按病種分值付費(fèi)背景下手術(shù)編碼規(guī)范機(jī)制研究
——以某三級(jí)腫瘤專科醫(yī)院為例

許 敏 寧 杰 夏 雪 蘇亞男 丁小倩

中山大學(xué)腫瘤防治中心//華南惡性腫瘤防治全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東廣州 510060

廣州市自2018年1月開始實(shí)施按病種分值付費(fèi)(diagnosis-intervention packet,DIP)政策。DIP的主要原理是基于歷史大數(shù)據(jù),對(duì)病種單元進(jìn)行窮舉與聚類,形成核心病種和綜合病種兩類病種組,并結(jié)合各病種與基準(zhǔn)病種平均資源消耗的比值比,賦予分值[1]。其中,核心病種以“主診斷+手術(shù)操作”為單元,且病例數(shù)需達(dá)15例以上,其分值反映的是臨床路徑相接近病例的資源消耗,因此進(jìn)入核心病種的病例一般能獲得較合理的醫(yī)保支付;綜合病種則以“主診斷首字母”為單元,未區(qū)分治療性質(zhì),分組粗糙,組內(nèi)費(fèi)用變異程度高,無(wú)法體現(xiàn)大部分復(fù)雜手術(shù)病例的實(shí)際資源消耗。

大量研究表明,編碼質(zhì)量對(duì)于DIP入組有著至關(guān)重要的作用[2-4]。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),編碼規(guī)則與臨床實(shí)際割裂的問題長(zhǎng)期存在,嚴(yán)重影響編碼質(zhì)量。為解決這一問題,我院嘗試構(gòu)建了一套醫(yī)保-病案-臨床三方聯(lián)動(dòng)的手術(shù)編碼規(guī)范化工作機(jī)制。本研究將詳細(xì)介紹該工作機(jī)制,為其他醫(yī)院提供參考。

1 問題分析

我院2021年收治行手術(shù)治療的惡性腫瘤病例共39 742例,其中有25.62%進(jìn)入惡性腫瘤綜合病種C,這部分病例的平均費(fèi)用為50 887.48元,費(fèi)用范圍為791.34～1 288 066.37元,變異系數(shù)為1.14;平均分值為2 959.71分,分值范圍為55～87 426分,變異系數(shù)為1.30,組內(nèi)費(fèi)用和分值跨度均較大,且變異程度較高。經(jīng)分析,主要原因包括以下幾點(diǎn):

1.1 腫瘤手術(shù)的復(fù)雜性與異質(zhì)性

腫瘤手術(shù)往往復(fù)雜程度較高,需要對(duì)腫瘤侵犯的多系統(tǒng)、多部位進(jìn)行切除[5-6],患者之間的術(shù)式差異度高,難以累積病例形成核心病種。

1.2 臨床術(shù)語(yǔ)與病案編碼概念不一致

以常見的“腫瘤根治術(shù)”為例,臨床醫(yī)生一般記錄為“某癌根治術(shù)”,但病案編碼并沒有這一概念[7],編碼員一般是根據(jù)術(shù)中實(shí)際切除的器官或部位進(jìn)行編碼的。如“腎癌根治術(shù)”,切除范圍一般為腎或腎輸尿管+腹膜后淋巴結(jié),在醫(yī)生記錄“腎癌根治術(shù)”時(shí),編碼員通過查看詳細(xì)的手術(shù)記錄或病理報(bào)告才能確定實(shí)際切除范圍,在繁忙的編碼工作中,易出現(xiàn)錯(cuò)編腎輸尿管切除術(shù)、漏編腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)編碼的情況[8],進(jìn)而讓本應(yīng)進(jìn)入核心病種的病例錯(cuò)誤進(jìn)入綜合病種。

1.3 未建立統(tǒng)一的病案編碼規(guī)則

自2021年1月起啟用國(guó)臨版編碼,其中廣州使用的是國(guó)臨版3.0手術(shù)操作編碼,相比于衛(wèi)健版,國(guó)臨版3.0共新增了6 715條編碼。隨著編碼條數(shù)的增加,編碼內(nèi)涵也進(jìn)一步細(xì)化了,進(jìn)而出現(xiàn)了同一細(xì)目下的不同編碼字面概念相似的問題。而目前使用的編碼工具書仍為2011年修訂版,并未隨著編碼版本的替換同步調(diào)整[9];同時(shí)工具書中僅對(duì)細(xì)目(指四位數(shù)編碼)規(guī)則進(jìn)行明確,并未解決編碼概念相似的問題。因此在實(shí)際工作中,在編碼員理解不同的情況下,實(shí)際切除范圍一致但病案編碼不一致的情況時(shí)有發(fā)生。進(jìn)一步加大了累積病例數(shù)形成核心病種的難度。

2 工作機(jī)制

為更好地搭建腫瘤手術(shù)的臨床表達(dá)與病案編碼之間的橋梁,醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)合病案統(tǒng)計(jì)科深入臨床科室,以“遵守編碼規(guī)則,尊重臨床意見,規(guī)范手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)名稱和編碼規(guī)則”為出發(fā)點(diǎn),共同探討梳理病案手術(shù)名稱書寫及編碼存在的問題,并形成“手術(shù)名稱書寫→病案編碼→DIP入組”的映射庫(kù),具體工作思路和流程如下:

2.1 完善頂層設(shè)計(jì),建立工作體系

建立以分管院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng),醫(yī)保辦、病案統(tǒng)計(jì)科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量管理科、信息中心、財(cái)務(wù)處等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為組員的DIP工作小組,厘清各部門的管理職責(zé),并建立了高效協(xié)同的工作機(jī)制。

依托工作小組,組建多專業(yè)、多部門的“手術(shù)編碼規(guī)范”項(xiàng)目執(zhí)行團(tuán)隊(duì),每個(gè)科室的執(zhí)行團(tuán)隊(duì)由1名醫(yī)保助理、1名病案編碼助理和1～3名臨床醫(yī)生組成,醫(yī)保助理負(fù)責(zé)DIP政策解讀及項(xiàng)目統(tǒng)籌推進(jìn),病案編碼助理負(fù)責(zé)保障編碼的合理性,臨床醫(yī)生則負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)內(nèi)涵、切除部位進(jìn)行解析。

2.2 開展臨床培訓(xùn),動(dòng)員全員參與

在全院重點(diǎn)工作會(huì)議上,分管院領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)地講解了DIP政策內(nèi)涵及管理重點(diǎn),并強(qiáng)調(diào)了本項(xiàng)工作的重要性,奠定了DIP和病案編碼聯(lián)動(dòng)精細(xì)化管理的基調(diào)。同時(shí),醫(yī)保辦在通過問卷調(diào)查了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)DIP政策的理解程度及困惑后,結(jié)合科室病種特點(diǎn),深入各臨床科室開展針對(duì)性的培訓(xùn)與宣講,以營(yíng)造“人人知曉,人人參與”DIP管理的氛圍[10]。

2.3 分析科室特點(diǎn),制定個(gè)性目標(biāo)

經(jīng)過DIP工作小組多輪討論,結(jié)合全院及各臨床科室DIP關(guān)鍵指標(biāo)變化趨勢(shì),制定了個(gè)性化年度考核目標(biāo),并與年終績(jī)效掛鉤,以充分調(diào)動(dòng)臨床科室參與的積極性。其中,將外科科室的“核心病種占比”作為了一項(xiàng)重要考核指標(biāo),根據(jù)歷史數(shù)據(jù)情況,以70%、80%作為分界線,分層設(shè)置目標(biāo)值。

2.4 形成三方共識(shí),協(xié)商凝聚爭(zhēng)議

結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)保基金結(jié)算清單編碼填報(bào)規(guī)范(試行)》[11]及診療規(guī)范,醫(yī)保辦、病案統(tǒng)計(jì)科和臨床科室三方開展多輪討論,形成手術(shù)操作編碼和手術(shù)名稱書寫共識(shí)。如有遇到臨床與病案統(tǒng)計(jì)科觀點(diǎn)有沖突,視情況邀請(qǐng)病理科等相關(guān)科室參與討論,并以國(guó)內(nèi)外最新的文獻(xiàn)或行業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)作為參考依據(jù)。

重點(diǎn)關(guān)注同一病變病案編碼分散的問題。以膀胱惡性腫瘤行根治性膀胱切除術(shù)+尿道改道術(shù)為例,由于膀胱癌診斷編碼的分散(C67.0-C67.9,共12個(gè)編碼)以及尿道改道術(shù)式的多樣化——我院主要有回腸導(dǎo)管術(shù)、原位新膀胱術(shù)、可控性回腸新膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)[12]4種方式,該病種并未形成核心病種,因此該類病例多進(jìn)入綜合病種C,虧損嚴(yán)重。因此在三方討論中,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)并規(guī)范了這部分病種的手術(shù)名稱書寫和編碼。

2.5 推廣實(shí)踐應(yīng)用,監(jiān)測(cè)指標(biāo)趨勢(shì)

以“主診斷+手術(shù)操作編碼”為單元,最終形成“手術(shù)名稱及編碼規(guī)則庫(kù)”,規(guī)則庫(kù)涵蓋了13個(gè)外科科室,包含680條手術(shù)病種。除了日常工作參考外,后續(xù)將以該映射庫(kù)為基礎(chǔ),進(jìn)一步推進(jìn)三庫(kù)合一工作,即實(shí)現(xiàn)臨床庫(kù)、收費(fèi)庫(kù)和編碼庫(kù)的協(xié)調(diào)同一,并在此基礎(chǔ)上,建立事中監(jiān)控系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)事中的DIP入組提醒,提升醫(yī)保精細(xì)化管理效益。

醫(yī)保辦將對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并將指標(biāo)變化情況發(fā)放給各科室,除了關(guān)注核心病種占比外,各科室的DIP病種結(jié)構(gòu)和國(guó)考手術(shù)率、四級(jí)手術(shù)率等息息相關(guān)的指標(biāo)也要同時(shí)關(guān)注。對(duì)入組人次或 DIP 病種結(jié)構(gòu)變化較大的科室、醫(yī)療組進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和核查,確保不會(huì)發(fā)生高套分值等違規(guī)行為,保障 DIP入組數(shù)據(jù)的合規(guī)性。同時(shí),如有臨床科室開展新技術(shù)和新項(xiàng)目或病案編碼版本有所調(diào)整時(shí),同步對(duì)映射庫(kù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3 管理成效

3.1 對(duì)“手術(shù)操作編碼規(guī)范化工作”開展前后DIP關(guān)鍵指標(biāo)情況進(jìn)行對(duì)比分析(詳見表1),行手術(shù)治療的綜合病種C病例的人次和占比、費(fèi)用、分值和變異程度均明顯下降,說明綜合病種數(shù)據(jù)聚合程度更高。

表1 行手術(shù)治療的惡性腫瘤綜合病種C病例的前后比較

①人次和占比下降:2022年收治的行手術(shù)治療的惡性腫瘤病例共有19.47%進(jìn)入惡性腫瘤綜合病種C,相比于2021年下降6.15%;經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,2值為450.638,P<0.001。②費(fèi)用水平下降:2022年次均費(fèi)用為43 737.35元,相比2021年下降7 150.13元/例,與2020年全市同級(jí)醫(yī)院惡性腫瘤病例C的次均費(fèi)用水平38199.59元更加接近;前后費(fèi)用水平分布均呈非正態(tài)分布,使用Wilcoxon W秩和檢驗(yàn),Z值為-18.425,P<0.001,費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③費(fèi)用變異程度下降:費(fèi)用變異系數(shù)由1.14下降為0.90,組內(nèi)變異程度下降明顯。④分值水平下降:2022年次均分值為2 627.06分,相比2021年下降322.65分/例,與惡性腫瘤綜合病種C的標(biāo)準(zhǔn)分值2 672分相差更小;前后分值水平分布均呈非正態(tài)分布,使用Wilcoxon W秩和檢驗(yàn),Z值為-18.260,P<0.001,分值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤分值變異程度下降:分值變異系數(shù)由1.30下降為0.74,組內(nèi)變異程度下降明顯。

3.2 外科科室CMI和核心病種占比均有不同程度的升高。

外科科室整體CMI由2.31提升至2.53,核心病種占比由77%提升至83%,上升約6%,整體提升明顯,其中,以結(jié)直腸科核心病種提升幅度最大,約提升15%,以胰膽外科CMI提升幅度最明顯,CMI由2.77提升至4.37。

4 討論

通過探索建立上述工作機(jī)制,我院在改善腫瘤手術(shù)編碼規(guī)則與臨床實(shí)際割裂問題上取得了一定成效,同時(shí)也對(duì)DRG/DIP 時(shí)代下,如何進(jìn)一步提升醫(yī)院病案首頁(yè)編碼質(zhì)量等有如下建議和思考:

4.1 手術(shù)編碼規(guī)范化,體現(xiàn)實(shí)際資源消耗

構(gòu)建統(tǒng)一的“手術(shù)名稱書寫→病案編碼→DIP入組”映射庫(kù),能有效減少行手術(shù)治療的惡性腫瘤病例進(jìn)入綜合病種的比例,同時(shí)綜合病種的費(fèi)用和分值的變異程度都有不同程度的降低,由此可見,該項(xiàng)工作通過提高同一手術(shù)編碼的一致性和準(zhǔn)確性,進(jìn)而保障病例DIP入組的準(zhǔn)確性,有效充分地體現(xiàn)病例的實(shí)際資源消耗情況,獲得最合理的醫(yī)保結(jié)付。

4.2 醫(yī)保-病案-臨床三方聯(lián)動(dòng)的MDT模式

在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展以及醫(yī)保支付方式改革的驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理也迫切需要向精細(xì)化和精益化邁進(jìn),但由于各行政部門的職責(zé)歸屬不同,在實(shí)踐中常會(huì)出現(xiàn)管理鏈條割裂、溝通效率低下以及管理目標(biāo)不統(tǒng)一等情況。

本研究將臨床MDT-多學(xué)科診療模式引入醫(yī)院行政管理領(lǐng)域,成功構(gòu)建起了醫(yī)保、病案、臨床科室之間緊密的協(xié)作關(guān)系,建立從病案生產(chǎn)、編碼質(zhì)控到醫(yī)保支付與結(jié)算的全流程管理鏈條,明確各部門職責(zé)和各環(huán)節(jié)分工,優(yōu)化溝通渠道,突破不同身份、不同角色之間的專業(yè)壁壘,進(jìn)而顯著提升管理效率和效果,是一次MDT醫(yī)院行政管理的成功實(shí)踐。

4.3 構(gòu)建業(yè)界統(tǒng)一的手術(shù)編碼庫(kù)和診斷編碼庫(kù)

根據(jù)我院調(diào)研,目前行業(yè)內(nèi),尤其是腫瘤?？祁I(lǐng)域,還未形成統(tǒng)一的病案編碼規(guī)則以及病案編碼與臨床術(shù)語(yǔ)映射庫(kù)。本項(xiàng)目是DIP/DRG背景下如何提升病案書寫和病案編碼質(zhì)量的一次探索,并成功建立起了院內(nèi)臨床、病案、醫(yī)保三方都認(rèn)可的手術(shù)名稱書寫及編碼規(guī)則。因此后續(xù)有望借助醫(yī)保和病案等行業(yè)內(nèi)組織或協(xié)會(huì)力量進(jìn)一步推廣病案編碼與臨床術(shù)語(yǔ)映射庫(kù)的建立和規(guī)范工作,制定地區(qū)內(nèi)或全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);同時(shí),該標(biāo)準(zhǔn)可為醫(yī)保政策部門優(yōu)化DIP/DRG病種設(shè)置提供參考,使病種分組更加科學(xué)、合理。

同時(shí),本項(xiàng)工作僅對(duì)手術(shù)操作編碼進(jìn)行整理,但未考慮診斷編碼,管理者在日常工作中發(fā)現(xiàn)診斷編碼與臨床定義之間也存在概念不一致等問題。

4.4 提高病案編碼人員的綜合素質(zhì)

DIP新形勢(shì)下,對(duì)病案編碼人員的綜合素質(zhì)提出了新的要求[13-14],編碼員應(yīng)不斷更新并充實(shí)自己的臨床知識(shí);與臨床科室建立穩(wěn)定的溝通渠道,參與臨床科室疑難病例討論會(huì)等多途徑拓展知識(shí)。同時(shí)編碼員也要指引臨床醫(yī)生規(guī)范地填寫病案首頁(yè)診斷、手術(shù)操作名稱、手術(shù)記錄等病案資料,定期組織開展對(duì)復(fù)雜病案、死亡病案書寫的培訓(xùn)和討論,相互促進(jìn)學(xué)習(xí)[15]。

4.5 推進(jìn)全流程的信息系統(tǒng)建設(shè)

積極推進(jìn)全流程的信息系統(tǒng)建設(shè)[16-18],構(gòu)建從病案生成、病案質(zhì)控、病案編碼、病案上傳、病案審核和醫(yī)保結(jié)付的全流程信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)生在填寫病案首頁(yè)診斷和手術(shù)操作編碼時(shí)自動(dòng)帶出對(duì)應(yīng)的病案編碼,充分利用已形成的“手術(shù)編碼規(guī)范庫(kù)”,通過在多個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置提醒功能、設(shè)置數(shù)據(jù)報(bào)表、以進(jìn)一步提高病案書寫和編碼質(zhì)量。