我國老年糖尿病患者認知衰弱患病率及影響因素的Meta 分析

劉 庭，宋 咪，刁子晏，皮紅英

（1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100853；3.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，遼寧 沈陽110042；4.解放軍總醫(yī)院衛(wèi)勤訓(xùn)練中心，北京 100853）

糖尿病是常見慢性疾病，全球患病率持續(xù)增長，中國是糖尿病患病人數(shù)最多的國家，2021 年患病人數(shù)已達1.4 億，老年人是主流患病人群［1，2］。認知衰弱（cognitive frailty，CF），即認知功能受損與軀體衰弱同時存在，已成為老年糖尿病的新型并發(fā)癥［3］，近年來逐漸引起研究者重視。CF 增加了糖尿病患者跌倒、失能、住院及死亡等不良事件的風(fēng)險，且與僅有認知功能受損和僅有軀體衰弱的患者相比，CF 在不良事件的發(fā)生中表現(xiàn)出顯著的累積效應(yīng)［4-7］。因此應(yīng)重點關(guān)注老年糖尿病患者CF 患病狀況，盡管目前國內(nèi)已有一定數(shù)量老年糖尿病患者CF 患病率及影響因素的研究，但各研究結(jié)果存在較大差異。本研究擬通過全面檢索我國學(xué)者發(fā)表的老年糖尿病患者CF 患病率及影響因素相關(guān)文章，綜合評價我國老年糖尿病患者CF 患病率，并分析其影響因素，為后續(xù)開展相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略

全 面 檢 索PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)老年糖尿病患者CF 患病率及影響因素的研究，檢索時限為建庫至2022 年11月1 日，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方法，并對納入文獻的參考文獻進行二次檢索，學(xué)位論文作為灰色文獻納入。中文檢索詞包括：糖尿病、認知、衰弱、認知衰弱；英文檢索詞包括：diabetes、diabetic、diabet*、cognition、cogniti*、frailty、frail*、cognitive frailty。

1.2 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象符合1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）年齡≥60 歲或可提取出60 歲以上人群數(shù)據(jù)；（3）文章中有CF 的明確定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)［9，10］；（4）研究開展地區(qū)為中國大陸；（5）研究類型為橫斷面研究；（6）發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻除資料最詳細的文章外其余均排除；（2）數(shù)據(jù)不完整或無法從原文中提取所需數(shù)據(jù)；（3）無法獲得全文；（4）樣本量小于50 例；（5）數(shù)據(jù)存疑。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

將文獻導(dǎo)入Endnote X9，由兩名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的人員根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選并交叉核對，出現(xiàn)分歧時請第三人定奪。先閱讀題目與摘要進行初篩，對初篩符合的文獻閱讀全文進行復(fù)篩。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究對象來源、CF 評估工具、CF 診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量與病例數(shù)、CF 影響因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究文獻質(zhì)量評價工具評價納入文獻質(zhì)量，量表共有11 個條目，每個條目1 分，總分最高11 分，0～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，8～11 分為高質(zhì)量［11］。由兩名研究者單獨進行評價后進行交叉核對，有分歧時請第3 名研究者定奪。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用R4.2.2 軟件進行Meta 分析。采用I2和Q檢驗進行異質(zhì)性評價，I2＞50%時，選用隨機效應(yīng)模型，I2＜50%時，選用固定效應(yīng)模型。采用敏感性分析和亞組分析探索異質(zhì)性來源。繪制漏斗圖，采用Egger 檢驗法檢驗發(fā)表偏倚，P＞0.05 表示無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到文獻1 470 篇，去除重復(fù)文獻601 篇，閱讀標(biāo)題及摘要后納入文獻80 篇，閱讀全文后納入文獻8 篇［12-19］，7 篇中文文獻，1 篇英文文獻，共2 028例老年糖尿病患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig 1 Literature screening process

2.2 納入文獻基本情況及質(zhì)量評價結(jié)果

納入文獻共調(diào)查2 028 例老年糖尿病患者，其中診斷認知衰弱411 例，5 項［12-15，19］研究調(diào)查人群來自社區(qū)，3 項研究［16-18］調(diào)查人群為住院患者。調(diào)查地區(qū)包括浙江杭州、湖北咸寧、河南鄭州、遼寧沈陽、江蘇如皋、山東濟南、新疆烏魯木齊、廣西南寧。發(fā)表時間集中在2020～2022 年。文獻質(zhì)量評價采用AHRQ 量表，評價結(jié)果均在6～9 分之間，文獻總體質(zhì)量較高。見表1。

表1 文獻基本特征及質(zhì)量評價Tab 1 Characteristics and quality evaluation of included literature

2.3 老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析

納入的研究CF 患病率為3.125%～56.5% 不等，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，納入老年糖尿病患者CF患病率分析的文章間存在異質(zhì)性（I2=97%，Q=233.18，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型。我國老年糖尿病患者CF 患病率為17.1%（8.7%～30.9%），見圖2。

圖2 我國老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析森林圖Fig 2 Forest plot of the prevalence of CF in elderly patients with diabetes

2.4 亞組分析

亞組分析詳細結(jié)果見表2。按病例來源進行亞組分析，社區(qū)與醫(yī)院老年糖尿病患者CF 患病率納入的文獻均存在異質(zhì)性（社區(qū)：I2=95%，Q=85.94，P＜0.01；住院：I2=97%，Q=68.62，P＜0.01），均采用隨機效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示我國社區(qū)老年糖尿病患 者CF 患 病率為10.2%（95%CI：5.0%～19.7%），住院老年糖尿病患者CF 患病率為35.7%（95%CI：20.8%～53.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003 7）。見圖3。

表2 老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析亞組分析結(jié)果Tab 2 Subgroup meta-analysis of prevalence of CF in elderly patients with diabetes

圖3 我國不同來源老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析森林圖Fig 3 Forest plot of prevalence of CF in diabetic elderly patients from different sources

按性別進行亞組分析，男性和女性老年糖尿病患者CF 患病率納入分析的文章均存在異質(zhì)性（男性：I2=95%，Q=96.3，P＜0.01；女性：I2=93%，Q=70.5，P＜0.01），均采用隨機效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示我國老年男性糖尿病患者CF 患病率為21.7%（95%CI：10.3%～40.2%），老年女性糖尿病患者CF 患病率為24.2%（95%CI：13.3%～40.1%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.81）。見圖4。

圖4 我國不同性別老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析森林圖Fig 4 Forest plot of prevalence of CF in diabetic elderly patients with different gender

按年齡段進行亞組分析，60～69 歲、70～79 歲、80 歲以上3 個年齡段老年糖尿病患者CF 患病率納入的文獻均存在異質(zhì)性（60～69 歲：I2=89%，Q=28.21，P＜0.01；70～79 歲：I2=89%，Q=26.79，P＜0.01；≥80 歲：I2=87%，Q=23.71，P＜0.01），均采用隨機效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示我國60～69 歲老年糖尿病患者CF 患病率為12.6%（95%CI：6.6%～22.5%），70～79 歲老年糖尿病患者CF 患病率為25.8%（95%CI：12.6%～45.5%），≥80 歲老年糖尿病 患 者CF 患 病 率 為53.0%（95%CI：23.9%～80.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。見圖5。

圖5 我國不同年齡段老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析森林圖Fig 5 Forest plot of prevalence of CF in diabetic elderly patients of different ages

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

對納入患病率分析的研究進行敏感性分析，結(jié)果顯示Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，見圖6。繪制漏斗圖，未見明顯不對稱，見圖7。Egger 檢驗（t=-2.31，P=0.060 5）結(jié)果顯示本研究納入文獻不存在發(fā)表偏倚。

圖6 我國老年糖尿病患者CF 患病率Meta 分析敏感性分析Fig 6 Results of sensitivity analysis of CF prevalence in Chinese elderly patients with diabetes

圖7 納入文獻發(fā)表偏倚漏斗圖Fig 7 Funnel plot of the included literature

2.6 老年糖尿病患者CF 影響因素Meta 分析

納入6 篇文獻進行影響因素Meta 分析，共有9個獨立影響因素。有3 篇［14-16］文章影響因素涉及年齡；有2 篇［12，15］文 章 影 響 因 素 涉 及 文 化 程 度；有3篇［12，14，16］文章影 響 因 素 涉及規(guī)律運動；有5 篇［12-15，17］文章影響因素 涉及抑郁；有2 篇［12，17］文章涉及 營養(yǎng)不 良；有2 篇［13，17］文 章 影 響 因 素 涉 及HbA1c；有1篇［17］文章影響因素涉及糖尿病病程；有1 篇［13］文章影響因素涉及個人月收入水平和夜間睡眠時間不足。對涉及2 篇及以上文章的影響因素進行Meta分析，涉及1 篇文章的僅做描述性分析。Meta 分析結(jié) 果 顯示營 養(yǎng) 不 良［OR=2.372，95%CI（1.472～3.822），P=0.000 4］、抑 郁［OR=3.207，95%CI（2.156～4.768），P＜0.000 1］、HbA1c≥7.0% ［OR=3.112，95%CI（1.880～5.152），P＜0.000 1］是老年糖尿病患者CF 的危險因素，規(guī)律運動［OR=0.357，95%CI（0.217～0.588），P＜0.000 1］、文化程度高［OR=0.230，95%CI（0.117～0.454），P＜0.000 1］是老年糖尿病患者CF 的保護因素。見表3。

表3 老年糖尿病患者CF 影響因素Meta 分析結(jié)果Tab 3 Meta-analysis of influencing factors of CF in elderly diabetic patients

僅有1 篇文章得出糖尿病病程超過10 年與CF高風(fēng)險相關(guān)的結(jié)果：10～20 年［OR=4.598，95%CI（2.051～10.309），P＜0.01］，21～29 年［OR=3.429，95%CI（1.355～8.678），P＜0.01］，≥30 年［OR=6.898，95%CI（2.172～21.909），P＜0.01］［17］。有1篇文章得出個人月收入水平≥1 000 元與CF 低風(fēng)險、夜間睡眠時長＜5 h 與CF 高風(fēng)險相關(guān)的結(jié)果：個 人 月 收 入1 000～2 000 元［OR=0.199，95%CI（0.045～0.887），P=0.034］、個人月收入＞2 000 元［OR=0.216，95%CI（0.059～0.785），P=0.020］；夜間 睡 眠 時 長＜5 h［OR=2.818，95%CI（1.022～7.774），P=0.045］［13］。

3 討論

3.1 老年糖尿病患者CF 患病率

本研究中我國老年糖尿病患者CF 患病率為17.1%，住院老年糖尿病患者CF 患病率（35.7%）高于社區(qū)老年糖尿病患者（10.2%），不同性別的老年糖尿病患者CF 患病率不存在差異，各年齡段的老年糖尿病患者CF 患病率存在差異，呈現(xiàn)出隨年齡增長逐漸增高的趨勢。林玉珠等［20］納入了16 篇文章的Meta 分析顯示，我國老年人CF 發(fā)生率為5.0%，有糖尿病病史的老年人CF 發(fā)生風(fēng)險為無糖尿病病史老年人的1.73 倍。瞿茜等［21］針對老年人CF 影響因素的Meta 分析結(jié)果也顯示糖尿病是老年人發(fā)生CF 的危險因素，發(fā)生風(fēng)險為非糖尿病老年人的1.47 倍。本研究中老年糖尿病患者CF 患病率較林玉珠等［22］及瞿茜等［21］的研究中高，原因可能為本研究納入的研究均為以老年糖尿病患者為研究對象的橫斷面研究，樣本量相對充足，而林玉珠等［22］與瞿茜等［21］的Meta 分析納入的文獻中研究對象為老年人，糖尿病患者僅為其中一部分人群，樣本量相對較小，可能導(dǎo)致CF 患病率被低估。另外，由于目前CF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，各項研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，因此CF 的患病率的差異可能是由于選用了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)造成的。Lyu 等［23］共納入15 項研究的Meta 分析得出社區(qū)老年糖尿病患者CF 患病率為11%的結(jié)果，與本研究中我國社區(qū)老年糖尿病患者CF 患病率接近。

3.2 老年糖尿病患者CF 的影響因素

3.2.1 年齡 多項研究指出，CF 的發(fā)生風(fēng)險有隨著年齡 的增長而 升高的趨 勢［21，22，24-26］。本研究中年齡不是CF 的獨立影響因素，可能是由于本研究納入的文獻數(shù)量較少，影響因素涉及年齡的僅有3 篇，因此未能分析出年齡對CF 的影響，且納入年齡影響因素分析的文章間存在異質(zhì)性，經(jīng)Egger 檢驗存在發(fā)表偏倚，應(yīng)審慎看待此結(jié)果。

3.2.2 規(guī)律運動 本研究結(jié)果顯示規(guī)律運動是老年糖尿病患者CF 的保護因素，使CF 發(fā)生風(fēng)險降低了64.3%。運動對老年人的軀體和認知功能均有改善作用［27］。張爽等［28］采用綜合運動干預(yù)措施對糖尿病合并衰弱的社區(qū)老年人進行了為期12 周的干預(yù)，結(jié)果顯示老年人衰弱狀態(tài)和軀體功能明顯改善。葉明等［29］采用多組分運動對90 例CF 老年人進行干預(yù)，3 個月和6 個月后患者認知功能和衰弱狀態(tài)均明顯改善。奧塔戈運動［30］、抗阻運動［31］、結(jié)構(gòu)化的中等強度體育鍛煉［32］在CF 干預(yù)中的效果也得到了證實。因此，應(yīng)鼓勵老年糖尿病患者進行規(guī)律運動，降低CF 發(fā)生風(fēng)險。

3.2.3 營養(yǎng)不良 本研究中合并營養(yǎng)不良的老年糖尿病患者CF 患病率為營養(yǎng)狀態(tài)正常者的2.372倍，與Kwan 等［33］和Seesen 等［34］的 研 究 結(jié)果 一 致。Chye 等［35］對新加坡縱向老齡化研究中的5 414 例55歲以上人群開展的營養(yǎng)不良與CF 的關(guān)聯(lián)性研究表明CF 者營養(yǎng)不良的風(fēng)險為非CF 者的8.16 倍，可見營養(yǎng)不良與CF 密切相關(guān)。2013 年，國際營養(yǎng)與衰老研究所和國際老年病學(xué)協(xié)會組成的專家小組指出健康飲食（如地中海飲食）可作為老年人CF 的干預(yù)措施［9］。中國臺灣學(xué)者開展的一項食物多樣性與CF 的相關(guān)性研究指出攝入更多富含蛋白質(zhì)的食物，如乳制品、魚和其他海鮮，與CF 的患病率較低有關(guān)［36］。目前CF 干預(yù)性研究的數(shù)量仍然較少，鮮見糖尿病患者CF 營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)研究，但在流行病學(xué)研究中，能量攝入減少和過量，蛋白質(zhì)、B 族維生素、維生素D 和ω-3 脂肪酸攝入不足與衰弱、認知能力下降或死亡率增加有關(guān)已得到證實［37］。

3.2.4 抑郁 抑郁在糖尿病患者中較為常見，一項納入48 項橫斷面研究的Meta 分析結(jié)果表明中國2型糖尿病患者抑郁患病率為25.9%［38］。本研究中合并抑郁的患者發(fā)生CF 的風(fēng)險為非抑郁患者的3.207 倍，與Kwan 等［33］及Zou 等［39］的研究結(jié)論一致。抑郁和軀體衰弱、認知障礙可能存在氧化應(yīng)激、慢性炎癥、線粒體功能障礙等共同的病理生理機制，比如慢性炎癥可造成肌肉質(zhì)量、力量以及多巴胺功能下降，從而導(dǎo)致軀體衰弱、抑郁和認知障礙［26，33］。因此針對抑郁的干預(yù)措施有可能可起到降低CF 風(fēng)險的作用。

3.2.5 HbA1c 本研究顯示HbA1c 是老年糖尿病患者CF 的獨立影響因素，HbA1c≥7.0%時CF 患病風(fēng)險增加了2.112 倍。有兩項Meta 分析指出HbA1c是老年糖尿病患者認知障礙和衰弱的影響因素［40，41］?？赡芘c血糖水平波動大導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，以及機體長期高血糖積累過多的糖基化產(chǎn)物，從而誘發(fā)一系列炎癥反應(yīng)有關(guān)［42］。

3.2.6 其他 本研究中文化程度高的老年糖尿病患者CF 發(fā)生風(fēng)險較文化程度低者低77%，這可能是因為文化程度高的老年人有較好的醫(yī)療條件，糖尿病及其他慢性疾病控制較好，衛(wèi)生保健意識較強。

綜上所述，老年糖尿病患者CF 患病率較高，營養(yǎng)不良、抑郁、HbA1c 水平高是老年糖尿病患者CF發(fā)病的危險因素，規(guī)律運動、高文化程度是其保護因素，應(yīng)早期對老年糖尿病患者進行CF 篩查，并針對可干預(yù)的影響因素制定針對性的干預(yù)措施，特別應(yīng)注意營養(yǎng)和運動干預(yù)，從而延緩CF 的發(fā)生，并延緩或阻止其向癡呆等不良結(jié)局的發(fā)展。

本文主要存在下列局限性和不足：（1）由于相關(guān)領(lǐng)域研究開展時間較晚，納入文獻數(shù)量及樣本量仍不充足；（2）文章間存在較大異質(zhì)性，亞組分析仍然存在較大異質(zhì)性；（3）部分影響因素Meta 分析納入文章數(shù)量僅為2 篇，結(jié)果的外推性仍待驗證。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。