腎癌術(shù)后患者重返工作的影響因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

陳小萍,劉文婷,陳宇琦,何彬,何艷,陳瑜

(1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510515;2.中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科,廣東 廣州 510060;3.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳 518000)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)簡(jiǎn)稱腎癌,2020年全球約有43.1萬(wàn)新發(fā)RCC病例,發(fā)病率居全球第14位[1]。手術(shù)是治療RCC主要手段,早期RCC預(yù)后良好,5～10年生存率>90%[2],術(shù)后患者出于經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)原因?qū)χ胤倒ぷ鲘徫恍枨髲?qiáng)烈。重返工作(return to work,RTW)是個(gè)體患病脫離工作崗位后,重新融入工作場(chǎng)所繼續(xù)從事相關(guān)工作的行為,是癌癥患者回歸正常生活、評(píng)價(jià)預(yù)后狀態(tài)的重要指標(biāo),對(duì)減輕疾病負(fù)擔(dān)和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義[3]。我國(guó)癌癥患者重返工作率在21.4%～83.4%,這與社會(huì)人口學(xué)、疾病、心理、工作和環(huán)境因素相關(guān)[4]。新確診腎癌患者抑郁、焦慮發(fā)生率高達(dá)77.5%和69.3%[5],術(shù)后恢復(fù)期間,患者擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)、軀體恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥,缺乏足夠的精力勝任工作[6],重返工作面臨巨大挑戰(zhàn)。目前,對(duì)腎癌患者重返工作影響因素知之甚少,臨床缺少評(píng)估和預(yù)測(cè)其風(fēng)險(xiǎn)的工具。本研究分析腎癌術(shù)后患者重返工作的影響因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員評(píng)估腎癌術(shù)后患者重返工作風(fēng)險(xiǎn)提供參考與建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面調(diào)查,采用便利抽樣法選取2022年4-12月在廣東省某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院術(shù)后1個(gè)月腎癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床、影像學(xué)或病理學(xué)診斷腎癌,且行手術(shù)治療;(2)年齡范圍為18～60歲;(3)能理解問卷和完成測(cè)評(píng);(4)手術(shù)前有工作。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他腫瘤,或腎癌為非原發(fā)腫瘤;(2)術(shù)前伴有其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥。根據(jù)公式[7]n=Zα2p(1-p)/σ2計(jì)算,α=0.05,重返工作率P=21.9%[8],容許誤差σ取3%,考慮10%脫落率,得出樣本量為202例,最終納入228例。根據(jù)患者術(shù)后1個(gè)月是否重返工作將其分為已重返工作組(n=56)和未重返工作組(n=172)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(SL-B2022-176-02),患者均知情同意并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 在文獻(xiàn)回顧[4]的基礎(chǔ)上、結(jié)合臨床調(diào)查的可行性,自行設(shè)計(jì)腎癌術(shù)后患者重返工作影響因素調(diào)查表,內(nèi)容包括5個(gè)方面:(1)社會(huì)人口學(xué)因素,包括年齡、性別、BMI、教育程度、家庭月收入等;(2)疾病相關(guān)因素,包括手術(shù)類型、手術(shù)方式、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后肌酐值、疲乏評(píng)分、腫瘤家族史、基礎(chǔ)病史、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、后續(xù)是否有放化療等;(3)工作相關(guān)因素,包括職業(yè)類型、單位類型、工作性質(zhì)和術(shù)前工作狀態(tài)等);(4)心理相關(guān)因素,包括焦慮、抑郁、重返工作自我效能;(5)環(huán)境因素,包括社會(huì)支持、婚姻狀況、宗教信仰等)。其中焦慮評(píng)估采用Spitzer等[9]于2006年編制的廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder,GAD-7),該量表含7個(gè)條目,每個(gè)條目分為4級(jí),分別對(duì)應(yīng)得分0～3分,總分21分,分值5、10、15對(duì)應(yīng)輕、中、重焦慮程度分界值,適用各類人群焦慮癥狀的篩查。本研究中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.898[10]。抑郁評(píng)估采用Kroenke等[11]于2001年編制的病人健康問卷(patient health questionnaire,PHQ-9),該問卷含9個(gè)條目,每個(gè)條目分為4級(jí),分別對(duì)應(yīng)得分0～3分,總分27分,分值5、10、15對(duì)應(yīng)輕、中、重抑郁程度分界值,得分越高提示抑郁程度越高,適用于癌癥患者自評(píng)抑郁癥狀。本研究中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.857[10]。自我效能評(píng)估采用Lagerveld等[12]于2010年編制、經(jīng)由高婭鑫等[13]漢化的重返工作自我效能問卷(return to work self-efficacy questionnaire,RTW-SE),共11個(gè)條目,每個(gè)條目分為6級(jí),總分66分,均分高于4.5分表示患者重返工作自我效能較高,適用于評(píng)估癌癥患者重返工作自我效能水平。本研究中,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.932[13]。

1.2.2 資料收集方法 2022年4-12月,由研究者進(jìn)行資料收集,在患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí),通過門診面對(duì)面填寫調(diào)查問卷進(jìn)行收集,問卷由患者獨(dú)立填寫,教育程度低者由研究者逐條詢問后協(xié)助患者填寫。每次調(diào)查結(jié)束后,核查有無(wú)漏填或誤填,剔除虛假填寫及不完整填寫的問卷,數(shù)據(jù)由雙人核對(duì)并錄入Epidata 3.1軟件,建立數(shù)據(jù)庫(kù)。發(fā)放問卷243份,其中有效問卷228份,有效回收率為93.82%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用曼惠特尼U秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)(最小期望計(jì)數(shù)<1時(shí)采用fisher確切概率法);單因素分析中P<0.1的變量納入二元Logistic回歸模型進(jìn)一步分析,以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)評(píng)估模型預(yù)測(cè)效能,用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度,以P>0.05表示模型具有較好的校準(zhǔn)度。

2 結(jié)果

2.1 腎癌術(shù)后患者重返工作的單因素分析 研究共納入228例患者,其中未重返工作172例(75.43%),已重返工作56例(24.56%)。單因素分析結(jié)果顯示:年齡、教育程度、手術(shù)類型、住院時(shí)長(zhǎng)、PHQ-9、GAD-7和RTW-SE對(duì)腎癌術(shù)后患者重返工作有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),詳見表1。

表1 腎癌術(shù)后患者重返工作的單因素分析

2.2 腎癌術(shù)后患者重返工作的Logistic回歸分析 把是否重返工作的結(jié)局作為因變量(否=0,是=1),根據(jù)單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.10)的變量構(gòu)建二元Logistic回歸方程,自變量賦值見表2。結(jié)果顯示:焦慮(OR=0.876)、抑郁(OR=0.844)、重返工作自我效能(OR=1.039)、教育程度(OR=1.930)、手術(shù)類型(OR=0.170)是重返工作的影響因素(均P<0.05),詳見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 腎癌術(shù)后患者重返工作的Logistic回歸分析(n=228)

2.3 腎癌術(shù)后患者重返工作的預(yù)測(cè)模型及預(yù)測(cè)效果 根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果,構(gòu)建預(yù)測(cè)模型為:P=ex/(1+ex),X=-0.945-1.771×手術(shù)類型+0.657×教育程度-0.170×(PHQ-9)-0.132×(GAD-7)+0.039×(RTW-SE)。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果χ2=7.993,P=0.434;ROC下面積為0.828(95%CI:0.774～0.881),當(dāng)最佳界值為-0.652時(shí),靈敏度為0.875,特異度為0.703,準(zhǔn)確率為74.60%,見圖1。

圖1 腎癌術(shù)后患者重返工作預(yù)測(cè)模型ROC曲線

3 討論

3.1 腎癌術(shù)后患者重返工作率較低 本研究發(fā)現(xiàn),腎癌術(shù)后患者重返工作率為24.56%,與我國(guó)其他癌癥患者[4]相比處于較低水平。分析其原因主要是腎癌患者術(shù)后可能出現(xiàn)出血、尿漏、腎功能不全等并發(fā)癥,腎部分切除術(shù)后1周至1個(gè)月需避免高強(qiáng)度工作,導(dǎo)致術(shù)后患者工作能力降低[14];且根治性腎切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大,術(shù)后患者依靠單側(cè)腎臟生活,生活質(zhì)量下降;患者術(shù)后在重返工作中必須面對(duì)新挑戰(zhàn),社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變及預(yù)后的恐懼,患者擔(dān)心自己無(wú)法應(yīng)對(duì)目前處境,難以處理工作事務(wù),從而采取回避行為[15]。此外,受傳統(tǒng)文化的影響,人們認(rèn)為腎臟對(duì)生命、長(zhǎng)壽有極重要的作用,孤立腎生存對(duì)患者術(shù)后身心恢復(fù)造成持續(xù)的影響,術(shù)后重返工作意愿相對(duì)較低[16]。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎癌患者術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良精神狀態(tài)情緒,給予積極心理支持,發(fā)放重返工作指導(dǎo)手冊(cè),滿足患者重返工作后對(duì)疾病相關(guān)康復(fù)及隨訪知識(shí)的需求,提高其重返工作的信心。

3.2 腎癌術(shù)后患者重返工作的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示,腎癌術(shù)后患者焦慮、抑郁得分較高,重返工作率低。腎癌患者對(duì)疾病發(fā)展、手術(shù)效果等容易產(chǎn)生焦慮、抑郁負(fù)性情緒,焦慮、抑郁情緒會(huì)增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),延緩患者重返工作和融入社會(huì)的能力,延遲術(shù)后重返工作時(shí)間[17]。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注腎癌術(shù)后患者的心理變化,對(duì)患者進(jìn)行積極心理暗示、心理彈性訓(xùn)練以重建效能提高其重返工作的積極性。本研究中未重返工作患者的重返工作自我效能水平低,與高婭鑫等[13]的研究結(jié)果相似。原因可能是癌癥患者主觀上的自我約束和對(duì)工作能力的自我評(píng)價(jià)會(huì)影響患者重返工作的選擇[17]。經(jīng)歷手術(shù)治療后,部分患者認(rèn)為不應(yīng)急于重返工作,選擇回歸家庭或延長(zhǎng)病休時(shí)間,重返工作積極性下降[18]。這提示護(hù)理人員加大對(duì)腎癌術(shù)后患者重返工作自我效能的干預(yù)研究,制訂干預(yù)方案引導(dǎo)患者樹立康復(fù)的信念,提高其重返工作適應(yīng)性和信心。 本研究發(fā)現(xiàn),教育程度越高重返工作率越高,與張崇靜等[19]的研究結(jié)果一致。教育程度高的患者有更好的依從性,在術(shù)后能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員制定的康復(fù)計(jì)劃,較積極地利用知識(shí)資源應(yīng)對(duì)和解決問題,有較高層次的需求和實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的目標(biāo),能更早地做好融入社會(huì)的準(zhǔn)備[20]。而文化程度低的患者,在職業(yè)上的競(jìng)爭(zhēng)能力較弱,面對(duì)癌癥時(shí)可利用的信息資源少,思想更保守[19]。護(hù)理人員在面對(duì)教育程度低的患者時(shí),應(yīng)當(dāng)利用宣教手冊(cè)、公眾號(hào)圖文、視頻資源提供工作相關(guān)知識(shí)幫助其重返工作。本研究結(jié)果顯示,根治性腎切除比腎部分切除術(shù)的患者更難重返工作,與Krimphove等[21]的結(jié)果相似。腎根治性切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢,有遠(yuǎn)期腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn),患者不容易重返工作;而腎部分切除術(shù)后容易發(fā)生大出血的缺點(diǎn)在借助達(dá)芬奇機(jī)器人等技術(shù)支撐下,越來越具備安全性,讓患者早日重返工作成為可能,患者對(duì)術(shù)后重返工作更具有信心[22]。臨床上護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)對(duì)患者重返工作提供不同建議:腎部分切除術(shù)并發(fā)癥較少,能更好地保留患者腎功能,術(shù)后可以強(qiáng)調(diào)手術(shù)安全性,建議從事文職和輕體力活動(dòng)的患者盡早重返工作;腎根治性切除術(shù)控瘤效果好,健側(cè)腎臟可以承擔(dān)正常人體需要,滿足正常工作和生活,向患者介紹成功重返工作的實(shí)例,分享經(jīng)驗(yàn)與正能量,提升其重返工作的積極性。

3.3 腎癌術(shù)后患者重返工作預(yù)測(cè)模型對(duì)臨床工作的啟示 腎癌術(shù)后患者重返工作率低,早期預(yù)測(cè)其術(shù)后重返工作可能性具有積極臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究利用腎癌術(shù)后患者的數(shù)據(jù)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,ROC下面積為0.828,說明模型有較好的區(qū)分能力和鑒別能力[7],模型擬合優(yōu)度(P>0.05)說明模型擬合良好,展示出良好的預(yù)測(cè)性能。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好腎癌患者術(shù)后隨訪工作,在隨訪過程中,重點(diǎn)關(guān)注未達(dá)到臨界值的患者,對(duì)于受教育程度低,自我效能均分<4.5分,焦慮、抑郁評(píng)分>4分根治性腎切除的腎癌患者需加強(qiáng)工作相關(guān)健康教育指導(dǎo);為其搭建微信、小程序等線上信息交流及疾病咨詢平臺(tái);發(fā)現(xiàn)重返工作困難的患者時(shí),適時(shí)增加臨床評(píng)估頻次,及時(shí)提供以患者為主體的綜合干預(yù)計(jì)劃,促進(jìn)重返工作、回歸社會(huì)。

4 小結(jié)

腎癌術(shù)后患者重返工作率處于較低水平,焦慮抑郁情緒、重返工作自我效能、教育程度和手術(shù)類型是其影響因素。本研究構(gòu)建的腎癌術(shù)后患者重返工作預(yù)測(cè)模型可為腎癌術(shù)后患者重返工作評(píng)估和采取預(yù)防性干預(yù)措施提供借鑒,具有一定的臨床價(jià)值。本研究樣本量?jī)H來自于一個(gè)研究中心,缺乏外部驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性,未來需要擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心研究來進(jìn)一步驗(yàn)證模型適用性。