醫(yī)療保險政策跟蹤審計研究

梁剛 王壘 宋盈盈

【摘 要】 醫(yī)療保險政策能否有效貫徹落實，關(guān)系人民生命健康、國家長治久安。審計作為黨和國家監(jiān)督體系的重要組成部分，理應(yīng)助力醫(yī)療保險政策貫徹落實，推動健康中國戰(zhàn)略實現(xiàn)。文章基于政策跟蹤審計視角，梳理了2016—2021年審計署以及各省（市）審計廳（局）醫(yī)保政策跟蹤審計的開展情況及政策執(zhí)行中存在的問題，即我國醫(yī)保政策存在醫(yī)保基金籌集不順暢、使用不合法、運營管理不規(guī)范、政策執(zhí)行不到位等，分析了審計過程中存在的審計監(jiān)督力不強、審計資源不充分的現(xiàn)實困境，并從審計監(jiān)督機制、審計工作體系、人才隊伍建設(shè)、信息化技術(shù)、法律法規(guī)等方面提出思考建議，以期提升醫(yī)療保險政策跟蹤審計的監(jiān)督效果，促進醫(yī)保政策的有效落實，保障國家醫(yī)療保障體系健康運行。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險； 醫(yī)?；穑?政策跟蹤審計； 審計內(nèi)容； 審計對策

【中圖分類號】 F239? 【文獻標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2023）24-0020-08

一、引言

醫(yī)療保險作為我國社會保障體系的一項重要制度安排，旨在實現(xiàn)全民病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，避免發(fā)生因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。在中國共產(chǎn)黨第二十次全國代表大會報告中，習(xí)近平總書記強調(diào)要“推進健康中國建設(shè)，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結(jié)算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，全面建立中國特色醫(yī)療保障制度”。截至2022年底，我國已建立了世界上規(guī)模最大的社會保障體系，以社會保險為主體，醫(yī)保覆蓋面（95%、13.45億人）和基金規(guī)模（4.26萬億元）不斷擴大。據(jù)國家醫(yī)療保障局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2022年全國基本醫(yī)療保險基金收入30 922.17億元，比上年增長7.6%；支出24 597.24億元，比上年增長2.3%。然而，近年醫(yī)保領(lǐng)域存在諸多矛盾和問題，如過度醫(yī)療、虛構(gòu)就醫(yī)購藥、偽造變造資料等騙取醫(yī)保基金的行為屢屢曝出。僅2022年各級醫(yī)保部門查處的違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)就有39.8萬家，占當(dāng)年接受檢查的定點醫(yī)藥機構(gòu)（76.7萬家）比重約為51.89%。醫(yī)療保險基金合規(guī)運用，關(guān)乎人民群眾的生命健康，甚至關(guān)系社會發(fā)展穩(wěn)定、國家長治久安。因此，醫(yī)療保險基金的收支監(jiān)管亟須加強。

習(xí)近平總書記在二十屆中央審計委員會第一次會議上提出要加大對重點民生資金和項目的審計力度。2021年6月中央審計委員會辦公室、審計署印發(fā)的《“十四五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃》中首次提到構(gòu)建覆蓋中央部門、省本級、市縣基層全鏈條跟蹤審計機制。同時指出要加強對醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等民生資金、項目及相關(guān)政策落實情況的審計，要順著政策落實的全鏈條、各環(huán)節(jié)開展跟蹤審計，全面掌握政策落實中各利益攸關(guān)方的意見建議，客觀反映政策落實的實際效果。2020年7月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求審計機關(guān)加強對醫(yī)保基金相關(guān)政策落實情況的跟蹤審計。審計監(jiān)督是黨和國家監(jiān)督體系的重要組成部分，對保障經(jīng)濟社會健康發(fā)展具有重要意義，理應(yīng)保障人民生命健康，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

針對醫(yī)保政策貫徹落實與醫(yī)?；鹗褂霉芾碇写嬖诘亩贪搴捅∪醐h(huán)節(jié)，在審計署的組織領(lǐng)導(dǎo)下，各地方審計機關(guān)持續(xù)加大對社會保障體系以及重點民生資金的審計力度，堅持以問題為導(dǎo)向，積極揭露各地區(qū)醫(yī)保政策執(zhí)行中存在的問題，促進醫(yī)保政策有效落實，切實保障患者權(quán)益。但是，審計機關(guān)開展醫(yī)保政策跟蹤審計的內(nèi)容主要包括哪些？針對醫(yī)保政策跟蹤審計目前存在的問題，如何進一步提升審計監(jiān)督的效果？這些問題，缺乏理論的指導(dǎo)，實踐中也僅處于摸著石頭過河的階段。為此，本文擬就這些問題展開研究，以期為我國醫(yī)保政策跟蹤審計的開展提供理論基礎(chǔ)。

二、理論基礎(chǔ)與文獻綜述

受托經(jīng)濟責(zé)任理論認(rèn)為，國家的所有資源屬于全體公民，政府作為人民委托的受托人，對社會公眾負責(zé)。由于信息不對稱問題的存在，受托人可能會出于自身利益驅(qū)使違背社會公眾即委托人的期望和要求，必須由政府審計機關(guān)對政府行為進行鑒定、評價，公共受托責(zé)任是政府審計工作的出發(fā)點和歸宿。政府部門憑借威信力運用公共權(quán)力[1]，配置公共資源，為保障公共政策（包括醫(yī)療保險政策）按照預(yù)期運行，需要對政府權(quán)力進行約束和監(jiān)督。政府審計作為保障經(jīng)濟健康運行的監(jiān)督環(huán)節(jié)[2]，其主要職責(zé)在于通過監(jiān)督與評價及時發(fā)現(xiàn)和糾正政策制定缺陷、運行偏差等，促進公共政策的有效執(zhí)行[3]。政府審計通過將醫(yī)保政策的有效落實、醫(yī)?；鸬暮弦?guī)使用納入審計監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)部門工作中存在的問題，促進醫(yī)保政策和資金的有效運行，推動政府相關(guān)部門更好地履行公共受托責(zé)任。同時，在國家治理體系中，政策執(zhí)行者擁有信息優(yōu)勢和權(quán)力優(yōu)勢，可能會出于自利和有限理性，導(dǎo)致公共政策執(zhí)行偏離既定目標(biāo)，增加了政策執(zhí)行各環(huán)節(jié)的風(fēng)險隱患，因此需要建立政策執(zhí)行監(jiān)督機制。通過開展公共政策落實跟蹤審計，評估政策執(zhí)行結(jié)果的效率性和效益性，從而促進政策的有效落實[3]。醫(yī)保政策跟蹤審計以醫(yī)?；馂橹骶€，圍繞醫(yī)?；鸬幕I集、運用、管理等環(huán)節(jié)進行重點審計，保證醫(yī)保資金的合理籌集和規(guī)范使用，助力醫(yī)保政策貫徹落實，是審計機關(guān)的應(yīng)盡職責(zé)。目前與醫(yī)療保險政策跟蹤審計主題相關(guān)的研究包括以下方面。

（一）關(guān)于政策跟蹤審計的研究

國外對于政策跟蹤審計的研究，大多結(jié)合審計實踐進行分析，Li et al.[4]通過研究政策跟蹤審計制度的回訪作用，發(fā)現(xiàn)有關(guān)部門采納審計建議的積極性較高，有利于政策目標(biāo)實現(xiàn)。在國內(nèi)的研究中，大多集中于政策跟蹤審計的內(nèi)涵、目標(biāo)、內(nèi)容、評價體系等方面。關(guān)于政策跟蹤審計的內(nèi)涵，王帆等[5]指出政策跟蹤審計的本質(zhì)是對政策結(jié)果的獨立監(jiān)督，是獨立于政策制定、執(zhí)行、管理和控制之外的監(jiān)督行為。鄭小榮等[6]指出政策跟蹤審計的關(guān)鍵在于糾正政策執(zhí)行過程中存在的錯弊行為。關(guān)于政策跟蹤審計的目標(biāo)，宋依佳[7]指出其目標(biāo)在于提高政策的執(zhí)行力、促進政策的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性以及提高國家的競爭力。劉力云[8]指出審計機關(guān)通過對政策執(zhí)行情況的衡量、評估，督促政策貫徹執(zhí)行，促進國家公共權(quán)力的有效運行。關(guān)于政策執(zhí)行審計的內(nèi)容，蔡春等[9]提出其內(nèi)容主要包括審查執(zhí)行機制與過程、公共資金和資源配置、政策執(zhí)行結(jié)果以及政策制定后評估等。關(guān)于政策跟蹤審計效果的評價體系，王彪華[10]圍繞政策的執(zhí)行落實情況建立評價指標(biāo)以評價政策效果。李曉冬[3]構(gòu)建了政策跟蹤審計三維評價標(biāo)準(zhǔn)。另外有的學(xué)者運用層次分析法、平衡計分卡構(gòu)建政策執(zhí)行效果評價體系[1，11]。學(xué)者們對政策跟蹤審計的作用已達成共識，其在制約公權(quán)力、推動政策順利貫徹落實、促進政策價值目標(biāo)實現(xiàn)、保障國家治理現(xiàn)代化等方面發(fā)揮著“治已病，防未病”的重要作用[5，12]。

（二）關(guān)于醫(yī)療保險審計制度的研究

對于醫(yī)療保險審計制度的研究，胡智強等[13]指出審計監(jiān)管作為提高醫(yī)?；鸸芾硭降闹卫頇C制，從監(jiān)管內(nèi)容上主要包括對基金使用的合法性、使用效率的監(jiān)管。孫寶厚[14]指出在醫(yī)保政策落實審計中，要求宏觀與微觀相結(jié)合，從宏觀層面上推動城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作，注重城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的政策落實情況以及整合過程中的新農(nóng)合信息系統(tǒng)問題。齊海鵬等[15]根據(jù)社保資金運轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)分為社保資金征繳、管理、發(fā)放三階段，強調(diào)要著重審計社保資金使用的合法性、合規(guī)性。Dittenhofer et al.[16]指出，社保基金審計的重點在于監(jiān)督基金使用是否合規(guī)合法，進而保障基金的使用效益。關(guān)于醫(yī)?；饘徲嬔芯吭u價體系，于本海等[17]以醫(yī)療保險基金運轉(zhuǎn)流程為視角，建立了醫(yī)?；鸹I集、使用、管理三個維度的績效評價指標(biāo)體系。DU[18]通過構(gòu)建績效評價指標(biāo)體系，利用平衡計分卡探討了江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的籌集、支付、運營等。

（三）關(guān)于醫(yī)療保險審計方法的研究

隨著我國醫(yī)療保障體系的完善，各服務(wù)部門基本實現(xiàn)了信息化和數(shù)字化改革，深化大數(shù)據(jù)審計發(fā)展已是當(dāng)務(wù)之急。針對醫(yī)療審計方法，王玉芳等[19]指出配置審計、績效審計、合規(guī)審計是政府審計監(jiān)管社會保險的三個層次。審計署昆明特派辦課題組[20]通過分析醫(yī)保審計面臨的現(xiàn)狀，探索了關(guān)系網(wǎng)絡(luò)分析模型、數(shù)據(jù)挖掘模型等審計應(yīng)用，并提出深化發(fā)展大數(shù)據(jù)審計的相關(guān)建議。吳恒亮等[21]以醫(yī)保審計為例，構(gòu)建了多維度的大數(shù)據(jù)審計實施模型，旨在提高審計監(jiān)督效果。崔婧等[22]引入知識圖譜創(chuàng)新醫(yī)保審計方法，目的在于解決醫(yī)保政策執(zhí)行中覆蓋面不全、資源過度浪費等問題，提高審計工作效率。

綜合來看，國內(nèi)外關(guān)于政策性保險的跟蹤審計研究較為缺乏，目前醫(yī)保政策跟蹤審計的文獻主要關(guān)注醫(yī)?；鹂冃徲嫾拔璞讍栴}，我國醫(yī)保政策跟蹤審計還沒有形成系統(tǒng)的理論化研究。本文從政策跟蹤審計的視角研究了醫(yī)保政策跟蹤審計的相關(guān)內(nèi)容，并詳細闡述了跟蹤審計發(fā)現(xiàn)的問題和審計過程的困境，有利于提高醫(yī)保政策跟蹤審計的工作效率，促進社會保險制度可持續(xù)發(fā)展。

三、醫(yī)療保險政策跟蹤審計的內(nèi)容

醫(yī)療保險制度作為一項惠民工程，在審計機關(guān)資源有限的條件下，必須精準(zhǔn)把握審計重點，精確防范醫(yī)保風(fēng)險。醫(yī)保政策跟蹤審計目標(biāo)在于通過審查醫(yī)保政策的貫徹落實情況以及醫(yī)?；鹗褂玫暮戏ê弦?guī)性，揭示制度漏洞，查處違法和違規(guī)行為，分析其深層原因，促進政策的有序落實與完善。如圖1所示，本文以醫(yī)?；鹆飨驗榫€索，梳理醫(yī)?；鹪诨I集、管理和使用環(huán)節(jié)中的各個參與主體。

（一）醫(yī)療保險政策落實情況

醫(yī)保政策的落實和推進階段是完善醫(yī)保制度的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險對象既要覆蓋符合醫(yī)療保險政策的全體人民，也要杜絕重復(fù)參?，F(xiàn)象，浪費國家的公共資源。審計機關(guān)在實施審計時，重點關(guān)注被審單位的“應(yīng)保盡?！闭哂袩o貫徹落實，重點關(guān)注有無參保人員在多地區(qū)、多種基本醫(yī)療保險政策間重復(fù)參保。尤其對漏保風(fēng)險較高的單位進行重點審查，比如利潤較低的小企業(yè)，容易出現(xiàn)小部分群體未納入醫(yī)療保險。同時，審計機關(guān)也應(yīng)關(guān)注特殊群體的醫(yī)療保險福利政策有無落實，如精神病患者、特困供養(yǎng)人員和被征地農(nóng)民等；關(guān)注被審單位與相關(guān)部門的信息交流與工作協(xié)同，是否更好地保障了人民群眾的參保需要。在執(zhí)行推進過程中，審計機關(guān)同樣要關(guān)注醫(yī)療政策改革是否得以落實及改革是否有效，是否存在制度漏洞等，督促地方醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行零差率政策，審查城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合、大病保險、藥品耗材集中采購等政策是否落實到位，切實保障參保人員利益。

（二）醫(yī)療保險基金籌集情況

醫(yī)療保險基金籌集作為醫(yī)保政策運行的首要環(huán)節(jié)，涉及經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門、參保個人及其所在單位等主體。只有參保人員及其所在單位及時、足額繳納醫(yī)療保險費，經(jīng)辦機構(gòu)上繳財政專戶，財政部門足額下?lián)苎a貼資金，才能保障醫(yī)療保險基金正常有序運轉(zhuǎn)。在資金籌集環(huán)節(jié)，用人單位通過地稅部門繳納醫(yī)療保險資金，個人通過指定的銀行繳納，其中一部分來自財政專戶。因此，對于醫(yī)療基金籌集環(huán)節(jié)的審計活動主要涉及兩個方面：一是醫(yī)療保險籌集機構(gòu)；二是醫(yī)保籌集對象，即用人單位、參保個人和財政部門。重點審查征收單位是否按照已有繳費基數(shù)、費率征收社會保險費用，是否將應(yīng)征、已征的醫(yī)療保險基金及時、足額按規(guī)定征繳入賬，是否存在隨意減免或者擅自調(diào)整征收比例的行為，并將繳費情況定期告知用人單位及個人。征收單位是否按政策要求及時上繳財政專戶，有無故意中轉(zhuǎn)截留、滯留醫(yī)保資金。

按照社會保險法規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，審計機關(guān)在實施審計時，重點關(guān)注參保人員及其所在單位是否按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險，用人單位是否按照法律規(guī)定按比例及時足額繳納醫(yī)療保險基金，審查基金繳費基數(shù)的真實性和合法性，是否存在故意截留、拒繳等行為。對于存在的問題，聯(lián)合稅務(wù)部門查明原因，持續(xù)關(guān)注后續(xù)整改情況。對于財政補貼，重點審計財政撥款的真實性，財政部門是否及時、足額撥付醫(yī)療保險補貼，有無延撥、少撥醫(yī)療保險補貼以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是否按時收到。

（三）醫(yī)療保險基金管理情況

醫(yī)療保險基金的合規(guī)管理是確?；鹫＿\營、并推動醫(yī)保政策有效實施的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)，主要分為資金管理和投資管理兩個環(huán)節(jié)，重點審查基金的合規(guī)性、安全性、效益性，識別和評估基金管理風(fēng)險。在資金管理環(huán)節(jié)，重點關(guān)注醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)的運作情況，特別關(guān)注是否按照?？顚Ｓ谩⑹罩蓷l線原則進行管理，是否存在資金挪用、違規(guī)提供擔(dān)保抵押、坐支醫(yī)療保險收入；重點關(guān)注醫(yī)療保險管理機構(gòu)的經(jīng)費開支是否合理規(guī)范，有無超標(biāo)準(zhǔn)及超范圍使用經(jīng)費；重點關(guān)注管理機構(gòu)內(nèi)部控制建設(shè)是否完善，風(fēng)險管理是否有效，能否有效防范風(fēng)險。

在基金投資管理環(huán)節(jié)，審查醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是否合規(guī)地進行醫(yī)療保險基金的投資運營，相關(guān)部門是否按照規(guī)定的優(yōu)惠利率核算醫(yī)療保險基金利息，對于基金預(yù)留部分是否按規(guī)定開展投資運營，是否擴大投資范圍；審查基金的保值增值情況，對于醫(yī)療保險基金的保值增值操作是否科學(xué)合理、投資風(fēng)險是否可控，有無盲目投入高風(fēng)險領(lǐng)域而虧損，有無盲目追求低風(fēng)險而貶值。

（四）醫(yī)療保險基金使用情況

醫(yī)療保險基金使用作為醫(yī)療保險制度實施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其使用效率和效果是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要保證[17]。醫(yī)療保險基金應(yīng)該只為真實發(fā)生、客觀需要的醫(yī)療費用報銷，這才能發(fā)揮醫(yī)療保險的基本保障作用；而不應(yīng)該為虛假發(fā)生、過度診療的醫(yī)療費用報銷，這只會侵蝕醫(yī)療保險基金，腐蝕醫(yī)療保險體制。在醫(yī)療保險資金的使用環(huán)節(jié)，主要涉及兩類主體，一是定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人，二是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

針對定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人，審計機關(guān)在實施審計時，重點關(guān)注醫(yī)療文書、醫(yī)療票據(jù)是否真實合理，有無偽造文書、虛假票據(jù)、自相矛盾的診療服務(wù)，是否存在套取現(xiàn)金、騙保套保行為；利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)療保險報銷項目按患者、醫(yī)生、藥品、診療項目、醫(yī)療單位進行多維分析，關(guān)注有無批量患者的診斷文書、治療項目、就診機構(gòu)高度重合，是否存在部分醫(yī)生所治療的患者，其醫(yī)療保險報銷金額明顯異常高于同類醫(yī)生，是否存在醫(yī)療單位的醫(yī)療保險水平異常高于同類醫(yī)療單位，是否存在藥品的用藥數(shù)量與采購、庫存數(shù)量不符，有無某些診療項目的實際使用頻率與設(shè)備功效不符。審查定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在亂開藥、亂檢查等現(xiàn)象，是否存在違規(guī)加價套取醫(yī)療保險基金，不按照規(guī)定采購藥品、不執(zhí)行集中采購價格，在藥品采購、銷售、使用和回款等過程中收受回扣或者謀取不正當(dāng)利益等行為。通過數(shù)據(jù)分析，鎖定高風(fēng)險人員、單位，對其進行重點審查。對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，重點審查醫(yī)療保險基金使用是否合法合規(guī)，是否遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，以保證醫(yī)療保險費用能及時足額撥付，最大化保障參保人員的醫(yī)療需求。

四、我國醫(yī)療保險政策跟蹤審計發(fā)現(xiàn)的問題

本文整理了2016—2020年間開展醫(yī)保政策跟蹤審計的31個省份的審計情況（圖2）以及審計署官網(wǎng)公布的2016—2021年度財政收支審計工作報告中關(guān)于醫(yī)保審計的內(nèi)容，通過審計發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險基金作為醫(yī)保政策的核心內(nèi)容，在籌集、使用、運營管理、政策執(zhí)行等方面存在一系列問題，迫切需要相關(guān)部門針對政策跟蹤審計發(fā)現(xiàn)的問題，進行相應(yīng)的整改，以保證醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行及醫(yī)保政策的有效落實。

（一）醫(yī)保基金籌集問題

通過政策跟蹤審計發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療保險對象存在既有重復(fù)又有空白的問題。讓符合醫(yī)保規(guī)定的職工、自愿參加醫(yī)保的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和農(nóng)民參加醫(yī)療保險，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)，并且醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核參保人員資料，避免重復(fù)參保，占用財政補貼。雖然該現(xiàn)象年年整改，但重復(fù)保障和應(yīng)保未保的問題依舊存在。比如，陜西省、吉林省關(guān)于2020年度省級預(yù)算執(zhí)行和其他財政收支的審計工作報告中披露了重復(fù)參保、被征地農(nóng)民未參保、低保戶等參保后未獲或少獲財政資助等問題。其次，醫(yī)保基金征繳存在不及時不足額的問題。在實際籌集中，有些繳費主體通過少報繳費基數(shù)而少繳醫(yī)療保險費；征收機構(gòu)未及時上繳財政專戶；地區(qū)財政補貼未及時足額撥付等問題，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸬挠行蜻\行。審計署在2020年全國基本醫(yī)療保險基金審計項目中發(fā)現(xiàn)11個省1萬多家機關(guān)事業(yè)單位少繳欠繳醫(yī)療保險費24.21億元。在省級層面，山東省在2020年開展的醫(yī)保政策跟蹤審計中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)保資金籌集不到位，其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金12 203.91萬元未撥付到位；部分企業(yè)少報繳費基數(shù)，少繳醫(yī)療保險費347.91萬元。最后，醫(yī)療保險基金還存在財政補助資金未及時撥付到位、各縣市財政私自截留資金等問題。

（二）醫(yī)?；鹗褂脝栴}

醫(yī)療保險基金存在嚴(yán)重的騙取套取現(xiàn)象。醫(yī)療保險政策初衷是減輕人民群眾醫(yī)療負擔(dān)，救人民群眾于危困之中，是增進社會福利的保障措施。然而有些醫(yī)療單位、參保個人卻為了牟取私利，通過偽造、變造、捏造就醫(yī)事實等方式，套取數(shù)額醫(yī)保基金。比如，部分醫(yī)院通過降低自付比例等優(yōu)惠條件吸引參保人員住院治療，以虛開高成本藥品和治療費，違規(guī)騙取醫(yī)?；?，增加收入。2021年國家醫(yī)保局曝光的58例典型案件中，51家醫(yī)療單位通過虛假住院、虛傳檢驗、虛開藥品等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保約1.21億元，7名參保人通過冒名就醫(yī)、偽造票據(jù)等方式騙取醫(yī)保約64萬元。同時還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用結(jié)算方面存在嚴(yán)重違規(guī)行為。部分醫(yī)療機構(gòu)針對困難群體存在過度醫(yī)療問題，以“套餐式”檢查對特困重點群體開展診療，并使用高價值醫(yī)療器械，造成醫(yī)療保險基金多支付費用；部分定點醫(yī)療機構(gòu)將不可報銷的醫(yī)用藥品、耗材費變換為其他可報銷的保內(nèi)項目進行報銷，尤其在基層醫(yī)療機構(gòu)（衛(wèi)生院等）更嚴(yán)重。

（三）醫(yī)?；疬\行管理問題

醫(yī)?；鸸芾頇C構(gòu)存在挪用醫(yī)?；鸬膯栴}。隨著人口老齡化，醫(yī)療費用支出規(guī)模逐年增大，醫(yī)保基金支付賬戶壓力亦逐年增加，合規(guī)合法管理醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)保體系健康運行的必要保障，但審計發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)醫(yī)療保障局將醫(yī)?；鹋灿糜诜轻t(yī)保支付的醫(yī)療費用支出。比如，在2018—2020年間，全國共查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬亩c醫(yī)療機構(gòu)高達73萬家。2020年陜西省、吉林省、貴州省開展的基本醫(yī)療保險基金審計分別披露醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)享受醫(yī)保基金高達579.81萬元、1 186.92萬元、1 913.78萬元。醫(yī)保基金管理機構(gòu)還存在未及時將資金繳入財政專戶、違規(guī)開設(shè)醫(yī)療保險基金賬戶的現(xiàn)象。同時，醫(yī)保資金運行監(jiān)管也存在漏洞，多數(shù)地區(qū)的公立醫(yī)院采用賒賬的方式，違規(guī)采購藥品和醫(yī)用耗材。通過審計還發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金運行中的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)問題，部分地區(qū)仍停留在市縣級統(tǒng)籌，僅有少量省份實行省級統(tǒng)籌。在2017—2021年間，部分省市還未完全實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，跨地區(qū)流動參保的問題仍未得到完全解決。

（四）政策制度執(zhí)行問題

各級醫(yī)療保障部門存在政策執(zhí)行不到位，改革不深入的問題。一方面部分公立醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)對藥品進行加價銷售，并未依照國家政策規(guī)定取消西藥、中成藥等藥品加成，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不及時，增加了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局的負擔(dān)；另一方面部分地區(qū)存在對國家組織藥品集中采購和使用等重點改革政策推進不積極，應(yīng)集中采購的藥品耗材而未集中采購，未在采購平臺公開交易，網(wǎng)上采購比率低。同時，針對困難群眾的醫(yī)療保障政策落實情況，存在扶貧資金使用效率低，公共衛(wèi)生服務(wù)開展形式化。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院耗費高額的醫(yī)保扶貧資金，所采購的醫(yī)療設(shè)備長期閑置，醫(yī)療效果不明顯，部分地區(qū)的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)開展不及時、不認(rèn)真，對于重點人員慢性病篩選、管理不到位。最后，對于異地結(jié)算政策的落實情況，少部分地區(qū)的執(zhí)行效率低，亟須建立健全信息共享技術(shù)體系，確保高效的結(jié)算和報銷。

總體而言，我國醫(yī)療保險基金在籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)不規(guī)范問題較為突出，2016年審計發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金使用和管理的問題次數(shù)達15次，2018年有較大的改善，但是2019年、2020年又有所反彈。在國家藥品集中采購、特殊群體醫(yī)療保障、取消藥品加成等政策改革執(zhí)行方面，存在推進不迅速、建設(shè)不完善的問題，其中，2016年審計發(fā)現(xiàn)次數(shù)較多，但在2017—2020年后續(xù)審計中發(fā)現(xiàn)政策落實覆蓋面不全、制度銜接不到位問題得到了較大改善。綜合來看，在城鎮(zhèn)化、人口流動、戶籍改革等背景下，我國醫(yī)療保險政策的完善之路任重道遠，應(yīng)加強政策跟蹤審計監(jiān)督工作，規(guī)范醫(yī)?；疬\營和管理，推進醫(yī)療保障政策落實到位，維護基金安全及參保人權(quán)益。

五、醫(yī)療保險政策跟蹤審計存在的問題

（一）審計監(jiān)督力度不強

通過對醫(yī)療保險政策跟蹤審計工作的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金審計依托于行政手段，缺乏足夠的獨立性，審計監(jiān)督機制存在固有風(fēng)險。前文分析了醫(yī)療保險基金審計工作所發(fā)現(xiàn)的問題，主要集中于資金的籌集、使用、政策落實等方面，實質(zhì)上審計工作本身也存在問題，對于醫(yī)?；鹬С龅膶徲嬃Χ炔蛔?，對醫(yī)?；鸸芾淼年P(guān)注度不夠，缺乏對基金管理的經(jīng)濟效益進行監(jiān)督，因此，未來醫(yī)療保險基金的審計質(zhì)量依舊有很大的提升空間。審計工作還存在審計整改的監(jiān)督機制不健全。從醫(yī)?；饘徲嬚墓嬷邪l(fā)現(xiàn)，部分違法違規(guī)行為在當(dāng)期已得到有效整改，并起到警示作用，但在審計結(jié)束后，仍有部分問題存在，意味著整改落實不到位，并且新的違規(guī)行為更隱蔽，涉及區(qū)域更廣，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金持續(xù)損失，醫(yī)療保險政策跟蹤審計未能有效解決制度漏洞，對問題整改的監(jiān)督力度不足。

（二）審計資源不充分

醫(yī)療保險基金審計工作具有較強的專業(yè)性，審計工作人員的專業(yè)勝任能力不足。醫(yī)療保險基金審計作為社會保障審計項目的子內(nèi)容，主要由審計署派出社會保障業(yè)務(wù)部門人員、審計局及其他部門借調(diào)人員臨時組成，團隊配合不夠熟練，缺乏默契和效率，技術(shù)特點參差不齊，影響業(yè)務(wù)開展的準(zhǔn)確性和一致性，缺乏具備醫(yī)?；饘I(yè)知識的人員，對相關(guān)政策不了解，并且醫(yī)保基金審計涉及資金量大、對象多、系統(tǒng)復(fù)雜等現(xiàn)實問題，必然導(dǎo)致人員分配不足，影響審計范圍和質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險基金逐步實現(xiàn)信息化發(fā)展，專業(yè)復(fù)合型審計人員嚴(yán)重不足，審計信息化技術(shù)亟須提高。目前醫(yī)?；饘徲媰H以計算機作為輔助手段，主要以Excel和SQL為主，對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行提取和處理，依舊存在數(shù)據(jù)信息收集不全面、轉(zhuǎn)換效率低等問題，尚未實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的實時共享，無法高效提升醫(yī)療保障資金審計的效率。

六、醫(yī)療保險政策跟蹤審計優(yōu)化建議

醫(yī)療保險政策跟蹤審計難度大。首先，醫(yī)療保險基金規(guī)模大，服務(wù)對象多，醫(yī)保資金使用方向復(fù)雜，對審計人員的專業(yè)能力要求高。其次，目前審計部門的人員結(jié)構(gòu)與醫(yī)療保險審計的需求存在一定的差距，業(yè)務(wù)上缺少連續(xù)性和針對性，一定程度上影響了審計的效率和結(jié)果。為了確保醫(yī)療保險政策有效實施，提高醫(yī)療保險政策跟蹤審計的效率和效果，本文建議如下：

（一）建立健全醫(yī)療保險審計監(jiān)督機制

1.健全醫(yī)?；瓠h(huán)節(jié)的全面審計機制，加強對醫(yī)?；鹬Ц逗凸芾憝h(huán)節(jié)的審計監(jiān)督力度。如前文所述，醫(yī)?；鸬幕I集、使用以及政策落實情況是審計監(jiān)督的重點對象，但對醫(yī)保基金的支出、運營管理的關(guān)注度較少，而該環(huán)節(jié)是醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的重要保證。因此，迫切需要強化對醫(yī)?；鹬Ц逗瓦\營的審計監(jiān)督，建立醫(yī)療保險基金支付的透明機制，各經(jīng)辦機構(gòu)對支出費用進行嚴(yán)格的審核，強化其合規(guī)性審計；完善對醫(yī)療保險基金運營管理的審計監(jiān)督，預(yù)防基金風(fēng)險，關(guān)注基金保值增值情況，審查醫(yī)?；鸬拇娣?、規(guī)模、結(jié)構(gòu)、投資的真實性和安全性，并增加對醫(yī)?；鸾?jīng)辦機構(gòu)的資格審查，以維護醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行。

2.融合內(nèi)部審計監(jiān)督機制。醫(yī)療保險內(nèi)部審計是醫(yī)療保障審計監(jiān)督體系的重要組成部分，應(yīng)建立科學(xué)、合理的內(nèi)部審計，將社會審計作為醫(yī)療保險審計監(jiān)管體系的補充。內(nèi)部審計部門和社會審計可以通過定期開展審計監(jiān)督，加強對被審計單位的會計核算、資產(chǎn)管理、業(yè)務(wù)管理的合規(guī)性審查。對于基金管理部門，內(nèi)部審計要對資金預(yù)算、項目審批流程等環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，建立各部門的考評機制。對于醫(yī)療機構(gòu)，通過內(nèi)部審計部門，督促各部門合理劃分職責(zé)，建立輪崗制度，規(guī)范醫(yī)療行為。審計機關(guān)通過對被審計單位的內(nèi)部審計業(yè)務(wù)進行指導(dǎo)和監(jiān)督，從而提高審計監(jiān)督效果。

3.建立多部門聯(lián)動配合監(jiān)督機制。鑒于醫(yī)療保險政策適用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多，監(jiān)管難度大，僅依靠審計部門的審計報告和移送處理書對違規(guī)違法行為進行整頓，無法達到預(yù)期效果，部門監(jiān)管合力未形成，監(jiān)督制度不夠完善。醫(yī)保政策的貫徹落實中受到發(fā)改委、藥品監(jiān)管部門、審計部門等多部門的監(jiān)督，需要審計部門協(xié)同其他部門共同形成協(xié)同聯(lián)動機制。一是通過與各部門制定聯(lián)動方案和具體制度安排，明確各部門的職責(zé)與監(jiān)督目標(biāo)，實現(xiàn)規(guī)范化和制度化的多部門聯(lián)動機制。二是加強同公安、衛(wèi)生健康等部門的信息資源互通和監(jiān)督結(jié)果共享，深入揭露重大違紀(jì)違法的線索。

（二）構(gòu)建醫(yī)療保險審計工作體系

建立審計整改監(jiān)督的工作體系，加大審計整改追責(zé)力度。針對目前醫(yī)療保險基金審計的整改落實不到位，違法違規(guī)行為反復(fù)發(fā)生的現(xiàn)象，應(yīng)加強對醫(yī)療保險基金審計的整改監(jiān)督，對審計問題整改不作為的單位進行嚴(yán)格處理，建立長效監(jiān)督機制，嚴(yán)厲整治整改造假行為，提升整改追責(zé)效力。審計組需要根據(jù)往期的審計工作底稿和審計報告，不定期地對審計整改落實效果進行回訪審查，構(gòu)建醫(yī)療保險審計工作的良性循環(huán)體系。同時，加快推進審計整改追責(zé)的法律建設(shè)，針對整改不到位程度展開分類處罰。一方面，對于部分經(jīng)辦機構(gòu)的“形式整改”“屢審屢犯”現(xiàn)象進行從重處罰，明確責(zé)任主體，協(xié)同地方政府對責(zé)任主體進行追責(zé)，以此對相關(guān)單位起到震懾和警示作用；另一方面，審計機關(guān)應(yīng)充分調(diào)動審計人員的積極性，并將審計工作中發(fā)現(xiàn)的制度缺陷和責(zé)任主體整改未落實等情況納入績效考核，激勵審計人員發(fā)現(xiàn)問題，以此建立更加科學(xué)合理的醫(yī)療保險審計工作體系。

（三）加強審計人才隊伍建設(shè)、優(yōu)化組織形式

豐富審計人員的復(fù)合性專業(yè)知識，優(yōu)化組織形式。一方面，審計機關(guān)應(yīng)加強對醫(yī)療保險審計人員的篩選和培訓(xùn)。在籌建醫(yī)?；饘徲嫿M時，應(yīng)當(dāng)重點吸納具有醫(yī)保知識和計算機能力的人才；建立醫(yī)保政策審計的繼續(xù)教育培訓(xùn)體系，組織審計人員定期進行多元化專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，并了解相關(guān)法律法規(guī)；依托于地區(qū)高校資源，展開委培合作，針對性培養(yǎng)復(fù)合型人才，培養(yǎng)具有跨學(xué)科的新鮮審計血液；提倡審計人員在實際工作中開展科研課題研究，思考體制機制漏洞，豐富審計工作方法，提高審計效率。另一方面，審計機關(guān)可以嘗試優(yōu)化審計組織形式，實現(xiàn)政策跟蹤審計與社會保障審計、專項審計、經(jīng)濟責(zé)任審計等審計項目，相互合作，共同開展審計工作；通過跨地區(qū)借調(diào)定點醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部審計人員，實現(xiàn)審計方法的相互借鑒和指導(dǎo)，更有效地開展審計工作；合理運用內(nèi)部審計和社會審計的審計報告，參考外部專家的審計建議，促進醫(yī)療保險政策跟蹤審計的質(zhì)量提升。

（四）提升醫(yī)療保險審計信息化技術(shù)

目前各社保部門基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險系統(tǒng)的信息化和平臺化，但傳統(tǒng)審計模式下的信息化建設(shè)還有待加強。一是審計機構(gòu)需要重視通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)與被審計部門平臺的數(shù)據(jù)共享，加大對社會保障數(shù)據(jù)的收集力度，做到實時采集、核實和分析數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的及時性、方便性和全面性，實現(xiàn)審計信息的高效整合。二是建立跨部門、跨平臺的審計信息化平臺，實現(xiàn)全國各地醫(yī)療保險審計數(shù)據(jù)的資源共享，解決重復(fù)審計、交叉審計等審計資源浪費的問題；并通過建立大數(shù)據(jù)分析團隊，提升審計人員的信息化水平。三是創(chuàng)新跟蹤審計模式，利用信息化平臺與被審計單位數(shù)據(jù)的對接，實現(xiàn)遠程聯(lián)網(wǎng)審計，定期抽查醫(yī)療保險基金使用管理情況，實現(xiàn)事前、事中和事后審計相結(jié)合的動態(tài)監(jiān)督。

（五）完善醫(yī)療保險政策監(jiān)管法律法規(guī)

目前醫(yī)保政策跟蹤審計主要依據(jù)規(guī)范性政策和指導(dǎo)意見開展工作，沒有醫(yī)療保險制度領(lǐng)域的法律法規(guī)進行支撐，降低了審計的權(quán)威性，不利于審計工作的開展。因此，必須完善醫(yī)療保險政策監(jiān)管法律法規(guī)。一是各地政府應(yīng)加強對醫(yī)療保險基金監(jiān)管的立法，細化醫(yī)療保險基金管理使用條例，制定具體的實施辦法，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)及參保人員違法違規(guī)騙取醫(yī)療保險基金的處罰力度。二是完善醫(yī)療保險審計法律法規(guī)和審計準(zhǔn)則，明確醫(yī)療保險審計的審計方法、審計流程、審計組織等，規(guī)范審計監(jiān)督行為，同時對各級審計機構(gòu)審計活動提供系統(tǒng)性、規(guī)范性指導(dǎo)，真正做到審計工作有法可依。

七、結(jié)語

醫(yī)療保險政策能否有效貫徹落實，關(guān)系人民群眾能否醫(yī)有所保，關(guān)系健康中國戰(zhàn)略能否落地實現(xiàn)。醫(yī)保政策作為一項公共政策，涉及的部門較多，資金流鏈條較長，在不同的環(huán)節(jié)具有不同的審計重點，必須實施政策跟蹤審計，減少醫(yī)療保險政策執(zhí)行偏差，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進醫(yī)療保險基金的合理調(diào)配，保障人民群眾的生命健康安全。本文基于國家治理與審計機關(guān)視角，系統(tǒng)闡述了醫(yī)療保險政策跟蹤審計的內(nèi)容及其存在的問題，并提出相應(yīng)的政策措施，旨在構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，充分發(fā)揮審計監(jiān)督作用，積極推進審計工作創(chuàng)新和審計質(zhì)量的提高，聚焦審計長效機制，為醫(yī)療保險審計工作提供借鑒，促進醫(yī)療保險體系內(nèi)形成“不敢違規(guī)、不能違規(guī)、不想違規(guī)”的生態(tài)環(huán)境，服務(wù)國家衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

【參考文獻】

［1］ 魯靖，嵇欣欣.公共政策審計績效評價體系構(gòu)建——基于平衡計分卡［J］.財會月刊，2018（12）：135-141.

［2］ 劉家義.認(rèn)真履行審計監(jiān)督職責(zé) 促進經(jīng)濟發(fā)展方式轉(zhuǎn)變［J］.審計研究，2010（5）：3-5.

［3］ 李曉冬.公共政策落實跟蹤審計三維評價標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建研究——以精準(zhǔn)扶貧政策落實跟蹤審計為例［J］.會計與經(jīng)濟研究，2020，34（2）：43-58.

［4］ DONG LI，HUI SONG.International conference on construction and real estate management［M］.Construction and Operation in the Context of Sustainability，2013：457-465.

［5］ 王帆，謝志華.政策跟蹤審計理論框架研究［J］.審計研究，2019（3）：3-10.

［6］ 鄭小榮，陳偉華.公共政策評估審計基本理論初探［J］.會計之友，2021（19）：123-128.

［7］ 宋依佳.政策執(zhí)行情況跟蹤審計若干問題探討［J］.審計研究，2012（6）：10-14.

［8］ 劉力云.國家審計在權(quán)力制約和監(jiān)督中的作用［J］.中國內(nèi)部審計，2013（10）：18-21.

［9］ 蔡春，唐凱桃，劉玉玉.政策執(zhí)行效果審計初探［J］.審計研究，2016（4）：35-39.

［10］ 王彪華.政策執(zhí)行情況跟蹤審計研討會綜述［J］.審計研究，2012（6）：24-28.

［11］ 張龍平，熊雪梅.我國政策執(zhí)行效果審計研究——關(guān)于政策執(zhí)行效果評價指標(biāo)體系的構(gòu)建［J］.廈門大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2020（2）：79-90.

［12］ 王姝.國家審計如何更好地服務(wù)國家治理——基于公共政策過程的分析［J］.審計研究，2012（6）：34-39.

［13］ 胡智強，張文秀.我國醫(yī)保基金審計監(jiān)管體系研究［J］.中國醫(yī)療保險，2020（4）：29-32.

［14］ 孫寶厚.國家審計案例研究［M］.北京：中國時代經(jīng)濟出版社，2019.

［15］ 齊海鵬，劉明慧，付伯穎.社會保障基金管理研究［M］.大連：東北財經(jīng)大學(xué)出版社，2002.

［16］ DITTENHOFER，MORT.Performance auditing in governments［J］.Managerial Auditing Journal，2001，16（8）：438-442.

［17］ 于本海，智榮騰，郭林，等.不確定信息環(huán)境下的醫(yī)保基金績效評價模型［J］.管理學(xué)報，2018，15（12）：1862-1871.

［18］ DU JUAN.Performance evaluation of basic medical insurance fund for urban workers in JiangSu province［J］.International Journal of Economics & Finance，2017，9（6）：133-140.

［19］ 王玉芳，吳傳儉.社會主義生產(chǎn)要素配置理論研究［M］.南京：江蘇人民出版社，2018.

［20］ 審計署昆明特派辦理論研究會課題組，周應(yīng)良，陳波，等.新時代大數(shù)據(jù)審計實踐研究——以醫(yī)療保障基金審計為例［J］.審計研究，2020（2）：7-13.

［21］ 吳恒亮，于本海，翟宇翔，等.大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)療保險欺詐審計實施路徑研究［J］.財會月刊，2019（24）：105-110.

［22］ 崔婧，李真.基于知識圖譜的醫(yī)保審計方法分析［J］.財會通訊，2020（1）：132-135.