手術(shù)治療兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的研究進展

哈達,吳錦秋

(1.甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

隨著人們戶外活動及運動量的增多,前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷的發(fā)病率也隨之上升[1]。ACL脛骨止點撕脫骨折是一種特殊類型的ACL損傷,多見于兒童和青少年。臨床上治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的手術(shù)方式多樣,醫(yī)生依據(jù)患者的損傷情況和操作的難易程度選擇不同的手術(shù)方式,一般都能取得較好的療效。但目前對于兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的治療尚無統(tǒng)一標準,其治療方案爭議也較大。本文就手術(shù)治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的研究進展進行了綜述。

1 兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的損傷機制及分型

ACL脛骨止點撕脫骨折主要以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能受限為主要臨床表現(xiàn),好發(fā)于8～13歲兒童,占兒童膝關(guān)節(jié)損傷的2%～5%[2],且男孩的發(fā)病率一般高于女孩[3]。兒童脛骨近端骨骺尚未閉合,有較多的松質(zhì)骨,且ACL的膠原纖維直接和脛骨軟骨膜相連,故ACL脛骨止點為薄弱部位。因此,當膝關(guān)節(jié)受到暴力時,ACL受到牽拉,極易發(fā)生ACL脛骨止點撕脫骨折[4]。

目前臨床上常用的ACL脛骨止點撕脫骨折分型是由Meyers等[5]提出并經(jīng)Zaricznyj[6]補充的骨折分型:Ⅰ型為無移位骨折或脛骨髁間棘前緣稍抬起;Ⅱ型為骨折塊部分移位,骨折前半部分1/3～1/2抬起并未完全分離,側(cè)位X線片上呈“鳥嘴樣”;Ⅲ型分為ⅢA和ⅢB型,其中ⅢA型骨折塊只累及ACL止點,ⅢB型骨折塊累及整個髁間棘;Ⅳ型為粉碎性骨折。CT檢查對骨塊的可視化效果較好,但CT存在輻射,對兒童有一定的影響;MRI檢查沒有輻射暴露危險,能清晰顯示骨折塊移位程度和合并的軟骨損傷,能為臨床醫(yī)生提供有力的診斷和治療依據(jù)[7]。

2 兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的手術(shù)適應(yīng)證

對于Ⅰ型ACL脛骨止點撕脫骨折,因周圍軟組織未損傷,臨床醫(yī)生多采用石膏固定膝關(guān)節(jié)3～4周,固定期間扶拐不負重,定期復查骨折愈合情況;對于Ⅲ型和Ⅳ型ACL脛骨止點撕脫骨折,需行手術(shù)治療;但對于Ⅱ型ACL脛骨止點撕脫骨折是否采取手術(shù)治療,學界尚存在爭議。Prasad等[8]的研究結(jié)果顯示,采用手術(shù)治療的Ⅱ型ACL脛骨止點撕脫骨折患者的膝關(guān)節(jié)纖維化率增高,而采用非手術(shù)治療的Ⅱ型ACL脛骨止點撕脫骨折患者易發(fā)生ACL松弛。Adams等[9]認為,骨折移位程度是臨床醫(yī)生決定是否采用手術(shù)治療的最重要因素。超過64%的臨床醫(yī)生對骨折塊移位≥3.5 mm的患者行手術(shù)治療,而且移位每超過1 mm,手術(shù)傾向就增加28%[10]。孫浩源等[11]研究發(fā)現(xiàn),對于Ⅱ型ACL脛骨止點撕脫骨折合并軟骨損傷者,采取非手術(shù)治療很難實現(xiàn)骨折復位,應(yīng)早期采取關(guān)節(jié)鏡探查,清除嵌入骨折部位的軟組織,為骨折愈合提供良好環(huán)境。因此,對于Ⅱ型ACL脛骨止點撕脫骨折,我們認為采取手術(shù)治療是非常必要的。

3 兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的手術(shù)時機

約40%的ACL脛骨止點撕脫骨折患者會合并半月板損傷[12],外側(cè)半月板后角損傷在臨床上最為常見[13]。對于此類損傷,若長時間未處理可能會引起骨折畸形愈合、ACL松弛和膝關(guān)節(jié)屈伸活動障礙等問題[14]。Smith等[15]認為,延遲治療此類損傷,可能會增加手術(shù)的復雜性、延長手術(shù)時間,從而增加術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的概率。Diermeier等[16]研究發(fā)現(xiàn),對運動要求較高的ACL損傷患者,延遲手術(shù)會繼發(fā)半月板和韌帶損傷;而未及時得到手術(shù)治療的兒童ACL損傷患者,繼發(fā)軟骨損傷的風險更高[17]。因此,對于兒童ACL脛骨止點撕脫骨折,應(yīng)盡早行手術(shù)治療,以恢復膝關(guān)節(jié)功能。

4 兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的手術(shù)方案

Stallone等[18]研究發(fā)現(xiàn),得到正確有效治療的ACL脛骨止點撕脫骨折患兒,骨折愈合率較高,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復較好。兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的手術(shù)治療方案主要有小切口復位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)2種。Niu等[19]的研究結(jié)果顯示,采用上述2種手術(shù)方法治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折,術(shù)后均能恢復膝關(guān)節(jié)功能,但小切口復位內(nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率高于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)。小切口復位內(nèi)固定術(shù)很難處理半月板和膝關(guān)節(jié)周圍組織的損傷,術(shù)后還易發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連,延遲康復。孫浩源等[11]認為,ACL脛骨止點撕脫骨折的關(guān)節(jié)鏡下分級與Meyers-McKeever分型的可靠性和準確性一致,術(shù)前可將二者結(jié)合起來預判骨折及周圍組織的損傷情況。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)視野清晰,創(chuàng)傷小,可避免神經(jīng)和血管損傷[20],縮短住院時間,降低住院費用。因此,目前臨床上治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折主要以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)為主,該方法被認為是治療ACL脛骨止點撕脫骨折的“金標準”[21]。

5 兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的內(nèi)固定物

手術(shù)治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的內(nèi)固定物主要包括螺釘、克氏針、縫線、帶線錨釘和Endobutton鋼板,目前臨床上應(yīng)用最多的是螺釘、縫線和帶線錨釘。鄧永等[22]認為,骨折復位不準確和固定不牢靠會引起膝關(guān)節(jié)前方不穩(wěn),影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復。Anderson等[23]研究發(fā)現(xiàn),超高分子量聚乙烯縫合線的生物力學性能優(yōu)于縫合錨、聚二氧嘧啶酮縫合線和螺釘,并提出內(nèi)固定物的固定強度超過 300 N 才能防止術(shù)后早期康復運動失敗。Li等[24]的研究結(jié)果顯示,內(nèi)固定物的極限破壞載荷由大到小依次為2條FiberWire縫線的改良縫線、2條FiberWire縫線的傳統(tǒng)縫線、縫線橋技術(shù)的縫合錨、螺釘,骨折再位移距離依次為螺釘固定、2條FiberWire縫線的傳統(tǒng)縫線固定、2條FiberWire縫線的改良縫線固定、縫線橋技術(shù)的縫合錨固定。Gans等[25]研究發(fā)現(xiàn),82.4%的螺釘內(nèi)固定患者在進行前抽屜試驗和Lachman試驗時存在ACL松弛。Wu等[26]研究發(fā)現(xiàn),小切口切開復位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下高強度不可吸收線內(nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.11%和2.78%。由此可見,縫線和帶線錨釘在固定強度、術(shù)后穩(wěn)定性和降低并發(fā)癥發(fā)生率方面較螺釘更優(yōu)。

6 兒童ACL脛骨止點撕脫骨折的內(nèi)固定方法

6.1 螺釘內(nèi)固定楊文君等[27]采用長35～45 mm、直徑3.5 mm的帶墊片單枚空心螺釘治療兒童Ⅱ、Ⅲ型 ACL脛骨止點撕脫骨折,術(shù)中使空心螺釘與脛骨平臺呈35°～45°固定,這樣固定既能保證螺釘固定長度又能減少對骺板的損傷,但此術(shù)式不適用于陳舊性及Ⅳ型ACL脛骨止點撕脫骨折。劉俊才等[28]采取2枚直徑3.0 mm的雙頭加壓空心螺釘固定ACL脛骨止點撕脫骨折,這樣可對骨折塊產(chǎn)生良好的加壓作用;并強調(diào)術(shù)中應(yīng)注意避免釘尾外露較長,以免引起髁間窩撞擊綜合征。Estes等[29]應(yīng)用8枚直徑1.6 mm、長18～22 mm的含有聚L-乳酸和聚乙醇酸成分的可吸收螺釘固定ACL脛骨止點撕脫骨折,取得了滿意的臨床療效。聚乙醇酸的分子降解速度很快,易導致一些不良反應(yīng)的發(fā)生;而聚L-乳酸的降解速度較慢,不良反應(yīng)發(fā)生較少。將二者結(jié)合在一起可產(chǎn)生較高的強度和受控的降解速度,從而降低可吸收植入物在關(guān)節(jié)滑膜中出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能性。螺釘內(nèi)固定操作相對簡單,但螺釘不適用于Ⅳ型ACL脛骨止點撕脫骨折,還易引起髁間窩撞擊綜合征。對于骨骺未閉的兒童,需采用直徑小、長度短的可吸收螺釘固定,但單一的小直徑螺釘可能會使骨折塊固定不穩(wěn),引起ACL松弛,這就需要多枚螺釘固定。然而,多枚螺釘固定又會擴大切口范圍,增加手術(shù)費用。

6.2 縫線內(nèi)固定趙剛領(lǐng)等[30]采用關(guān)節(jié)鏡下復位經(jīng)骨隧道縫線固定治療兒童ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折時,先用直徑2 mm的克氏針建立2個間距為1 cm的脛骨隧道,再將縫線在骨折塊上方“8”字交叉固定,在隧道口下方拉出并拉緊,這樣可以使ACL獲得一定張力,從而恢復其正常功能,而且隨訪期間未見骨骺早閉。陳雙濤等[31]采用關(guān)節(jié)鏡下雙“8”字縫線固定治療青少年ACL脛骨止點撕脫骨折時,先建立直徑為2.0 mm的前內(nèi)、前外雙骨道,再用2根2號Ethibond縫線形成雙“8”字固定,此技術(shù)固定牢靠,臨床療效滿意。但目前臨床上關(guān)于應(yīng)用上述2種手術(shù)方法治療兒童ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折的報道較少,今后需開展高質(zhì)量的前瞻性隨機對照試驗進一步驗證其臨床療效。Yuan等[32]采用關(guān)節(jié)鏡下縫合固定治療ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折時,先用直徑2.0 mm的克氏針分別在2、6、10點鐘方向建立骨隧道,再用3根Ethibondf縫線形成繩結(jié)環(huán),實現(xiàn)3點固定。該技術(shù)治療成本較低,固定牢靠,可用于粉碎性骨折;但不足的是操作難度較大,需穿透ACL固定,使ACL承受牽拉應(yīng)力?？p線內(nèi)固定可避免螺釘插入過程中骨折碎片粉碎以及神經(jīng)血管損傷的風險。但應(yīng)注意以下事項:采用縫線內(nèi)固定時既要保證ACL不松馳,又要防止縫線拉緊時切割骨塊;避免建立≥3個以上的骨道,骨道間應(yīng)有穩(wěn)定的皮質(zhì)骨連接,且骨道間距離應(yīng)>1 cm,以防骨道融合;對于較大的骨折塊,建立骨隧道時應(yīng)靠近中間區(qū)域穿過,避免穿過較薄的邊緣區(qū)域,導致骨折塊碎裂。

6.3 縫線橋內(nèi)固定縫線橋技術(shù)在循環(huán)載荷條件下可提供較小的位移和良好的生物力學固定[24]。程松苗等[33]采用關(guān)節(jié)鏡下3點固定縫線橋技術(shù)固定兒童ACL脛骨止點骨折,結(jié)果顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性和解剖復位均良好,KT-1000雙側(cè)差值(1.94±0.81)mm,移位未超過3 mm。該技術(shù)不僅可以顯著減少雙側(cè)脛骨前移距離的差異,成功地避開骺板,避免醫(yī)源性損傷,而且術(shù)后下肢X線片也未見短縮或成角畸形;其不足之處為操作難度大,需經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作,手術(shù)時間相對較長[34]。姚俊娜等[35]采用縫合線橋內(nèi)固定技術(shù)治療青少年ACL脛骨止點撕脫骨折時,用Orthocord?高強線繞過ACL止點中后1/3,在骨折塊上方環(huán)扎,此技術(shù)也取得了較好的臨床療效。

6.4 三滑輪閉環(huán)內(nèi)固定Zhang等[36]采用關(guān)節(jié)鏡下三滑輪技術(shù)治療兒童脛骨止點撕脫骨折時,將3個獨立的錨連接到三滑輪閉環(huán)固定系統(tǒng)中,形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均勻地固定骨折塊,這樣可以避免應(yīng)力集中,使每個錨應(yīng)力分散,不僅對骨塊有更好的加壓作用,還可降低內(nèi)固定物斷裂的風險。此術(shù)式較其他術(shù)式固定更牢靠,適用于較小的骨折塊,且無需預先準備骨孔,對松質(zhì)骨損傷較小;其局限性為會對ACL產(chǎn)生牽拉應(yīng)力,切割ACL,但目前觀察的病例數(shù)量較少,尚無測試其固定強度的生物力學研究。

6.5 帶線錨釘內(nèi)固定Xu等[1]使用裝有2股聚酯編織線的可吸收錨固定ACL脛骨止點撕脫骨折,結(jié)果顯示所有縫合錨均位于骨骺上方,骨折均在術(shù)后3個月內(nèi)獲得愈合,且并發(fā)癥也較少。成兵等[37]在脛骨平臺前緣建立2個直徑2.5 mm的骨道,采用Arthrex錨釘對ACL脛骨止點撕脫骨折實現(xiàn)全網(wǎng)狀覆蓋彈性固定,且未損傷骺板。但此術(shù)式要求錨釘形成4點覆蓋,分配縫線位置需準確,技術(shù)要求較高。此外,帶線錨定內(nèi)固定治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折雖然療效良好,但治療費用較高。

6.6 規(guī)避骺板法內(nèi)固定手術(shù)時損傷骨骺范圍過大可能會引起骨骺阻滯,因此跨骺骨道的合理范圍一直是臨床醫(yī)生的研究重點。Larsen等[38]通過動物實驗發(fā)現(xiàn),穿過3%～5%骨骺面積的跨骺骨道是安全的,當穿過大于7%的骨骺面積時會出現(xiàn)骨骺阻滯。Flynn 等[39]認為,兒童應(yīng)選用直徑小于3 mm的光滑克氏針建立骨道,不能使用鉆頭,否則會損傷骺板。Sinha等[40]使用直徑2.4 mm的導針進針,使骨骺的損傷概率小于3%。因此,我們認為跨骺骨道的合理范圍應(yīng)小于骨骺面積的7%,克氏針的直徑應(yīng)控制在3 mm內(nèi)。沈潛[41]研究發(fā)現(xiàn),采用關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折,術(shù)后骨骺損傷的發(fā)生率為3.3%;而采用脛骨隧道法治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折,骨骺損傷的發(fā)生率達26.6%。高慶峰等[42]采用改良規(guī)避骺板固定治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折,術(shù)中使膝關(guān)節(jié)保持“4”字位,將高強線沿韌帶基底部穿過ACL,同時將縫線穿過直徑1.2 mm的克氏針在骺板上方建立的骨道,縫線穿過基底部的方向與收線方向均與ACL走行方向一致,以避免縫線對韌帶的切割并能很好地保持骨折塊的穩(wěn)定性,最后用外排錨釘與縫線成銳角固定;結(jié)果顯示術(shù)后骨折愈合良好,無畸形愈合,且膝關(guān)節(jié)功能恢復良好。關(guān)節(jié)鏡下改良高強線規(guī)避骺板固定ACL脛骨止點撕脫骨折無需脛骨骨道,可避免對骨骺的損傷,但存在縫線在皮下走行固定不牢而出現(xiàn)骨折塊移位的問題。

7 小 結(jié)

對于兒童ACL脛骨止點區(qū)撕脫骨折,臨床醫(yī)生一直嘗試著以最小的骨骺損傷和最優(yōu)的手術(shù)方案來恢復兒童膝關(guān)節(jié)功能。目前關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)被認為是治療此類骨折的“金標準”,但在固定方法及內(nèi)固定物的選擇方面仍存在較大的爭議。我們認為,無論選擇何種固定方法及內(nèi)固定物,都需要根據(jù)骨折類型及骨折塊的大小進行個體化處理,且應(yīng)選擇對骨骺損傷小、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物的手術(shù)方案。隨著運動醫(yī)學的不斷發(fā)展和研究的不斷深入,相信一定能為此類骨折患兒尋找出最佳的手術(shù)方案。