溫經(jīng)湯聯(lián)合穴位按摩治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床觀察

廖樂平 萬建勝 李文華

（1.江西省寧都縣婦幼保健院計劃生育科，江西 贛州 342800；2.江西省寧都縣人民醫(yī)院放射科，江西 贛州 342800；3.江西省寧都縣中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 342800）

原發(fā)性痛經(jīng)（Primary dysmenorrhea，PD）不同于繼發(fā)性痛經(jīng)（Secondary dysmenorrhea，SD），是生殖器官未見明顯病變的痛經(jīng)，多見于青春期或未生育女性，主要臨床表現(xiàn)為經(jīng)期或經(jīng)期前后下腹部痙攣性疼痛，時常伴有腹瀉、惡心等癥狀。PD 占痛經(jīng)的90%以上，發(fā)病率達(dá)30%～50%［1，2］，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為與以下因素有關(guān)，機(jī)械因素如子宮屈曲嚴(yán)重、子宮頸管狹窄等，導(dǎo)致經(jīng)血難以排出，引發(fā)痛經(jīng)。內(nèi)分泌因素如β-內(nèi)啡肽（β-EP）。β-EP 是一種與疼痛有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，其含量升高時可緩解子宮平滑肌痙攣，達(dá)到減輕疼痛的目的；該病還與前列腺素有關(guān)。其他因素如情緒、運動、外界環(huán)境等，均可導(dǎo)致月經(jīng)不正常，甚至加重痛經(jīng)。目前西醫(yī)臨床對PD 的治療方法以藥物為主，常用布洛芬緩釋膠囊，該藥具有見效快、作用持久的特點，但不良作用頗多。中醫(yī)對PD 的研究可追溯到東漢時期，經(jīng)歷了數(shù)千年的實踐總結(jié)，對該病有深入的認(rèn)識，為臨床治療提供了新的選擇。溫經(jīng)湯源自《金匱要略》，可溫經(jīng)散寒、活血化瘀；穴位按摩是中醫(yī)特色外治技術(shù)，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血。本研究將溫經(jīng)湯和穴位按摩并用，探討二者聯(lián)合使用治療青年女性PD 的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年5 月—2021 年8 月江西省寧都縣婦幼保健院收治的76 例PD 患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各38例。對照組年齡18～35 歲，平均年齡（26.02±5.12）歲；病程最短7個月，最長3 年，平均病程（1.45±0.58）年；平均月經(jīng)周期（28.90±3.24）d；未婚26 例，已婚12 例。觀察組年齡20～40 歲，平均年齡（25.97±5.56）歲；病程最短6個月，最長2年，平均病程（1.60±0.79）年；平均月經(jīng)周期（29.06±2.34）d；未婚28 例，已婚10 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到江西省寧都縣婦幼保健院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》［3］中PD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)期或行經(jīng)前后小腹痙攣性疼痛，可伴有腹瀉、腰酸、乏力等癥狀，B 超排除盆腔臟器器質(zhì)性病變。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)婦科學(xué)》［4］中“經(jīng)行腹痛”，辨證為寒凝血瘀。主證：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，受冷痛劇，得溫則緩；次證：經(jīng)量少，經(jīng)血黯夾有瘀塊，畏寒，手足厥冷；舌脈象：舌紫暗、苔白，脈沉緊。主證必備，次證兼2項或以上，結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)周期規(guī)律；近1 個月內(nèi)未使用其他藥物治療；視覺模擬量表（VAS）評分＞3分；近期無妊娠計劃；按摩穴位處皮膚完好，無皮膚病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肝、腎等功能障礙；對研究所用藥物過敏；伴有內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)若患者中途懷孕、研究期間使用其他藥物則剔除。

1.5 治療方法對照組給予口服布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013062，規(guī)格：0.4 g）治療：疼痛發(fā)作時服用，每次0.3 g，每天2 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予溫經(jīng)湯聯(lián)合穴位按摩治療：溫經(jīng)湯組方：當(dāng)歸、麥冬、黨參、桂枝、牡丹皮、生姜、姜半夏各10 g，白芍15 g，阿膠、吳茱萸、川芎各6 g，甘草5 g。每日1劑，由江西省寧都縣婦幼保健院煎煮，水煎2 次各取汁150 mL，混合后，分早晚2 次溫服，于經(jīng)前7 d 服用。穴位按摩：囑患者排空膀胱，仰臥，操作者手掌小魚際反復(fù)摩擦患者小腹，以患者皮膚微紅、感覺溫?zé)釣橐恕Ｄ粗赴慈鄽夂Ｑ?、神闕穴、中極穴、關(guān)元穴、雙側(cè)子宮穴，每穴1 min，以拇指點、壓后患者感覺酸、麻、脹、痛為佳。

2 組均治療3 個月經(jīng)周期。治療期間忌風(fēng)寒、慎起居、重保暖、調(diào)情志、勿過勞。

1.6 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)證候積分：主證按照無腹痛、輕微疼痛、明顯疼痛及腹痛劇烈難以忍受，分別計0、2、4、6 分。次證選取小腹疼痛、經(jīng)色紫黯、夾有血塊、手足不溫4 項，按有、無分別計2、0 分。（2）β-EP 水平：采集患者晨起空腹肘靜脈血4 mL，離心后-50 ℃液氮條件下保存，待檢。酶聯(lián)免疫吸附法檢測β-EP 水平。（3）安全性：檢查2 組血常規(guī)、肝腎功能等，并記錄用藥期間不良事件如惡心、消化不良等發(fā)生情況，以評估安全性。（4）復(fù)發(fā)：以電話或門診復(fù)診形式隨訪，了解治療后6個月內(nèi)痛經(jīng)發(fā)作情況。

1.7 療效評定痊愈：臨床癥狀基本消失，治療后痛經(jīng)癥狀積分下降≥90%；顯效：癥狀顯著改善，積分下降70%～89%；有效：癥狀有所改善，積分下降30%～69%；無效：癥狀無改善或加重，積分下降≤29%［5］?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率（%）表示，行x2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者療效比較觀察組總有效率為94.74%（36/38），高于對照組的78.95%（30/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組PD患者療效比較[例（%）]

2.2 2 組患者中醫(yī)證候積分比較治療前，2 組小腹疼痛、經(jīng)色紫黯、夾有血塊及手足不溫4 項中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組上述指標(biāo)分值均下降，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組PD患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表2 2組PD患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

手足不溫1.55±0.42 0.91±0.401）1.47±0.51 0.43±0.281）2）組別對照組例數(shù)38觀察組38時間治療前治療后治療前治療后小腹疼痛4.67±0.80 1.57±0.561）4.81±0.69 1.08±0.401）2）經(jīng)色紫黯1.50±0.45 0.90±0.371）1.49±0.50 0.31±0.231）2）夾有血塊1.46±0.39 1.01±0.401）1.53±0.33 0.62±0.301）2）

2.3 2組患者β-EP水平比較治療前，2組β-EP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組β-EP水平均升高，且觀察組升高值大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組PD患者β-EP水平比較 （±s，ng/L）

表3 2組PD患者β-EP水平比較 （±s，ng/L）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組治療后169.88±15.671）190.35±20.341）2）例數(shù)38 38治療前151.93±10.34 152.09±12.34

2.4 2 組患者安全性和復(fù)發(fā)情況比較觀察組不良事件發(fā)生率為2.63%（1/38），對照組不良事件發(fā)生率為5.26%（2/38），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率為2.63%（1/38），低于對照組的21.05%（8/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組PD患者安全性和復(fù)發(fā)情況比較[例（%）］

3 討論

PD歸屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”范疇，發(fā)生機(jī)制與沖任、胞宮周期性生理變化有關(guān)，證型主要有寒凝血瘀、濕熱下注、氣滯血瘀、氣血虛弱和肝腎虧損五類，其中以寒凝血瘀最為常見。寒凝血瘀型多由寒邪凝聚于體內(nèi)，瘀阻沖任，導(dǎo)致子宮、沖任氣血運行不暢，血行滯塞，行之不通。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載，寒則血凝，如平素過食生冷，經(jīng)期冒寒、涉水淋雨或久居濕地，則寒濕之邪傷于下焦，致使氣血運行不暢而生脹痛；《婦人規(guī)》提及：“若寒滯于經(jīng)，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，以致凝結(jié)不行，則留聚為痛”。隨著社會的發(fā)展，女性接觸到更多如冰飲等的寒涼之物，易致寒邪入體，積于體內(nèi)，于經(jīng)期發(fā)為痛經(jīng)。夏季本為祛除寒邪的大好時機(jī)，但腰腹著裝暴露或貪涼久吹空調(diào)，易使寒邪經(jīng)皮膚腠理入侵機(jī)體，加重寒凝血瘀之癥，使胞宮氣血運行受阻，發(fā)而作痛。針對此證型應(yīng)著重抓住“寒”，于溫經(jīng)通絡(luò)入手，于活血化瘀、止痛落腳［6］。

溫經(jīng)湯首見于《金匱要略》，“少腹里急，腹?jié)M……曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”；《婦人大全良方》亦有載，“婦人經(jīng)來腹痛，由風(fēng)冷客于胞絡(luò)沖任……用溫經(jīng)湯”；此外，《圣濟(jì)總錄》等諸多著作均有提及，但多與《金匱要略》和《婦人大全良方》類同或應(yīng)用不及二者。故而本研究采用《金匱要略》之溫經(jīng)湯，由吳茱萸、桂枝、當(dāng)歸、川芎、麥冬、黨參等12 味藥材組成。方中，吳茱萸可散血中之寒，《本草經(jīng)解》言：“主溫中下氣，止痛，除濕血痹”；桂枝不僅可溫散寒凝，還可宣導(dǎo)化瘀藥物，增強(qiáng)活血通經(jīng)止痛之功效，《長沙藥解》曰“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁……舒筋脈之急攣”；二藥合用，可增強(qiáng)溫經(jīng)散寒、通暢血脈之效。當(dāng)歸可養(yǎng)血活血，有“養(yǎng)血滋肝……起經(jīng)脈之細(xì)微，回肢節(jié)之逆冷，緩里急而安腹痛，調(diào)產(chǎn)后而保胎前……寒疝甚良，溫經(jīng)最效”的美譽。川芎功擅活血祛風(fēng)，行氣止痛，可助吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒。白芍可養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)［7，8］證實，白芍可抑制炎癥因子表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解大鼠疼痛癥狀。麥冬可滋陰潤肺；牡丹皮可清伏火、退虛熱，二者相配可緩解吳茱萸、桂枝、生姜等溫?zé)崴幹?。阿膠養(yǎng)血生新、止血潤燥。邪之所湊，其氣必虛，脾為氣血生化之源，因此應(yīng)用補(bǔ)氣藥黨參來健脾補(bǔ)氣。姜半夏可溫燥降逆，配伍生姜可辛開散結(jié)，以助祛瘀調(diào)經(jīng)。甘草可調(diào)和諸藥。諸藥配伍共行溫經(jīng)散寒、祛瘀養(yǎng)血、止痛之功。

穴位按摩是中醫(yī)常用的外治技術(shù)之一，擦法是推拿按摩的基本手法。該研究通過摩擦患者小腹以生熱，直接作用于特定腧穴，以達(dá)到溫經(jīng)散寒的目的。有研究［9］指出，當(dāng)擦法作用于淺表組織可促進(jìn)機(jī)體津液回流，調(diào)整水液代謝，提高免疫力；作用于深層組織時，可調(diào)節(jié)衛(wèi)氣營血，使氣血暢通。由于痛經(jīng)病位在下腹部，以冷痛為主，因此根據(jù)近部選穴和對癥選穴理論，選取氣海穴、關(guān)元穴、中極穴、神闕穴、子宮穴。氣海穴位于臍下1.5 寸，主一身氣機(jī)，有“氣海一穴暖全身”的譽稱。關(guān)元穴位于臍下3寸，主治積冷，諸虛百損，冷氣入腹，婦人帶下瘕聚；從解剖學(xué)角度來看，該穴鄰近子宮卵巢，是現(xiàn)今臨床治療婦科疾病的常選效穴。中極穴位于臍下4 寸，可通運下焦，溫養(yǎng)沖任。神闕穴位于臍中，是生命之根蒂，真氣所系之所，具有調(diào)達(dá)臟腑，平衡陰陽的作用。子宮穴位于中極穴旁開3 寸，左右各一，刺激該穴可緩解子宮痙攣。

本研究顯示，治療后觀察組的總有效率為94.74%（36/38），高于對照組的78.95%（30/38）（P＜0.05）；且觀察組小腹疼痛、經(jīng)色紫黯、夾有血塊及手足不溫4項中醫(yī)證候積分顯著低于對照組（P＜0.05），提示溫經(jīng)湯聯(lián)合穴位按摩治療青年女性PD 效果更優(yōu)，與滿運軍等［10］的研究一致。β-EP是具有嗎啡樣活性的神經(jīng)多肽，黃體期時孕酮和雌二醇激素水平變化可導(dǎo)致β-EP 含量下降，痛經(jīng)發(fā)生。孫萌等［11］運用溫經(jīng)湯治療PD，發(fā)現(xiàn)患者血清β-EP明顯上升。本研究也顯示，2組治療后β-EP水平升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05），說明β-EP參與PD的發(fā)生、發(fā)展，與潘秋銀［12］研究一致。2組安全性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且觀察組復(fù)發(fā)率為2.63%（1/38），低于對照組的21.05%（8/38）（P＜0.05），提示溫經(jīng)湯聯(lián)合穴位按摩安全性較好，同時具有較好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，溫經(jīng)湯聯(lián)合穴位按摩可有效緩解青年女性PD 癥狀，調(diào)節(jié)β-EP 水平，減少復(fù)發(fā)率，值得在臨床進(jìn)一步推廣。