從“虛”與“毒”論治小兒病毒性心肌炎

林宮羽,鞠建慶,石 榴,高鑄燁

心肌炎指心肌的炎癥性疾病,誘因可分為感染因素(病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、螺旋體、立克次體等)、免疫因素(過(guò)敏、自身抗原、異體抗原等)和中毒因素(藥物、重金屬、輻射等)[1]。最常見(jiàn)的原因是病毒感染,包括腺病毒、腸道病毒、人類皰疹病毒-6、細(xì)小病毒B19[1-2]和近幾年的新型冠狀病毒[3-4]等嗜心肌病毒。病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)為局限性或彌散性心肌炎性病變,病人表現(xiàn)輕重不一,輕者可無(wú)癥狀或僅有輕微心悸等不適,重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克甚至猝死[1]。病毒性心肌炎好發(fā)于各年齡段,但多發(fā)于兒童與青年人群。與成人相比,兒童發(fā)育未全,抗病能力差,更易產(chǎn)生危重癥,且對(duì)其終身健康有著潛在影響,在兒童心源性猝死和擴(kuò)張型心肌病中,心肌炎是重要原因[5-6]。

目前,西醫(yī)治療小兒病毒性心肌炎以支持治療與對(duì)癥處理為主,也有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制等治療,但仍沒(méi)有足夠的證據(jù)支持[1,6]。中醫(yī)藥在小兒病毒性心肌炎治療中發(fā)揮著重要作用,不僅能減輕癥狀,更能延緩疾病進(jìn)展,提高預(yù)后。本研究試從“虛”與“毒”兩方面結(jié)合兒童特點(diǎn)探討小兒病毒性心肌炎的病機(jī)與治療,以期為中醫(yī)臨床治療小兒病毒性心肌炎提供參考。

1 病因病機(jī)

小兒病毒性心肌炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、心悸、胸悶、氣短、乏力等,癥狀缺乏特異性,在古籍中并無(wú)專門(mén)記載,根據(jù)癥狀屬中醫(yī)“心癉”“心悸”“胸痹”“溫病”等范疇。疾病的發(fā)生與小兒先天稟賦不足、正氣虛弱、感受外邪等有關(guān)。其病位在心,涉及肺、脾、腎等臟。病機(jī)為正氣不足,外感溫?zé)帷駸嵝岸?損傷機(jī)體氣陰,熱毒、痰濁、瘀血、癥瘕等邪毒侵犯心脈,為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證。治療以扶正解毒為原則。

2 從“虛”探討小兒病毒性心肌炎

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干”,可見(jiàn)人體正氣不足是病毒性心肌炎發(fā)生的內(nèi)在根本因素。小兒更是臟腑虛弱,形氣未充,易于發(fā)病,且變化迅速,應(yīng)及時(shí)診治。而其外在的重要致病因素為溫邪。病毒心肌炎在發(fā)病前多有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、舌紅、苔薄黃等溫?zé)岵⌒盎虬l(fā)熱、嘔吐、腹瀉、舌紅、苔黃膩等濕熱病邪侵襲之癥,隨即出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等心胸部癥狀,與溫病發(fā)病及傳變規(guī)律相似?？梢?jiàn)病邪性質(zhì)同屬溫邪,其侵襲人體,易于傳變?nèi)肜?留而不去,內(nèi)舍于心,而成此病。

2.1 氣陰兩虛

溫邪其性屬熱,易耗氣傷陰,氣陰兩虛之人更易感,小兒正是氣陰不足之體?！缎核幾C直訣》中指出小兒“五臟六腑,成而未全,全而未壯”,葉天士言:“小兒稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng)也”,相對(duì)成人而言,小兒臟腑陰陽(yáng)均屬不足。而在其整體不足之中也有相對(duì)的不足,明代世醫(yī)萬(wàn)全提出“陽(yáng)常有余,陰常不足”,“心常有余,肺常不足”。

小兒“純陽(yáng)”之體,陽(yáng)氣旺盛,陰津常不足,病邪侵體也易從陽(yáng)化火,消耗氣陰。在小兒病毒性心肌炎中,心肺之氣陰不足更為顯著?！端貑?wèn)·五臟生成篇》:“諸氣者,皆屬于肺”,肺主氣,在體合皮,其華在毛,在竅為鼻,小兒肺氣不足,肌表薄弱,腠理疏松,衛(wèi)外不固,嬌肺易受外邪侵襲,正如《溫病條辨·解兒難》所言:“肌膚嫩,神氣怯,易于感觸。”也是小兒易得呼吸系統(tǒng)疾病的生理特點(diǎn)。病邪入體后,患兒肺主氣、宣發(fā)肅降之功能更易紊亂。《育嬰秘訣》曰:“心亦有余者,心屬火,旺于夏,所謂壯火之氣也”。心為火臟,陽(yáng)中之太陽(yáng)。心常有余在小兒生理上主要體現(xiàn)為君火偏旺,即心陽(yáng)旺盛有余,是小兒蓬勃生長(zhǎng)的動(dòng)力。同時(shí)更顯心陰不足,病理上則易心熱生火,壯火食氣,耗傷氣陰。小兒素體氣陰不足,虛處易受邪。外感溫邪,首先犯于肺衛(wèi),邪毒化熱,繼而耗傷肺氣,灼燒肺陰,而后傳變?nèi)肜?心肺同屬上焦,內(nèi)舍于心,耗傷心之氣陰而出現(xiàn)心悸、怔忡之癥。治療上以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺寧心為法,可以生脈飲為主,酌加西洋參、太子參、黃芪、炙甘草、百合、天冬、生地等補(bǔ)益氣陰之品。由于病邪之熱與小兒陽(yáng)盛之性,在參類的選擇中,可多用西洋參、太子參等偏于養(yǎng)陰益氣之品。若是回陽(yáng)救逆,則可多用人參、紅參等大補(bǔ)元?dú)庵?。不論從小兒生理病理特點(diǎn)還是邪毒致病特點(diǎn)來(lái)講,益氣養(yǎng)陰法應(yīng)貫穿病毒性心肌炎治療始終,根據(jù)臨床疾病虛實(shí)調(diào)整比例。前期邪毒旺盛,少量補(bǔ)益,防止滋膩戀邪,后期正虛更顯,注重益氣養(yǎng)陰。疾病痊愈后也可服用玉屏風(fēng)散、生脈飲等藥,固護(hù)衛(wèi)氣,養(yǎng)護(hù)心脈,預(yù)防感冒,防止疾病再犯。整體來(lái)說(shuō)小兒清靈之體,補(bǔ)益不宜太過(guò),重濁滋膩,輕巧中的即可。

2.2 脾胃不足

“脾常不足”也是小兒生理特點(diǎn)之一?！皟褐跎?脾薄而弱”,小兒脾胃運(yùn)化之能尚未健全,氣血化生不足,但其生機(jī)蓬勃,對(duì)精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求旺盛,與嬌嫩的脾胃功能形成矛盾,加之小兒冷暖不能自調(diào),乳食不能自節(jié),內(nèi)易傷乳食,外易感六淫邪氣,產(chǎn)生如嘔吐、腹瀉、疳證、食積等脾胃病癥。

小兒脾胃虛弱,若乳食不當(dāng),易生痰濕,阻礙中焦,郁久生熱,而更易招致濕熱之邪。而心與脾之間通過(guò)經(jīng)絡(luò)相連,《靈樞·經(jīng)脈》:“脾足太陰之脈,起于大指之端……其支脈,從胃上膈,注心中”,《靈樞·經(jīng)別》:“足陽(yáng)明之正,上至髀,入于腹里,屬胃,散之脾,上通于心”。病毒性心肌炎之濕熱邪毒從外侵襲,蘊(yùn)郁脾胃,上乘于心,而至心脈痹阻,熱邪傷陰耗氣,濕邪黏滯難化,病程纏綿。所以應(yīng)注重調(diào)補(bǔ)脾胃之氣,可選用四君子湯,加調(diào)暢脾胃氣機(jī)之品,一方面助脾胃化濕祛邪,另一方面氣血生化有源,以助心脈,氣血流通。疾病前期以邪實(shí)為主,補(bǔ)益脾胃不宜太過(guò),應(yīng)補(bǔ)而不滯,以防壅中戀邪。疾病后期,由于病邪性熱,易耗傷胃陰,病久脾氣不足,宜健脾滋陰,選用參苓白術(shù)散合益胃湯。在病毒性心肌炎的治療中,清熱解毒是其法,若濫用大苦大寒之品易克伐小兒脾胃,則胃氣不生,應(yīng)時(shí)刻注重固護(hù)脾胃,用藥審慎,中病即止。

2.3 陽(yáng)氣暴脫

小兒雖為純陽(yáng)之體,陽(yáng)氣相對(duì)偏盛,但其陽(yáng)氣與成人相比,仍未成熟,為“稚陽(yáng)”。若病毒性心肌炎患兒正氣不足,感邪深重,正不勝邪,由于小兒 “臟腑柔弱,易虛易實(shí),易寒易熱”,疾病轉(zhuǎn)變可十分迅猛,可從熱證瞬即變?yōu)樘摵Ｏ?則會(huì)出現(xiàn)心腎陽(yáng)氣暴脫之證,危及生命,嬰幼兒則更易出現(xiàn),可見(jiàn)喘息心悸,四肢厥冷,舌淡苔白,脈微欲絕,治以回陽(yáng)救逆、益氣復(fù)脈,方用參附湯合生脈散。“有形之血不可速生,無(wú)形之氣所當(dāng)急固”,人參大補(bǔ)元?dú)?附子歸心、腎、脾經(jīng),可補(bǔ)火助陽(yáng),急固心腎陽(yáng)氣以救逆,需配以麥冬、五味子等養(yǎng)陰之品。小兒病毒性心肌炎常為氣陰不足之證,若無(wú)陰津,陽(yáng)氣雖暫時(shí)固護(hù),但無(wú)所依,仍會(huì)暴脫而亡,所以回陽(yáng)之中也需存陰。

3 從“毒”探討小兒病毒性心肌炎

“毒”是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要概念之一,歷史悠久,演化至今,含義豐富,涉及病因病機(jī)、治法方藥等多方面。目前在中醫(yī)的理論體系中主要包括以下含義:1)“毒”即藥物,指藥物的偏性;2)“毒”為藥物的毒性或副作用;3)“毒”是對(duì)人體有損傷的致病因素,包括外來(lái)之“毒”(外感六淫毒、疫癘毒、食物毒、酒毒、藥毒、蟲(chóng)獸毒、金刃毒、環(huán)境毒等)和內(nèi)生之“毒”(陽(yáng)虛寒毒、陰虛熱毒、痰毒、瘀毒、滯氣毒、脂毒、糖毒、糞毒、尿毒等)[7-8]。在小兒病毒性心肌炎中,主要涉及外感邪毒、藥毒、痰濁毒、瘀血毒、癥積毒等?！敖舛尽睘槠渲畏?應(yīng)根據(jù)毒邪性質(zhì)不同,因勢(shì)利導(dǎo),給邪毒以出路。

3.1 外感邪毒

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看,小兒病毒性心肌炎是病毒感染所致,其與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中溫病發(fā)病發(fā)展規(guī)律十分相似。溫病是感受具有溫?zé)嵝再|(zhì)病邪引起的外感熱病的總稱,根據(jù)病證性質(zhì)是否兼濕,分為溫?zé)崤c濕熱兩大類,通過(guò)皮毛、口鼻進(jìn)入人體,具有易化燥傷陰,內(nèi)陷生變的特點(diǎn)。

小兒病毒性心肌炎出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、心悸、乏力,舌紅、苔薄黃,脈浮數(shù)等癥,是溫?zé)嵝岸厩忠u肺衛(wèi),不得宣散,由表入里,邪熱蘊(yùn)心,心之氣陰耗損,而致心脈失養(yǎng),宜清熱解毒,選用銀翹散加減,若邪熱熾盛,可加梔子、蒲公英、石膏、黃芩等清熱瀉火解毒。若出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、肢體酸困、心悸,舌紅、苔黃膩,脈滑數(shù)等癥,是濕熱邪毒蘊(yùn)于脾胃,留滯不去,上犯于心,濕性黏膩彌漫,邪熱耗陰傷氣,心失所養(yǎng),宜清熱化濕解毒,選用葛根芩連湯加減,濕性較重,可加滑石、生薏仁、杏仁、蔻仁、藿香、半夏、厚樸等化濕之品。由于病毒性心肌炎的隱匿性,發(fā)現(xiàn)之時(shí)可無(wú)發(fā)熱等表證,但邪熱仍稽身中,熱是病毒性心肌炎邪毒的本質(zhì),金銀花、連翹、黃芩、黃連、梔子、蒲公英等清熱解毒藥必不可少。心居上焦,金銀花、連翹可從上輕透邪毒而清熱,黃芩、黃連清中上焦?jié)駸?梔子色赤入心,亦清泄三焦熱毒,蒲公英解毒消腫散結(jié)。可根據(jù)患兒邪熱所居及輕重情況選用。若邪毒兼濕,或里濕為合,則根據(jù)濕熱比例,加用化濕之品。由于溫邪性質(zhì)易耗傷陰血,小兒疾病傳變迅速,在祛邪時(shí)可加玄參、丹參、生地、赤芍、丹皮、板藍(lán)根、大青葉等清熱涼血之品,既增清熱之力,亦防傳變。若熱毒熾盛,傳變迅速,熱入營(yíng)血,見(jiàn)高熱、神昏、譫語(yǔ),舌紅絳,脈細(xì)數(shù)等,則可選用清宮湯、清營(yíng)湯、犀角地黃湯、安宮牛黃丸等。小兒脾胃虛弱,應(yīng)注重祛邪之時(shí)不可濫施苦寒攻伐之品,用藥慎之。

3.2 藥毒

糖皮質(zhì)激素在國(guó)內(nèi)外兒童病毒性心肌炎的治療中有所應(yīng)用[5-6,9-10],可消除變態(tài)反應(yīng),抑制炎性水腫,減輕毒素和炎性因子對(duì)心肌的不良影響[11],尤其是在暴發(fā)性心肌炎中,多為大劑量沖擊治療后逐漸減停。在短期大劑量沖擊治療過(guò)程中,患兒易出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、面赤身熱、心煩少寐、易怒、盜汗、口干咽燥,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)等癥,考慮與糖皮質(zhì)激素之藥毒相關(guān)。糖皮質(zhì)激素,在中醫(yī)屬陽(yáng)剛溫燥之品,易傷人體陰精與元?dú)?又因小兒特點(diǎn)及邪毒之熱,在病毒性心肌炎患兒表現(xiàn)為氣陰虛,熱毒盛之象,整體治法相同,均為瀉火解毒、滋陰益氣,若某臟火毒更盛,可酌加藥物。若胃火盛加淡竹葉、石膏、黃連等,肝陽(yáng)亢則可加夏枯草、龍膽草、川楝子、郁金等,心火旺可加梔子、蓮子心、黃連等,長(zhǎng)久用藥,恐耗傷腎陰,則加知母、黃柏、生地等。

3.3 痰濁之毒

痰濁是小兒病毒性心肌炎疾病發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物,也是致病因素?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云:“痰乃津血所成,隨氣升降,氣血調(diào)和則流行不聚,內(nèi)外感傷則壅逆為患。”外感濕熱邪毒,濕毒未除,熱灼為痰,或熱毒熾盛,燒灼津液,煉津?yàn)樘?患兒素體脾虛,運(yùn)化不利,乳食過(guò)度,脾胃受傷,內(nèi)有痰濕,或外濕為合,熱毒熏蒸,釀為痰濁;熱毒耗傷氣陰,心肺氣不足,無(wú)力推動(dòng)津液運(yùn)行,而生痰濁;瘀血與痰濁亦相互為患,瘀阻血脈,津失輸布成痰,《諸病源候論》云:“諸痰者,此因血脈壅滯,飲水結(jié)聚,而不能消散,故能痰也”;本病為氣陰不足,治療過(guò)用滋膩養(yǎng)陰之品,也會(huì)生濕助痰。痰濁之毒,其性黏滯,可致病程纏綿,或與熱毒、瘀血互結(jié),阻于脈道而加重心脈阻滯,可見(jiàn)心悸,胸脘滿悶,痰鳴氣促,嘔惡不舒,舌體胖,苔膩,脈滑等。舌苔可為辨證痰濁的重要體征,滑、厚、膩、腐苔等當(dāng)從痰毒論治?；到舛緸槠渲畏?兼清熱、活血、健脾、益氣等。予小陷胸湯,可加竹茹、天竺黃、膽南星、滑石、厚樸等化痰之品。

3.4 瘀血癥積之毒

瘀血亦為本病的病理產(chǎn)物,同時(shí)是加重病情的重要因素。邪毒直犯于心,心主血脈功能失常,血行失司而致血瘀;熱毒耗氣傷陰,氣不足無(wú)力推動(dòng)血液,血行遲緩,陰血受熱毒煎熬,血結(jié)不行,凝滯血絡(luò)致瘀;痰濁亦可阻礙血脈運(yùn)行,痰遏氣機(jī),血滯成瘀,津血同源,痰瘀互化互阻,痹阻心脈。瘀血阻滯,脈道不利,心失所養(yǎng),可見(jiàn)心悸,胸悶憋氣,心前區(qū)刺痛,舌紫暗有瘀點(diǎn),舌下絡(luò)脈迂曲,脈結(jié)代等?？捎醚痧鰷訙p,加丹參、三七、元胡、郁金、蒲黃等增強(qiáng)活血止痛之力。早期邪毒熾盛、瘀血征象在小兒身上可不明顯,但仍有瘀血存在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病毒感染早期直接侵犯心肌細(xì)胞,引起心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng),造成心肌細(xì)胞的損傷、變性、壞死,后期可能導(dǎo)致心肌纖維化、心臟質(zhì)量增加和心臟擴(kuò)大[1,5-6],以上可看作是瘀血和癥積形成的微觀指征。基于此,活血化瘀應(yīng)貫穿疾病治療始終,后期采用消癥化積法防治心肌纖維化。心肌纖維化導(dǎo)致心肌肥厚和僵硬,從而影響心臟功能,是病程中所發(fā)生的結(jié)聚、聚集的病理變化,屬于中醫(yī)“癥”“積”“結(jié)”的范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“結(jié)者散之”,可選用血肉有情之品,如水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、鱉甲、穿山甲等,其味咸,能軟能散,配合活血化痰補(bǔ)虛藥物可獲良效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂水蛭:“主逐惡血、瘀血、月閉,破血癥積聚,無(wú)子,利水道?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂蜈蚣:“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之?！毕x(chóng)類藥物其性走竄,可破血消癥通絡(luò)而不傷正。鱉甲入肝腎經(jīng),又可滋陰潛陽(yáng),久病陰虛患兒可用。蟲(chóng)類藥物的使用需注意用藥安全,尤其小兒臟腑未成,應(yīng)配合扶正藥物,合理選藥,把握用藥劑量及用藥時(shí)間,避免不良反應(yīng)出現(xiàn)。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒,男,8歲,主因“間斷嘔吐2個(gè)月,心悸、乏力1月余”于2021年2月27日至高鑄燁主任醫(yī)師門(mén)診就診?，F(xiàn)病史:患兒2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐,每日7次或8次(患兒班級(jí)有諾如病毒流行史,患兒未進(jìn)行病毒學(xué)檢查),當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“胃腸炎”予抗生素治療,嘔吐較前好轉(zhuǎn),仍有間斷惡心,伴腹部脹痛,納差。6周前,患兒間斷流黃色膿涕,伴咽痛,輕咳,乏力,活動(dòng)后氣促,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“支氣管炎”,予抗感染治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。此后患兒活動(dòng)耐力進(jìn)行性下降,輕微運(yùn)動(dòng)后即出現(xiàn)乏力、呼吸困難,1月28日就診于江西省兒童醫(yī)院,檢查顯示,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高。超聲心動(dòng)圖顯示:全心增大,左心收縮功能低,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)42%,肺動(dòng)脈高壓。心電圖顯示:竇性心動(dòng)過(guò)速。心臟磁共振成像顯示:心肌中層及心外膜下廣泛纖維化。胸部CT示支氣管肺炎。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病,心肌炎?心功能不全,支氣管炎。治療上予大劑量丙種球蛋白沖擊及改善心肌重構(gòu)、強(qiáng)心、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗感染、利尿、補(bǔ)鉀等措施,患兒癥狀改善不明顯,LVEF降至37%,遂于2月3日轉(zhuǎn)至北京兒童醫(yī)院住院檢查治療,新增診斷:重癥心肌炎,心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅳ級(jí),室性心律失常(頻發(fā)多源多形性)。入院后予足量糖皮質(zhì)激素沖擊,地高辛、米力農(nóng)強(qiáng)心,呋塞米、螺內(nèi)酯利尿,依那普利抑制心肌重構(gòu),左西孟旦抗心力衰竭,阿司匹林抗血小板及營(yíng)養(yǎng)心肌等治療,期間發(fā)生2次室性心動(dòng)過(guò)速。住院19 d,腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白較前好轉(zhuǎn),心律失常次數(shù)無(wú)明顯增加,心臟無(wú)明顯回縮,左室舒張內(nèi)徑59 mm,LVEF為25%～36%,患兒癥狀稍緩解后出院。

刻下癥:患兒輪椅推入診室,訴進(jìn)食時(shí)及輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心悸,伴有面紅、煩躁、汗出,休息可緩解,偶有咳嗽,咳聲無(wú)力,無(wú)痰,納少,眠差,多夢(mèng)易醒怕熱,小便少,大便干,舌紅略暗,舌前中部有紅色小泡,舌下絡(luò)脈瘀紫,苔薄白膩,脈細(xì)數(shù)。既往反復(fù)扁桃體炎病史,余病史同上。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病,重癥心肌炎;中醫(yī)診斷:心悸,邪毒侵心證。西醫(yī)治療:同北京兒童醫(yī)院出院用藥以改善心室重構(gòu)、控制心率、強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、抗血小板、保心肌及口服激素等治療。中醫(yī)治療:生黃芪10 g,太子參20 g,麥冬15 g,醋五味子6 g,連翹15 g,金銀花20 g,蒲公英20 g,當(dāng)歸10 g,玄參20 g,炒白術(shù)15 g,生甘草6 g。14劑,濃煎100 mL,早晚分服1劑。2021年3月13日復(fù)診,患兒心悸、乏力有所減輕,咳嗽好轉(zhuǎn),上方加赤芍10 g、桂枝6 g。2021年4月17日復(fù)診,患兒心悸、乏力、納食較前好轉(zhuǎn),上方加蜈蚣1條、黃連6 g。2021年5月15日復(fù)診,停服中藥湯劑,予西洋參1 g、黃連3 g、莪術(shù)3 g、制穿山甲1 g,上四味藥研粉,早晚分服,配合生脈口服液,服用1個(gè)月。患兒服用中藥4個(gè)月,心悸乏力明顯好轉(zhuǎn),可以滿足日?；顒?dòng),并開(kāi)始練習(xí)蹲起。隨訪至今,患兒身體狀態(tài)良好,能夠正常參與學(xué)習(xí)和生活。

按:該例患兒為學(xué)齡期男童,有前驅(qū)感染病史,急性起病,心功能下降迅速,LVEF最低25%,心臟擴(kuò)大,伴有惡性心律失常,肌鈣蛋白升高,心臟磁共振成像顯示心肌纖維化,結(jié)合患兒癥狀,根據(jù)《兒童心肌炎診斷建議(2018年版)》,符合心肌炎診斷。在西醫(yī)治療過(guò)程中,患兒出院時(shí)心臟結(jié)構(gòu)改善不明顯,心功能仍較差,故尋求中醫(yī)治療。患兒稟賦不足,感染邪毒,侵犯心脈而致心悸,住院以激素大量沖擊治療,虛實(shí)夾雜,結(jié)合患兒目前癥狀及舌苔脈象,正虛以氣陰兩虛為主,邪實(shí)以瘀熱之“毒”為主,治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒。故選用生脈飲合連翹、金銀花、蒲公英、玄參等解毒之品。小兒氣陰不足,故易人參為太子參,更增養(yǎng)陰之力,方中生黃芪、太子參、麥冬、五味子益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津,連翹、金銀花、蒲公英、玄參清熱瀉火透毒,玄參又可入血分,涼血滋陰,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,赤芍、桂枝皆入心經(jīng),用其活血通脈之功,炒白術(shù)健脾化痰,配以甘草瀉火解毒,調(diào)和諸藥。服用2個(gè)月后,正氣漸復(fù),但瘀結(jié)漸起,加強(qiáng)解毒散結(jié)之力,加蜈蚣1條、黃連6 g,黃連清熱解毒,蜈蚣息風(fēng)通絡(luò)、攻毒散結(jié)。再服1個(gè)月,病人癥狀較前緩解明顯,輔助檢查也明顯改善,LVEF從34%升至47%。此時(shí)為長(zhǎng)期預(yù)后考慮,可改服散劑,防治心肌纖維化,以西洋參、黃連、莪術(shù)、制穿山甲按比例研粉口服,配以含有人參須、黨參的雙參制劑生脈口服液。其中西洋參、人參、黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰生脈,黃連清熱解毒,莪術(shù)破血消癥,穿山甲性善行散,活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié),諸藥合用,共奏扶正解毒、活血散結(jié)之功。治療4個(gè)月后,心悸乏力明顯好轉(zhuǎn),滿足日常活動(dòng),BNP、肌鈣蛋白恢復(fù)正常,心律失常較前改善,超聲心動(dòng)圖顯示:LVEF 52%,左室舒張末內(nèi)徑48 mm,效果顯著。

5 小 結(jié)

小兒病毒性心肌炎是因正氣不足,邪毒侵心所致,虛實(shí)夾雜,“虛”與“毒”互為因果,扶正解毒應(yīng)貫穿始終。前期以祛邪清熱解毒為要,后期注重補(bǔ)虛以及痰濁、瘀血、癥積等毒的祛除。兒童臟腑嬌弱,易虛易實(shí),平素應(yīng)注重飲食起居的調(diào)護(hù),可在中醫(yī)指導(dǎo)下根據(jù)患兒臟腑陰陽(yáng)虛實(shí),運(yùn)用食療或藥物進(jìn)行調(diào)補(bǔ)。若出現(xiàn)外感病癥狀,可及時(shí)運(yùn)用中醫(yī)藥診治,防生他變。若是已病,也需防治心肌纖維化等后遺之患。病后調(diào)護(hù)也需注意,加強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防感冒,防止再犯為重。這體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防,既病防變的重要思想,可運(yùn)用在小兒的疾病防治之中。