新生兒危重先天性心臟病的介入治療進(jìn)展

林 琦

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒童心胸外科，廣西 南寧 530022）

新生兒危重先天性心臟?。╟ritical newborn congenital heart defect）由于存在嚴(yán)重心內(nèi)畸形和異常血流動(dòng)力學(xué)改變，單純內(nèi)科治療難以起效[1]。需要手術(shù)治療以糾正異常解剖因素，進(jìn)一步糾正血流異常、心內(nèi)畸形。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，介入治療在心血管疾病方面得到良好發(fā)展，并且以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用[2]。在新生兒期，通過(guò)適當(dāng)?shù)慕槿胫委?，可有效評(píng)估，甚至是根治新生兒危重先天性心臟病，并逐漸形成一定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[3]。目前臨床關(guān)于新生兒危重先天性心臟病的介入治療方面的研究較多，但已有研究結(jié)論存在差異，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文主要對(duì)新生兒危重先天性心臟病的介入治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，主要包括手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期預(yù)后等方面內(nèi)容，以期提高臨床對(duì)新生兒危重先天性心臟病的治療效果。

1 新生兒先心病介入治療

1.1 肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù) 經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)是臨床治療單純先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄的首選方法，其主要作用機(jī)制是通過(guò)球囊向內(nèi)加壓產(chǎn)生的張力，將引起狹窄瓣膜撕裂，以解除肺動(dòng)脈瓣狹窄[4]。相關(guān)研究證實(shí)[5]，單純先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄是右心室搏出受阻、右心室肥厚，右心室順應(yīng)性降低，心房水平發(fā)生右向左分流，從而出現(xiàn)不同程度的發(fā)紺。因此，極重度肺動(dòng)脈瓣狹窄患者，需要通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管供應(yīng)肺血，一旦動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、酸中毒，甚至死亡。因此，急診解除肺動(dòng)脈瓣狹窄至關(guān)重要。

李坤等[6]的研究認(rèn)為，經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)在肺動(dòng)脈瓣狹窄（肺動(dòng)脈與右心室壓差≥40 mmHg）患兒治療中，臨床治療效果顯著，尤其是2～4歲患兒右室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)能力顯著。因此，臨床以伴有紫紺的新生兒期、嬰兒重癥先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄作為球囊擴(kuò)張術(shù)的指征。耿文磊等[7]的報(bào)道指出，采用經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)治療瓣膜發(fā)育不良型肺動(dòng)脈狹窄，結(jié)果顯示部分患者治療效果顯著，但重癥患者治療效果不滿意。因此，發(fā)育不良型肺動(dòng)脈瓣狹窄接受介入效果不理想，即瓣環(huán)明顯較小、瓣葉增厚以及開放活動(dòng)度較差者，是否選擇經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)治療還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)治療可有效避免放療和造影劑應(yīng)用，治療效果顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低[8]?？傊?jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)是治療肺動(dòng)脈瓣狹窄的主要方式。臨床經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)開展過(guò)程中，首先應(yīng)進(jìn)行右心導(dǎo)管、右心室造影，準(zhǔn)確確定肺動(dòng)脈瓣狹窄程度，并測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)大小、瓣葉厚度等，以明確狹窄情況。

通常經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)后壓差小于25 mmHg，則提示臨床效果良好[9]。方萃福等[10]的研究采用經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)治療不同體質(zhì)量患兒重度肺動(dòng)脈瓣狹窄，結(jié)果顯示體重＜2.5 kg的患兒死亡率高于體重≥2.5 kg的患兒（P＜0.05），不同體重患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)治療低質(zhì)量患兒重度肺動(dòng)脈瓣狹窄安全性良好，臨床給予對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)?？梢姡?jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)可作為臨床治療肺動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法，不僅治療效果顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好。李俊鋒等[11]的報(bào)道指出，經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)于新生兒、小嬰兒和重癥患兒，且多為血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、血管損傷等。對(duì)此臨床可加強(qiáng)危險(xiǎn)病例術(shù)后觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并給予針對(duì)性處理，以確保手術(shù)效果。

1.2 室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖穿孔球囊擴(kuò)張術(shù) 室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖是一種罕見地發(fā)紺型先天性心臟病，約占新生兒發(fā)紺型心臟病的25%左右[12]。在新生兒期可出現(xiàn)低氧血癥、酸中毒、發(fā)紺，如果不及時(shí)有效治療，約50%左右患兒會(huì)在新生兒期死亡[13]。可見，室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖是新生兒期的危重癥，且具有病死率高的特點(diǎn)，臨床手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。張松等[14]對(duì)室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)右室中重度發(fā)育不患兒需要經(jīng)過(guò)多次手術(shù)才可完全矯治。對(duì)于伴有右心室發(fā)育良好或輕中度右心室發(fā)育不良的間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖新生兒，可選擇經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣射頻打孔術(shù)，通過(guò)重建肺動(dòng)脈與右心室的交通，實(shí)現(xiàn)治療目的。王立新等[15]分析了室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖新生兒采用經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣射頻打孔術(shù)臨床療效，結(jié)果顯示患者術(shù)后肺血流量顯著增加，近期、中期臨床療效理想。分析認(rèn)為，可能是由于該術(shù)式無(wú)需體外循環(huán)，可多次、重復(fù)開展，通過(guò)射頻打孔導(dǎo)絲穿孔，穿孔成功后可進(jìn)一步進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，從而使血氧飽和度維持于96%～100%，效果良好?？傊?，以上研究均顯示，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣穿孔球囊擴(kuò)張術(shù)可作為臨床治療新生兒室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖的有效手段。但是在治療前，應(yīng)排除右心室依賴的冠脈循環(huán)，在治療過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)確定打孔部位，降低穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 主動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù) 主動(dòng)脈瓣狹窄是由于胚胎期主動(dòng)脈瓣發(fā)育異常而造成的左心室流出道梗阻性疾病，瓣膜通?？蔀閱伟?、二瓣、三瓣或四瓣，其中二瓣畸形最常見[16]。臨床主動(dòng)脈瓣狹窄或閉塞患兒多表現(xiàn)為嚴(yán)重的充血性心力衰竭和休克，不及時(shí)治療，多數(shù)患兒會(huì)在短期內(nèi)死亡。隨著介入材料、介入技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)得到顯著的進(jìn)步。該術(shù)式臨床通常選擇股動(dòng)脈為穿刺血管，穿刺后置入左心導(dǎo)管，測(cè)量跨主動(dòng)脈瓣壓差，對(duì)左心室進(jìn)行造影，測(cè)定主動(dòng)脈瓣環(huán)，選擇直徑約為主動(dòng)脈90%以上的球囊沿鋼絲置入主動(dòng)脈瓣膜位置，然后緩慢充盈球囊，直至主動(dòng)脈瓣狹窄消失[17]。多項(xiàng)研究均顯示[18，19]，新生兒重癥主動(dòng)脈瓣狹窄解剖變異較大，部分患者左心室結(jié)構(gòu)、功能正常。但有部分患兒可能合并不同程度的左心室發(fā)育不良，需要依據(jù)患兒具體情況選擇合適的術(shù)式。張鳳文等[20]的研究顯示，新生兒重癥主動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)成功率較高，病死率顯著下降，但是長(zhǎng)期隨訪部分患兒再次手術(shù)發(fā)生率較高?？赡苁怯捎谛g(shù)后瓣周結(jié)構(gòu)具有彈性，擴(kuò)張后可能出現(xiàn)彈性回縮[21]。因此，該術(shù)式作為先天性主動(dòng)脈瓣狹窄的姑息治療手段，臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)盡量避免新生期股動(dòng)脈損傷。

1.4 主動(dòng)脈縮窄球囊成形術(shù) 相關(guān)研究顯示[22]，主動(dòng)脈縮窄發(fā)生率占先天性心臟病的5%～8%，是主動(dòng)脈弓降部與動(dòng)脈導(dǎo)管或?qū)Ч茼g帶附著點(diǎn)連接處遠(yuǎn)端之間主動(dòng)脈的先天性狹窄。研究指出[23]，95%以上主動(dòng)脈縮窄患兒縮窄位于主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端與胸降主動(dòng)脈連接處。主動(dòng)脈縮窄球囊成形術(shù)的作用機(jī)制是通過(guò)擴(kuò)張使血管肌內(nèi)膜撕裂，形成纖維性瘢痕，使其表面重新內(nèi)皮化。但是目前臨床關(guān)于主動(dòng)脈縮窄球囊成形術(shù)治療無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體的適應(yīng)癥、最佳年齡、治療效果均無(wú)定論。金屏等[24]的研究證實(shí)，經(jīng)導(dǎo)管球囊成形術(shù)治療新生兒主動(dòng)脈縮窄可實(shí)現(xiàn)理想的療效，且術(shù)后再狹窄后再擴(kuò)張也是可行的，可作為臨床替代外科手術(shù)治療小兒主動(dòng)脈縮窄的一種可行介入治療方法。但是邸勇等[25]的隨訪研究顯示，小兒主動(dòng)脈縮窄經(jīng)導(dǎo)管球囊成形術(shù)后約有25%患兒存在再狹窄，且年齡與再狹窄發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，即年齡越小，再狹窄發(fā)生率越高。但是對(duì)于合并多種并發(fā)癥，例如動(dòng)脈破裂、動(dòng)脈瘤、股動(dòng)脈損傷等患者再狹窄發(fā)生率高，一定程度限制了該介入治療方法在臨床的應(yīng)用。因此，主動(dòng)脈縮窄球囊成形術(shù)主要用于膜性狹窄、術(shù)后再狹窄或合并嚴(yán)重左心功能不全、重度肺高壓等不耐受手術(shù)患者，可一定程度減輕后負(fù)荷程度，緩解心功能不全。

1.5 動(dòng)脈導(dǎo)管支架置入術(shù) 動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性新生兒危重先天性心臟病主要是指患兒生存必須依賴于各種體肺分流，特別是部分依賴動(dòng)脈導(dǎo)管的開放才能維持適合的體循環(huán)、肺循環(huán)，只有依賴動(dòng)脈導(dǎo)管才能較大程度改善肺循環(huán)或體循環(huán)低流量、低氧飽和度以及發(fā)紺等一類復(fù)雜先天性心臟病。初期動(dòng)脈導(dǎo)管支架術(shù)處于嘗試、發(fā)展階段，對(duì)于新生兒和小嬰兒，操作難度較大，在臨床應(yīng)用具有一定的局限性[26]。隨著介入材料、支架技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈導(dǎo)管支架置入術(shù)在臨床廣泛開展，并且已經(jīng)成為發(fā)紺型先天性心臟病新生兒外科手術(shù)治療的替代方法。張長(zhǎng)東等[27]的研究證實(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)在手術(shù)成功率，術(shù)后患兒恢復(fù)、血氧飽和度、術(shù)后動(dòng)脈導(dǎo)管不穩(wěn)定率、手術(shù)死亡率及遠(yuǎn)期死亡率、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后效果等方面顯著優(yōu)于主肺動(dòng)脈分流術(shù)或者與之臨床效果基本相同。從理論基礎(chǔ)上分析，動(dòng)脈導(dǎo)管支架置入術(shù)可避免開胸手術(shù)，減小二期外科治療的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可促進(jìn)術(shù)后肺血流均勻分布，為新生兒肺血管正常發(fā)育提供了有利條件。Santoro G等[28]對(duì)102例動(dòng)脈導(dǎo)管直接植入患兒進(jìn)行分析，結(jié)果顯示手術(shù)成功率高達(dá)98.03%，血氧飽和度可提升至96.00%，肺動(dòng)脈發(fā)育程度、并發(fā)癥均優(yōu)于分流術(shù)?？梢姡瑢?duì)于依賴動(dòng)脈導(dǎo)管新生兒危重先天性心臟病采用動(dòng)脈導(dǎo)管支架置入術(shù)效果較理想，尤其是風(fēng)險(xiǎn)低、手術(shù)成功率高。但并非所有的依賴動(dòng)脈導(dǎo)管先天性心臟病均適用動(dòng)脈導(dǎo)管支架置入術(shù)，其手術(shù)效果與動(dòng)脈導(dǎo)管位置、大小以及動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)密切相關(guān)。陳建忠等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈導(dǎo)管形態(tài)迂曲患兒術(shù)后容易發(fā)生狹窄、梗阻，且肺動(dòng)脈端口大于2.5 mm的患兒支架容易發(fā)生脫落。因此，臨床應(yīng)科學(xué)合理評(píng)估動(dòng)脈導(dǎo)管本身情況，必須進(jìn)行多次造影，以確認(rèn)支架置入后不會(huì)造成主、肺動(dòng)脈血流量的改變?？傊?，動(dòng)脈導(dǎo)管支架置入術(shù)應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，并無(wú)術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪資料及分期根治術(shù)后隨訪資料。但是有研究認(rèn)為動(dòng)脈導(dǎo)管支架置入術(shù)可以作為一項(xiàng)可行性、有效性及安全性較高的動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病姑息手術(shù)方式，具有良好的發(fā)展前景。

1.6 球囊房間隔造口術(shù) 在張金濤等[30]的報(bào)道中，采用球囊管行房間隔造口術(shù)治療完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，術(shù)后患兒動(dòng)脈血氧飽和度顯著提高，酸中毒、低氧血癥得到良好的糾正。該研究進(jìn)一步證實(shí)球囊房間隔造口術(shù)的可行性。特別是隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展，大部分球囊房間隔造口術(shù)均可在超聲引導(dǎo)下開展，提高了手術(shù)術(shù)野，確保了手術(shù)的操作準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高了手術(shù)安全性。盧緒寧等[31]的回顧分析指出，球囊房間隔造口術(shù)療效與房間隔厚度、左房大小密切相關(guān)。通常情況下厚房間隔和小左房患兒采用傳統(tǒng)房間隔造口術(shù)治療成功率較低，應(yīng)選擇微型房間隔切開術(shù)、球囊擴(kuò)張房間隔造口術(shù)等技術(shù)治療。Li XF等[32]指出，球囊房間隔造口術(shù)新生兒治療成功率為97.45%，并發(fā)癥發(fā)生率為3%。因此，對(duì)于完全性肺靜脈異位引流、完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等新生兒，可通過(guò)球囊房間隔造口術(shù)擴(kuò)大心房交通，提高體循環(huán)血氧飽和度，使患兒在出生后較短時(shí)間內(nèi)安全過(guò)渡至外科根治術(shù)。

2 總結(jié)

從目前臨床新生兒期先天性心臟病的分布情況來(lái)看，絕大多數(shù)患兒屬于危重癥范圍，臨床往往表現(xiàn)明顯。特別是超聲心動(dòng)圖技術(shù)的快速發(fā)展，使新生兒期先天性心臟病可以在早期得到正確診斷，且使介入治療成為可能。經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形是新生兒危重癥先天性心臟病治療的常用介入手段，早期解除狹窄、閉塞等情況，可促進(jìn)新生兒相關(guān)心室腔的正常發(fā)育。介入治療發(fā)現(xiàn)雖然緩慢，但是隨著臨床介入材料和技術(shù)的不斷研發(fā)，新生兒危重先天性心臟病介入治療逐漸趨于成熟，形成常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。但是新生兒危重先天性心臟病介入治療臨床經(jīng)驗(yàn)仍然有限，今后需要研發(fā)新型材料，例如降解型材料，可避免置入術(shù)拆除損傷，減少并發(fā)癥。同時(shí)開展大規(guī)模、多中心的長(zhǎng)期臨床隨訪研究，共同為新生兒危重先天性心臟病介入治療的健康發(fā)展做出貢獻(xiàn)。