CD56 的陽性率為85.7%（6/7），SSTR2 的陽性率為66.6%（2/3），該結果印證了即使觀察到了神經(jīng)內(nèi)分泌成分，神經(jīng)內(nèi)分泌成分標志物也并非一定為陽性，因此需要上述所提到的多種要求來明確診斷；且CgA 相較于其他標志物陽性率偏低，也驗證了Rindi 等[17]的觀點：CgA 在NET 中的表達趨于強烈且呈彌散分布；但在NEC 中表達微弱或根本不表達。免疫組織化學對于非神經(jīng)內(nèi)分泌成分的精準識別有助于患者的管理及治療，對于轉移性MINEN，使用特異性標志物（轉錄因子、細胞角蛋白）可以提示原發(fā)部位[16]，本研究中共有7 例患者完善了消化道上皮細胞的轉錄因子CDX-2 染色，結果均為陽性，并在肝轉移組織染色中也為陽性，因此可以提示該病變可能原發(fā)病灶為腸道。術前病理檢出神經(jīng)內(nèi)分泌病變的比例并不高，可能與內(nèi)鏡下所取標本量少，取材表淺相關，建議采用內(nèi)鏡下腫塊多點取樣法，或針對存在如臟器轉移且具備穿刺條件情況下可行B 超引導下腫塊穿刺以獲得充足的標本量。

在術前病理提示存在神經(jīng)內(nèi)分泌分化或NEN存在的情況下，完善了以18F-OC 為顯像劑的PET/CT，均提示局部腸壁及腸旁淋巴結存在SSTR 表達增高的結果。大部分NEN 會表達生SSTR，其中主要表達的亞型為SSTR2，目前已人工合成穩(wěn)定性高的生長抑素類似物，并將其與放射性物質（最常使用的為68GA）結合，可以結合SSTR 通過PET/CT檢查顯示腫瘤分布及轉移部位，指導臨床分期及后續(xù)治療管理，該特異性結合不僅可以用于診斷還發(fā)展為一種治療手段，即肽受體放射性核素治療（PRRT）[18]。除了生SSTR 激動劑外，目前也有相關生長抑素抑制劑對NEN 診斷和治療的研究，這些研究提示：拮抗劑比激動劑更有效地結合腫瘤中SSTR 位點，包括如乳腺癌、腎細胞癌等SSTR2 密度較低的腫瘤；更高的腫瘤攝取率和更好的腫瘤與背景的對比度，可改善圖像質量和檢出率；更長的半衰期和更多的DNA 雙鏈的斷裂率[19]。在本研究中，選用的顯像劑為18F-OC，因為通過前瞻性對比研究發(fā)現(xiàn)，18F-OC 顯示出良好的生物分布[20]。

MANEC 的治療應采用綜合治療，包括手術、術前及術后化療。一項回顧性研究[21]表明，病變部位在胃的MANEC 和NEC，在新輔助化療后可顯著延長其總生存（OS）期，新輔助化療組患者的OS 優(yōu)于手術組的患者（P=0.032）。具體而言，新輔助化療組的3年OS 率為68.8%，手術組為43.8%；新輔助化療組的5年OS 率為57.4%，手術組為28.5%。本研究中僅3 例行新輔助化療，其預后較同臨床分期的患者生存期長。根據(jù)文獻報道，手術治療的患者的預后優(yōu)于采取保守治療的患者（中位生存期：15 個月vs.86 個月，P＜0.001）[7]，對早期病變實行手術治療，能改善患者的生存期，Ⅰ、Ⅱ期5年生存率分別為100.0%、72.7%[2]，即使存在遠處轉移的患者，也應參照腺癌或NEC 通過轉化治療提高MANEC 患者的手術實行率[14]。本研究中所有患者均接受了手術治療。MANEC 是一種惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時常已存在轉移。對于該種預后差、復發(fā)率和轉移率高的疾病即使在R0切除術后仍需要系統(tǒng)的化療方案，但是目前針對于MANEC的化療方案暫無具體的指南及方案，因此有文章[14]提出可以根據(jù)術后標本中的主導成分選擇化療方案。對于以NEC 占比成分較多的患者，可選用順鉑+依托泊苷，該方案被認為是治療神經(jīng)內(nèi)分泌癌的一線化療方案，卡鉑+依托泊苷、FOLFOX方案、順鉑+伊利替康等可作為備選方案[22-23]；對于以腺癌成分為主的患者，可使用目前已經(jīng)建立并且較完善的對于結直腸腺癌的化療方案，比如基于奧沙利鉑和氟尿嘧啶的化療[9,24]，另外研究[25]表明聯(lián)合貝伐珠單抗可延長無進展生存（PFS）期和OS 期。本研究術后隨訪了解到9 例的后續(xù)治療，其中2 例因年齡較高或個人意愿未行化療，2 例使用了以奧沙利鉑和氟尿嘧啶為基礎的化療方案，如FOLFOX4 （其中2 例聯(lián)合使用了貝伐珠單抗，1 例使用過順鉑+依托泊苷），2 例使用以奧沙利鉑為基礎的化療方案，如XELOX，1 例使用以氟尿嘧啶為基礎的化療方案，如FORFIRI，1 例僅使用信迪利單抗，1 例僅使用順鉑+依托泊苷。我院的治療方案大致符合目前文獻所報道的內(nèi)容。不過僅1 例最近于2021年診斷的患者聯(lián)合序貫使用了EP、FOLFIRI 及貝伐珠單抗，且在術后12 個月仍處于穩(wěn)定狀態(tài)，推測聯(lián)合針對神經(jīng)內(nèi)分泌成分EP 方案和針對腺癌成分的奧沙利鉑為基礎的方案及貝伐珠單抗可能存在優(yōu)勢，有待進一步的前瞻性研究驗證，對于單獨使用信迪利單抗的患者，他的生存期僅為6 個月，因為術后反復出現(xiàn)雙下肢水腫，使用利尿劑對癥治療，身體狀況難以耐受化療，并在術后復查中發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉移，才選擇了姑息性免疫治療。關于信迪利單抗，它主要同其他藥物一起聯(lián)用，用于治療霍奇金淋巴瘤、非小細胞肺癌[26]、不可切除性肝癌[27]。雖然有研究[28]表明在二線治療無效的NEN 中，信迪利單抗在對于神經(jīng)內(nèi)分泌癌治療存在意義，但是仍需要后續(xù)研究驗證免疫治療對于MANEC 的有效性。

胃腸道MANEC 患者的中位生存期為75 個月（95%CI=60～128 個月），1、5、10年OS 率分別為83.6%、54.9%、44.9%；局部疾病患者的預后和中位生存期最好，遠處疾病患者的生存時間比區(qū)域疾病患者短（18 個月vs.87 個月，P＜0.001）。高分化腫瘤患者的中位生存期顯著高于低分化和未分化腫瘤患者；接受手術的患者比接受保守治療的患者預后更好（中位生存期：15 個月vs.86 個月，P＜0.001）；在區(qū)域淋巴結陰性和腫瘤＞2 cm 的患者中也觀察到有統(tǒng)計學意義的生存改善；診斷年齡（＞60 歲），SEER 分期（區(qū)域和遠距離），腫瘤分級（低分化和未分化），區(qū)域淋巴結陽性，手術，腫瘤大?。ǎ? cm） 和盲腸腫瘤部位都與胃腸道MANEC 病死率獨立相關[7]。La Rosa 等[29]在分析了27 例NEC 和12 例MANEC 的臨床病理學資料，單變量分析顯示，只有顯著的瘤周淋巴反應、CD117 免疫反應、血管侵犯和MSI/CIMP+狀態(tài)與預后顯著相關；多變量分析顯示，血管侵犯和CD117 免疫反應性是獨立預后標志物。Li 等[30]對8 005 例結直腸癌患者的生存期進行統(tǒng)計分析后表明，腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌的中位生存期分別為23.6、26.9、26.9 個月。本研究中，8 例患者的具體生存期（1、3年生存率分別為37.5%、25%），平均生存期為20.6 個月，中位生存期為13.5 個月，因此推測結直腸MANEC 預后較單純腺癌差。本研究中的預后要差于前文總結所得出的結論，可能因為本研究包含的病例中92.3%（12/13）存在淋巴結或遠處轉移，且平均年齡＞60 歲，腫塊平均大?。? cm，92.3%（12/13）腺癌為中低分化。本研究中2 例生存期超過3年的患者的病理及臨床分期分別為ypT3N0M0、pT2N1M0 和Ⅱ、Ⅲa 期，浸潤深度及淋巴結轉移情況均良好；另有1 例病理分級為pT3N0M0，臨床分期為Ⅱ期的患者在術后復查中發(fā)現(xiàn)存在肝轉移，最后的生存期僅為6 個月，因此推測生存期可能與臨床病理分期及有無遠處轉移相關。

總之，診斷主要依據(jù)病理以及CgA、Syn、CD56、SSTR2 和INSM-1 等免疫組化染色，以奧曲肽為顯像劑的PET/CT 可增加該類疾病的檢出率，以改善結直腸MANEC 的治療管理方案及患者預后。治療原則為手術治療為主，化療為輔，化療方案聯(lián)合針對神經(jīng)內(nèi)分泌成分EP 方案和針對腺癌成分的奧沙利鉑為基礎的方案更可能有優(yōu)勢，PDL1 免疫治療對于晚期神經(jīng)內(nèi)分泌癌及MANEC 的療效有待進一步臨床試驗驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：杜立主要負責資料收集和論文的撰寫；陳子華主要負責對論文內(nèi)容修改和審校。