“互聯(lián)網(wǎng)+”視角下可穿戴設(shè)備助力基層慢性病管理

徐錦，賴方方，夏紅芳，王良

1.四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)技學(xué)院，四川自貢 643000；2.中國(guó)地質(zhì)大學(xué)（武漢）醫(yī)院公共衛(wèi)生科，湖北武漢 430074；3.武漢體育學(xué)院醫(yī)院公共衛(wèi)生科，湖北武漢 430079

慢性非傳染性疾病（以下簡(jiǎn)稱慢性?。┦且圆〕涕L(zhǎng)、病情進(jìn)展緩慢為特征的一組疾病，主要包括糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤等。目前，國(guó)內(nèi)的慢性病管理現(xiàn)狀仍然較為嚴(yán)峻。根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020 年）》[1]，我國(guó)18 歲以上居民高血壓患病率27.5%，相較2015 年報(bào)告的數(shù)據(jù)上升2.3%；糖尿病患病率11.9%，相較2015 年上升2.2%，患病率持續(xù)攀升；加之慢性病患者基數(shù)還在不斷擴(kuò)大，歸因于慢性病死亡的比例持續(xù)上升，慢性病已成為國(guó)內(nèi)健康危害的主要來(lái)源。近年來(lái)隨著可穿戴設(shè)備的興起，常態(tài)化監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓、心率、心電、血氧、睡眠狀況、壓力指數(shù)等諸多健康指標(biāo)成為可能，極大地便利了慢性病的全流程管理，有可能緩解當(dāng)前慢病管理所面臨的壓力。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理現(xiàn)狀

自2009 年高血壓和糖尿病被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中以來(lái)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（室）為代表的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就一直是我國(guó)慢性病管理工作的主要力量。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中明確提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少要為高血壓或糖尿病患者提供4 次面對(duì)面的隨訪和1 次全面健康檢查。

陳可欣等[2]總結(jié)了當(dāng)前國(guó)內(nèi)的三種慢性病管理模式：社區(qū)家庭醫(yī)生管理模式、自我管理模式和“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病全程管理模式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式就是依托互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)和終端智能設(shè)備對(duì)患者實(shí)施全流程的管理。

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的基層慢病管理通過(guò)紙質(zhì)病歷電子化，實(shí)現(xiàn)了慢性病患者的遠(yuǎn)程管理；通過(guò)建立慢性病患者網(wǎng)絡(luò)社群，實(shí)現(xiàn)了患者之間的互助交流；通過(guò)建立網(wǎng)絡(luò)健康教育平臺(tái)，普及慢性病防治知識(shí)，提高了慢性病患者的防病素養(yǎng)；通過(guò)促進(jìn)慢性病數(shù)據(jù)在疾病預(yù)防控制中心、“醫(yī)聯(lián)體”和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享流轉(zhuǎn)，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)防融合。在實(shí)際的管理中，根據(jù)所采用的智能終端是否有可穿戴設(shè)備，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式又可衍生出兩種不同的形式。

一種形式是以智能手機(jī)為載體，通過(guò)手機(jī)應(yīng)用程序（application, APP）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)和健康教育，主動(dòng)對(duì)患者實(shí)施管理，可以歸納為“互聯(lián)網(wǎng)+智能手機(jī)”管理模式。例如，袁源等[3]人利用智能手機(jī)APP指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，改善患者的自我管理；岳建偉等[4]通過(guò)“智能手機(jī)APP+智能血壓計(jì)”遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)中老年人的血壓，提高了治療控制率；韓豆等[5]利用微信群管理糖尿病患者，予以運(yùn)動(dòng)干預(yù)，改善了糖尿病前期患者人群的糖代謝狀態(tài)。這一形式的缺點(diǎn)是不能實(shí)時(shí)采集患者的相關(guān)生命體征指數(shù)，難以及時(shí)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)警。

另一種形式是在“互聯(lián)網(wǎng)+智能手機(jī)”模式的基礎(chǔ)上加用了可穿戴設(shè)備，可以歸納為“互聯(lián)網(wǎng)+可穿戴設(shè)備”管理模式。在這種管理模式中有兩個(gè)信息反饋循環(huán)：一種是可穿戴設(shè)備一旦監(jiān)測(cè)到患者的生命體征指數(shù)異常，可以實(shí)時(shí)向患者本人發(fā)送預(yù)警信號(hào)，讓患者終止?jié)撛诘奈ｋU(xiǎn)行為；另一種是可穿戴設(shè)備將日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)通過(guò)主控芯片處理后上傳到大數(shù)據(jù)平臺(tái)，大數(shù)據(jù)平臺(tái)結(jié)合歷史數(shù)據(jù)可以對(duì)患者的病情進(jìn)展進(jìn)行初步研判和動(dòng)態(tài)分級(jí)，然后由醫(yī)生設(shè)計(jì)針對(duì)性的干預(yù)方案發(fā)送給患者，如運(yùn)動(dòng)干預(yù)或健康宣教等。

由于可穿戴智能醫(yī)療設(shè)備可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)人體的各項(xiàng)生理指標(biāo)和體力活動(dòng)情況，使數(shù)據(jù)的采集和監(jiān)測(cè)流程明顯簡(jiǎn)化，患者自我管理的積極性也有所提高，彌補(bǔ)了“互聯(lián)網(wǎng)+智能手機(jī)”模式的缺陷，一些具備條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開(kāi)始嘗試使用“互聯(lián)網(wǎng)+可穿戴設(shè)備”的模式管理慢性病患者[6]。例如孔麗麗等[7]利用可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)心率和肌氧對(duì)糖尿病患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

2 可穿戴設(shè)備的醫(yī)療保健功能

目前關(guān)于可穿戴設(shè)備并無(wú)統(tǒng)一的定義，盧雯等[8]指出可穿戴設(shè)備是可以穿戴或附著在人體上，借助無(wú)線電、多媒體以及傳感器等可穿戴技術(shù)記錄生理、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境等人體健康相關(guān)數(shù)據(jù)的一類器械，常見(jiàn)設(shè)備包括手表、手環(huán)、眼鏡、耳機(jī)等。通過(guò)監(jiān)測(cè)心率、心電、體溫、脈搏、血氧飽和度、血壓、血糖、睡眠、身體運(yùn)動(dòng)參數(shù)等指標(biāo)，可穿戴設(shè)備可用于運(yùn)動(dòng)干預(yù)[9]、高血壓管理[10-11]、血糖管理[12]、糖尿病患者足部監(jiān)測(cè)[13]、心率異常監(jiān)測(cè)[14]和預(yù)警[15]、防跌倒[16]、睡眠干預(yù)[17]、帕金森患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估[18]等。

而且隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷優(yōu)化和迭代，目前大多數(shù)可穿戴設(shè)備均具有較好的準(zhǔn)確性和有效性。一項(xiàng)針對(duì)運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)結(jié)果的有效性評(píng)價(jià)研究比較了兩款市售手環(huán)，發(fā)現(xiàn)均可較準(zhǔn)確測(cè)量靜息和運(yùn)動(dòng)等不同狀態(tài)下的心率[19]。董壯壯等[20]評(píng)價(jià)了某款智能手環(huán)和水銀血壓計(jì)測(cè)量結(jié)果的差異，發(fā)現(xiàn)兩者差異很小，且智能手環(huán)檢測(cè)耗時(shí)更短，檢測(cè)效率更高。還有研究評(píng)價(jià)了3 種帶有跌倒報(bào)警功能的智能手環(huán)，對(duì)于跌倒行為的識(shí)別準(zhǔn)確性能達(dá)到97%以上[16]。孫寧玲等[21]對(duì)比了某款運(yùn)動(dòng)手表與動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀檢測(cè)動(dòng)脈彈性的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)兩者估測(cè)結(jié)果一致。

3 可穿戴設(shè)備在常見(jiàn)慢性病管理中的應(yīng)用

3.1 在高血壓管理中的應(yīng)用

當(dāng)前對(duì)于可穿戴設(shè)備在高血壓管理中的應(yīng)用，已經(jīng)在一定的范圍內(nèi)受到了專家認(rèn)可。劉靖等[11]于2022 年公開(kāi)發(fā)表《智能可穿戴設(shè)備在中青年血壓管理中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》，明確了可穿戴設(shè)備在中青年高血壓患者管理中的應(yīng)用價(jià)值。

根據(jù)可穿戴設(shè)備是否能直接測(cè)量血壓值，可以將可穿戴設(shè)備在高血壓管理中的應(yīng)用分為兩種情形。一種是只能監(jiān)測(cè)患者的運(yùn)動(dòng)狀況，便于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者知曉運(yùn)動(dòng)干預(yù)是否達(dá)到要求，及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施和干預(yù)水平，最終通過(guò)有效地干預(yù)達(dá)到管理目的。有代表性的應(yīng)用研究包括，陶楊等[22]在采用智能穿戴設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行健康管理的研究中發(fā)現(xiàn)，患者的內(nèi)臟脂肪得到改善，對(duì)高血壓的控制有一定輔助作用；Yu S 等[23]則發(fā)現(xiàn)可穿戴設(shè)備可以明顯改善高血壓患者的體力活動(dòng)水平；也有研究表明運(yùn)動(dòng)手環(huán)有助于幫助社區(qū)中老年高血壓患者控制血壓和體質(zhì)量[24]。另一種則是在前者的基礎(chǔ)上監(jiān)測(cè)患者血壓，對(duì)監(jiān)測(cè)到的高值及時(shí)發(fā)出預(yù)警，進(jìn)而避免高危行為的發(fā)生，防范因血壓過(guò)高導(dǎo)致的心腦血管意外事件，同時(shí)將監(jiān)測(cè)值上傳到大數(shù)據(jù)平臺(tái)，供家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分析評(píng)估。不難判斷，若能實(shí)時(shí)獲取患者的有效血壓值，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值可能會(huì)更大。但目前的便攜式血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備技術(shù)并不成熟，測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性和設(shè)備的使用成本都需要考慮，在人群中的使用還比較小眾。

3.2 在糖尿病管理中的應(yīng)用

與在高血壓管理中的情形類似，可穿戴設(shè)備在糖尿病管理中的應(yīng)用也要考量是否可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖值。目前應(yīng)用較多的方式是通過(guò)監(jiān)測(cè)心率、肌氧、運(yùn)動(dòng)水平等非血糖指標(biāo)，然后給予針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，進(jìn)而達(dá)到控制血糖的目的。例如通過(guò)運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)和管理患者健康狀況，幫助患者長(zhǎng)期維持自我管理，改善糖化血糖蛋白（hemoglobin a1c,HbA1c）的達(dá)標(biāo)率[25]；或是通過(guò)運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)狀況幫助社區(qū)中老年糖尿病患者控制體質(zhì)量；也可基于肌氧和心率監(jiān)測(cè)結(jié)果予以運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[26]。另一種情形則是在前者的基礎(chǔ)上增加血糖監(jiān)測(cè)功能，從而可以進(jìn)一步依據(jù)血糖情況動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥。例如，鄭曉佳等[12]人通過(guò)可穿戴的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者血糖，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素泵輸注劑量，可更有效地改善患者的空腹血糖和餐后血糖，還減少了胰島素用藥量。不過(guò)，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)并非完全無(wú)創(chuàng)，使用前往往需要校準(zhǔn)，而且使用成本也不低，因而在人群中使用并不廣泛。除了血糖，可穿戴設(shè)備還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)管理?，F(xiàn)今已有智能鞋和智能鞋墊可以通過(guò)監(jiān)測(cè)患者足底壓力、溫度，從而識(shí)別糖尿病足的危險(xiǎn)因素[13]。

3.3 在心腦血管疾病中的應(yīng)用

當(dāng)前的大部分可穿戴設(shè)備已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)心率的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，進(jìn)而及早發(fā)現(xiàn)異常，并對(duì)使用者發(fā)出預(yù)警，實(shí)現(xiàn)早篩、早診、早救。有一些比較高端的設(shè)備甚至可以完成對(duì)心電圖的監(jiān)測(cè)，獲得更加豐富的信息，做出更全面的指導(dǎo)，比如王清松等[14]通過(guò)智能穿戴十二導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者的心電狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、室性期前收縮、ST 段/ST-T 改變、急性心肌缺血、陳舊性心肌梗死、急性心肌梗死等多種異常狀態(tài)做出初步判斷[15]。除了十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，也有研究者采用更為簡(jiǎn)易的單導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)設(shè)備來(lái)提高心律失常檢出率[27]。此外，可穿戴心率監(jiān)測(cè)設(shè)備也能促進(jìn)患者的病后康復(fù)。一項(xiàng)在中風(fēng)后失能患者中開(kāi)展的研究顯示，可穿戴設(shè)備便于醫(yī)患間的持續(xù)溝通與互動(dòng)，促進(jìn)患者自我管理，更有利于促進(jìn)康復(fù)[28]。孫霞飛等[29]則發(fā)現(xiàn)，借助智能手環(huán)管理居家慢性心力衰竭患者有助于降低患者的靜息心率，提高患者的自我管理能力，降低再入院率。在手環(huán)的心率監(jiān)測(cè)下，開(kāi)展運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可能更安全，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更低，干預(yù)效果更好[30-31]。

3.4 在其他慢性病中的應(yīng)用

除了高血壓、糖尿病和心腦血管疾病，可穿戴設(shè)備在其他慢性病管理中也有很大的應(yīng)用潛力，比如在慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病的管理中通過(guò)監(jiān)測(cè)血氧飽和度預(yù)測(cè)病情進(jìn)展，監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)量來(lái)評(píng)價(jià)體力活動(dòng)水平或用于輔助評(píng)價(jià)康復(fù)狀況等[32-33]；將可穿戴設(shè)備放置在帕金森患者胸部、腰部、腿部及腳部等不同部位，通過(guò)采集到的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能，可預(yù)防凍結(jié)步態(tài)，防止跌倒，促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練[34]；通過(guò)監(jiān)測(cè)個(gè)體睡眠中的呼吸、心率和運(yùn)動(dòng)參數(shù)來(lái)識(shí)別睡眠呼吸障礙事件或用于分析睡眠質(zhì)量[35]；通過(guò)遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)干預(yù)，降低超重人群的體質(zhì)量、體脂。

4 挑戰(zhàn)與機(jī)遇

目前可穿戴設(shè)備檢測(cè)數(shù)據(jù)已具備較高的可靠性，部分設(shè)備也通過(guò)了醫(yī)療器械認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，但在基層的應(yīng)用還比較少，若要在基層推廣使用，仍然存在一些挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在：①我國(guó)幅員遼闊，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展、科研創(chuàng)新投入、人口素質(zhì)及教育程度、社會(huì)結(jié)構(gòu)等多種因素影響，互聯(lián)網(wǎng)在各省市的發(fā)展并不均衡[36]。缺少互聯(lián)網(wǎng)的支持，可穿戴設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)就難以上傳下達(dá)，而缺少數(shù)據(jù)賦能，功能就會(huì)明顯受到影響。②設(shè)備操作偏復(fù)雜。尤其是老年人對(duì)可穿戴設(shè)備（如手環(huán)和手表等）的認(rèn)知還不足，操作有一定困難[37]。③設(shè)備價(jià)格高，維護(hù)困難。部分可穿戴設(shè)備售價(jià)過(guò)高，超出了很多人的承受范圍，加之后期校準(zhǔn)和維護(hù)繁瑣，能堅(jiān)持的患者可能就更少。④部分居民的接受意愿低。一項(xiàng)在廣西某社區(qū)的研究顯示，社區(qū)老年人使用智能手環(huán)的意愿不高，27.58%不愿意使用，32.87%要視具體情況而定[38]；此外，其他因素可能也需要納入考量，比如感知疾病威脅、自我效能、行動(dòng)提示和感知數(shù)據(jù)質(zhì)量等[39]。⑤智能管理系統(tǒng)的易用性影響醫(yī)務(wù)人員的使用意愿。張利娟等[40]調(diào)查了醫(yī)務(wù)人員對(duì)某款糖尿病足智能APP的使用意愿，發(fā)現(xiàn)使用界面、操作性、測(cè)量結(jié)果真實(shí)性都會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員使用意愿。⑥數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。智能可穿戴設(shè)備產(chǎn)生的數(shù)據(jù)可能會(huì)危及用戶安全[41]。

不過(guò)在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，可穿戴設(shè)備的應(yīng)用會(huì)極大地豐富慢性病管理平臺(tái)的大數(shù)據(jù)，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)制定個(gè)性化干預(yù)方案提供有力支撐，也有利于打破傳統(tǒng)管理模式的時(shí)空壁壘，讓生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不再局限于“一時(shí)一地”（即個(gè)體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診之時(shí)）。而且在臨床實(shí)踐中，可穿戴設(shè)備確實(shí)極大地提升了患者的參與感，改善了患者自我健康管理的便捷性，使得患者依從性更高，自我管理能力更強(qiáng)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全民健康。