不同首發(fā)表現(xiàn)的Trousseau綜合征2例＊

朱雅靜 陸加明 王正閣 張 鑫,* 張 冰,4,5

1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像科 (江蘇 南京 210008)

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)影像與人工智能研究所 (江蘇 南京 210008)

3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 (江蘇 南京 210008)

4.江蘇省醫(yī)學(xué)分子技術(shù)重點實驗室 (江蘇 南京 210008)

5.南京大學(xué)腦科學(xué)研究院 (江蘇 南京 210008)

1 病 例

病例1：男，75歲，急性髓系白血病M2型患者，因拒絕化療，入院對癥支持治療兩周后出現(xiàn)精神萎靡。顱腦MRI提示兩側(cè)放射冠及半卵圓中心多發(fā)急性期腦梗死(圖1A-1C)；實驗室檢查D-二聚體10.28mg/L↑，后續(xù)復(fù)查D-二聚體波動于0.73-9.24mg/L之間。

圖1 男，75歲，急性髓系白血病伴多發(fā)急性期腦梗死。DWI示兩側(cè)放射冠、半卵圓中心多發(fā)類圓形高信號。

病例2：女，51歲，因右側(cè)肢體乏力于我院就診。顱腦MRI示：雙側(cè)額枕葉、左側(cè)顳頂葉急性期腦梗死(圖2A-2C)。胸腹部CT示：右側(cè)腎上腺占位；兩側(cè)頸根部、縱隔、腹膜后、盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)；脾梗死(圖2D-2F)。完善腫瘤全套示：多種糖類抗原水平升高(CA125:155.50U/mL↑、CA19-9：808.50U/mL↑、CA72-4：＞250.00U/mL↑；CA50：＞500U/mL↑)；鱗狀細胞癌相關(guān)抗原：＞100.00ng/mL↑；鐵蛋白：779.50 ng/mL↑。凝血五項檢測示：D-二聚體30.11mg/L↑，纖維蛋白原：1.8g/L↓。大便常規(guī)及隱血試驗陰性；結(jié)核感染T細胞檢測、巨細胞病毒DNA檢測、抗中性粒細胞胞漿抗體檢測及抗心磷脂抗體四項檢測結(jié)果均為陰性。

圖2A-圖2F 女，51歲，腎上腺占位伴多發(fā)急性期腦梗死。圖2A-圖2C：DWI示雙側(cè)額枕葉、左側(cè)顳頂葉片狀高信號。圖2D：脾臟多發(fā)梗死。圖2E：右側(cè)腎上腺占位。圖2F：腹膜后腫大淋巴結(jié)。

既往研究[1]提出Trousseau 綜合征評分系統(tǒng)：D-二聚體水平≥10mg/L得2分，梗死位于多血管分布區(qū)得2分，活動性腫瘤得1分；血小板＜150×109/L得1分，女性得1分。當總評分≥3分時應(yīng)考慮Trousseau綜合征。患者1確診急性髓系白血病，三系減低，頭顱MRI示多血管分布區(qū)的急性腦梗死，D-二聚體值升高，評分6分，臨床診斷為Trousseau綜合征。患者2為中年女性，實驗室檢查結(jié)果排除常見感染及免疫系統(tǒng)疾病引起的全身多處淋巴結(jié)腫大，結(jié)合異常升高的多項腫瘤指標及影像學(xué)檢查，高度提示體內(nèi)存在惡性腫瘤；同時出現(xiàn)顱內(nèi)多血管分布區(qū)域腦梗死；D-二聚體異常升高，評分6分，經(jīng)多學(xué)科會診符合Trousseau綜合征。

2 討論

法國醫(yī)生Armand Trousseau于1865年首次提出了惡性腫瘤與血栓形成風險增加之間的相關(guān)性，后人將惡性腫瘤患者由于凝血和纖溶機制異常導(dǎo)致的血栓性事件統(tǒng)稱為Trousseau 綜合征[2]。急性腦梗死作為Trousseau 綜合征的一種表現(xiàn)形式，可出現(xiàn)在惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)中或惡性腫瘤的病程中，但由于大多數(shù)臨床醫(yī)生沒有意識到卒中與惡性腫瘤之間的聯(lián)系，Trousseau綜合征相關(guān)腦梗死在臨床上容易被忽略[3]。患者1因急性髓系白血病入院，病程中出現(xiàn)多發(fā)急性腦梗死；患者2因急性腦梗死入院，入院后影像學(xué)及實驗室檢查高度提示體內(nèi)存在惡性腫瘤。兩例患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)分別代表了Trousseau綜合征相關(guān)腦梗死的不同臨床表現(xiàn)形式。

Trousseau綜合征可能包括以下發(fā)病機制：(1)腫瘤相關(guān)機制。如癌細胞直接侵襲血管壁，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷；癌細胞表達“癌癥促凝劑”，可特異性直接激活凝血因子X，促進血液凝固；癌細胞促進血小板聚集及促凝物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血栓形成。(2)腫瘤治療相關(guān)機制?；熕幬锏膹V泛應(yīng)用促進血栓形成；化療后白細胞減少及炎癥因子增加，也促使血液凝固；中心靜脈置管等操作也可繼發(fā)感染；此外，腫瘤患者治療過程中輸注包裝的紅細胞和(或)血小板是靜脈血栓栓塞和動脈血栓形成發(fā)生的獨立危險因素。(3)非腫瘤相關(guān)機制，即傳統(tǒng)的血管危險因素，如高血壓腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄[4-6]?；颊?既往有急性髓系白血病、高血壓等病史，且在住院期間進行了多次輸血，增加了Trousseau綜合征的發(fā)生風險。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)的DWI序列表現(xiàn)及實驗室D-二聚體水平對Trousseau綜合征診斷具有一定的提示作用。急性腦梗死作為Trousseau綜合征的一種表現(xiàn)形式，在DWI序列上常表現(xiàn)為三種類型：(1)單一病變型；(2)一個血管區(qū)域的散在病變型；(3)多個血管區(qū)域的多發(fā)病變型，其中多個血管區(qū)域的多發(fā)病變型最常見，也被稱為“三流域征”，即累及顱腦雙側(cè)或單側(cè)前、后循環(huán)，包括三個或三個以上血管分布區(qū)域[7]。研究表明DWI序列顯示的多發(fā)梗死灶是惡性腫瘤相關(guān)腦梗死的重要特征[8]。本文患者2表現(xiàn)為多支血管供血區(qū)域的多發(fā)病變型，呈典型“三流域征”。

患者1的梗死程度及范圍均輕于患者2，其影像學(xué)表現(xiàn)與之前報道的1例白血病并發(fā)腦梗死的案例影像學(xué)表現(xiàn)相似[9]。由于原發(fā)病為白血病的Trousseau綜合征臨床研究及病例報道較少，需要更多的臨床資料來研究白血病相關(guān)Trousseau綜合征與其他實體惡性腫瘤引起的Trousseau綜合征在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)上是否不同。此外，Trousseau 綜合征患者全身存在高凝狀態(tài)，與其他類型腦卒中相比，血漿中D-二聚體水平顯著升高，當＞5.5mg/L時，對于診斷伴有隱匿性癌癥的缺血性中風患者中的敏感性和特異性超過93%[10-11]。本文兩例患者在住院期間均處于高凝狀態(tài)，且腦梗死發(fā)生時D-二聚體水平均高于5.5mg/L。

Trousseau綜合征目前尚無確切治療方案，主要治療策略包括針對原發(fā)惡性腫瘤的治療和改善患者的高凝狀態(tài)。該類患者首選抗凝治療，低分子肝素被推薦為有效治療藥物[12]。若患者原發(fā)惡性腫瘤得到治療，且高凝狀態(tài)得到有效控制，可延長患者生存期，否則預(yù)后較差，可在短期內(nèi)死亡。本文患者1因自身狀況較差，高凝狀態(tài)未控制且原發(fā)疾病未得到有效治療，在短期內(nèi)死亡。患者2在使用肝素治療后D-二聚體水平明顯下降，之后由于住院期間不慎摔傷，至全身多處皮膚淤血，停用抗凝及抗栓藥物后D-二聚體持續(xù)升高，于短期內(nèi)死亡。

綜上，惡性腫瘤患者住院期間出現(xiàn)多血管分布區(qū)的不明原因腦梗死；以及以多血管分布區(qū)的不明原因腦梗死首診的患者，都應(yīng)考慮Trousseau綜合征的可能性，并進一步檢查血漿D-二聚體水平，爭取早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)，避免漏診，以改善患者預(yù)后。