病案管理到底該怎么管

■張桂梅（大冶市人民醫(yī)院）

病案管理是目前醫(yī)院管理中的重要組成部分。作為重要的醫(yī)學(xué)信息，病案直接關(guān)系著醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)，與醫(yī)院的全面建設(shè)和發(fā)展密不可分。病案管理是醫(yī)院管理的重中之重，不僅事關(guān)醫(yī)院績效考核和醫(yī)保付費(fèi)，更關(guān)乎群眾切身利益，體現(xiàn)著醫(yī)院的管理水平。本文主要講的是醫(yī)政、醫(yī)保相關(guān)病案管理重點(diǎn)知識，旨在以病案質(zhì)量管理帶動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理水平的提高，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，更好地服務(wù)好群眾就醫(yī)，促進(jìn)病案管理水平再上新臺階。長期以來，我國醫(yī)院成本管理是基于財(cái)務(wù)視角展開的，就是最大限度地減少支出、控制成本，而精細(xì)化管理的真正意義是合理的資源消耗，而非最低成本資源消耗。

什么是病案管理

病案是記錄醫(yī)療行為的載體，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理水平以及技能能力落實(shí)情況的一種具體體現(xiàn)。同時(shí)病案也是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要依據(jù)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療管理工作逐漸信息化、精細(xì)化和科學(xué)化，對于病案質(zhì)量的要求也逐漸增加，進(jìn)一步提高了病案管理的要求。

提高病案管理水平的應(yīng)對策略

首先應(yīng)建立完整的管理體制，保障患者在出院后病案的歸檔、整理等工作。病案管理者要做到熟練掌握疾病的分類，包括手術(shù)分類的編碼方法，及時(shí)將病案錄入系統(tǒng)。完善科室相關(guān)病案質(zhì)控制度，科室設(shè)置病案質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本科室的病案質(zhì)量相關(guān)工作，定期開展科室質(zhì)量小組活動(dòng)，認(rèn)真監(jiān)督指導(dǎo)科室內(nèi)病案完成的情況和病案書寫的規(guī)范。此外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科和病案管理部門要做好監(jiān)督工作，定期抽查科室病案的質(zhì)量，監(jiān)督臨床醫(yī)生的病案書寫是否規(guī)范。

除了要做好病案的整理、交接工作，防止病案出現(xiàn)遺失的情況，還可以利用信息化手段，加強(qiáng)病案的精細(xì)化管理，避免工作人員在錄入病案首頁的過程中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，降低病案本該具有的真實(shí)性與可靠性，影響病案的使用效率，同時(shí)要對病案初檢、錄入、掃描、歸檔、質(zhì)量檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一，嚴(yán)格把關(guān)歸檔病案是否存在不完整的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案中存在的錯(cuò)誤，及時(shí)解決問題。

作為病案管理者，不僅要懂得管理，還要有一定的醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)知識，熟悉國際疾病的分類知識，能夠準(zhǔn)確編碼病案中涉及的各種疾病。因此醫(yī)院病案管理人員應(yīng)積極參與病案管理交流會(huì)、學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)班，科室每周組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，努力拓展自身知識，不斷提高管理水平和業(yè)務(wù)水平。

病案管理的工作有很多，包括收集、編目、整理、檢查、借款等等。利用有效的宣傳方法，為醫(yī)務(wù)人員講解醫(yī)院病案管理的主要方法，要及時(shí)調(diào)查和掌握用戶對于病案信息的需求，更加有針對性地為患者提供病案資料。病案首頁反映了最基礎(chǔ)最重要的醫(yī)療信息，提供了各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。對病案首頁的醫(yī)療信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以為醫(yī)院行政管理部門制定醫(yī)療管理制度、設(shè)立管理目標(biāo)及實(shí)施具體管理措施提供有效依據(jù)。

另外，電子病案如何兼顧效率與安全，這是建設(shè)可信無紙化病案管理系統(tǒng)時(shí)應(yīng)該深入思考的問題。簡單來說，醫(yī)院需要建設(shè)一個(gè)完全拋棄紙質(zhì)病歷打印環(huán)節(jié)的電子病案閉環(huán)管理平臺，通過梳理業(yè)務(wù)流程，采用技術(shù)手段與管理結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息安全、質(zhì)量服務(wù)全面提升的目標(biāo)。