HGI聯(lián)合基于Ewing的HRV診斷預(yù)測T2DM患者心臟自主神經(jīng)病變的價(jià)值

上官同琴

(鄭州市第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科,河南 鄭州450000)

2型糖尿病屬于常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,主要以糖代謝紊亂為特征,患者以慢性高血糖狀態(tài)為主要表現(xiàn)。隨著患者病情進(jìn)展會引發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變,由于發(fā)病隱匿,而且呈現(xiàn)漸近性,病情嚴(yán)重程度同臨床體征不同,因此早期評價(jià)并開展治療對改善患者預(yù)后具有重要意義[1]。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病患者除外其他原因引發(fā)的心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)損傷癥狀,主要是由于支配心臟和血管自主神經(jīng)纖維損傷引發(fā)的血流動力學(xué)異常導(dǎo)致。糖化血紅蛋白變異指數(shù)(HGI)是將空腹血糖和糖化血紅蛋白進(jìn)行回歸分析得出的預(yù)測糖化血紅蛋白的指標(biāo),通過計(jì)算后得到HGI可以更敏感的體現(xiàn)個(gè)體血糖變化情況,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)HGI較高的糖尿病患者發(fā)生微血管病變風(fēng)險(xiǎn)顯著提升[2]。心率變異性可以反映心血管自主神經(jīng)功能障礙情況,是目前發(fā)現(xiàn)的對于了解糖尿病患者是否存在自主神經(jīng)功能損傷較為敏感準(zhǔn)確的無創(chuàng)定量指標(biāo),目前對于HGI聯(lián)合基于Ewing的HRV在評價(jià)DCAN發(fā)生方面鮮有報(bào)道[3]。本研究以T2DM發(fā)生DCAN患者作為研究對象,分析HGI聯(lián)合基于Ewing的HRV在早期診斷的價(jià)值,為臨床合理選擇早期診斷方法提供依據(jù),目的是減少DCAN發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在鄭州市第九人民醫(yī)院治療的T2DM患者140例,其中男性83例,女性57例;年齡31～80歲,平均年齡(57.24±9.40)歲。時(shí)間范圍:2020年1月至2022年2月。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷符合《實(shí)用糖尿病學(xué)》(第4版)[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);空腹血糖≥7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,并排除其他類型糖尿病;(2)入院前未使用影響心率的藥物;(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有增殖性視網(wǎng)膜病變等心臟自主神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn);(2)有惡性腫瘤、肝腎功能等障礙、甲狀腺疾病等其他疾病;(3)有精神疾病史;(4)有酒精、藥物濫用史。

1.2 Ewing試驗(yàn)

患者測試當(dāng)天不進(jìn)行劇烈運(yùn)動,停用影響心率藥物48 h以上,禁用煙、酒、茶等10 h以上。共5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):立/臥位心率改變、Valsalva動作指數(shù)、深呼吸心率差、體位性血壓改變、握力試驗(yàn)。每項(xiàng)得分0分、0.5分、1分?？偡帧?分判斷為DCAN陽性。

1.3 Ewing-HRV診斷

HRV檢測:患者仰臥,連接ECG肢體導(dǎo)聯(lián),記錄心率變化,同時(shí)采用儀器自帶軟件分析HRV指標(biāo),包括頻域指標(biāo)低頻(LF)、高頻(HF)、低頻/高頻(LF/HF)變化。

Ewing-HRV診斷組合[5]:患者握力試驗(yàn)時(shí)HF≤138.0 ms2、靜息狀態(tài)時(shí)LF/HF>4.14及Valsalva動作時(shí)LF≤278.0 ms2則診斷為DCAN。

1.4 血清學(xué)指標(biāo)檢測方法

抽取空腹靜脈血3 ml,3 000 r/min離心20 min,離心半徑10 cm,檢測儀器為日立公司提供的全自動生化分析儀(型號:7600i),采用放射免疫法測定空腹血糖(FPG)濃度,采用硼酸鹽親和高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)濃度,采用免疫法測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)濃度,試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。

胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)測定=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰島素(μL/mL)/22.5。

HGI計(jì)算方法:將患者HbA1c和FPG輸入SPSS22.0進(jìn)行Person相關(guān)性分析,分析顯示HbA1和FPG呈正相關(guān),獲取HbA1c回歸方程:預(yù)測HbA1c=5.313+0.476*FPG(mol/L)。HGI=HbA1c-預(yù)測HbA1c。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 DCAN及微血管病變發(fā)生情況

以Ewing試驗(yàn)為診斷金標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生DCAN患者66例,DCAN發(fā)生率為47.14%。140例患者中,單純T2DM患者34例,伴有微血管病變患者40例,伴有DCAN患者39例,伴有微血管病變和DCAN患者27例。

2.2 DCAN和非DCAN患者臨床資料比較

DCAN患者糖尿病病程、空腹血糖、HbA1c和HOMA-IR明顯高于非DCAN患者(P<0.05),HGI明顯低于非DCAN患者(P<0.05)。DCAN和非DCAN患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 DCAN和非DCAN患者臨床資料比較

2.3 不同病情類型患者HGI比較

伴有DCAN、伴有微血管病變和DCAN患者HGI明顯低于單純T2DM、伴有微血管病變患者(P<0.05);伴有微血管病變患者HGI明顯低于單純T2DM患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同病情類型患者HGI比較

2.4 DCAN和非DCAN患者Ewing-HRV診斷參數(shù)比較

DCAN患者握力試驗(yàn)時(shí)HF、靜息狀態(tài)時(shí)LF/HF、Valsalva動作時(shí)LF明顯低于非DCAN患者(P<0.05)。見表3。

表3 DCAN和非DCAN患者Ewing-HRV診斷參數(shù)比較

2.5 發(fā)生DCAN的多因素分析

將空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、HGI、握力試驗(yàn)時(shí)HF、靜息狀態(tài)時(shí)LF/HF、Valsalva動作時(shí)LF作為自變量,是否發(fā)生DCAN作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、HGI、握力試驗(yàn)時(shí)HF、靜息狀態(tài)時(shí)LF/HF、Valsalva動作時(shí)LF是患者發(fā)生DCAN的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 發(fā)生DCAN的多因素分析結(jié)果

2.6 HGI、Ewing-HRV和聯(lián)合檢測預(yù)測DCAN的價(jià)值

HGI預(yù)測DCAN的ROC曲線下面積為0.882,P<0.05,截?cái)嘀禐?0.34,靈敏性和特異性分別為80.00%和84.00%。

HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預(yù)測DCAN的靈敏性和陰性預(yù)測值明顯高于Ewing-HRV診斷(P<0.05);HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷、Ewing-HRV診斷預(yù)測DCAN的特異性、準(zhǔn)確率和陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預(yù)測DCAN的價(jià)值

聯(lián)合檢測結(jié)果根據(jù)Ewing-HRV與HGI預(yù)測結(jié)果判定,兩種方法任何一種預(yù)測為陽性結(jié)果則聯(lián)合診斷為DCAN,均未達(dá)到陽性判斷為非DCAN。

3 討論

2型糖尿病是臨床常見的慢性疾病,主要是在長期血糖升高狀態(tài)下患者會表現(xiàn)出慢性多器官功能障礙,目前世界范圍內(nèi)糖尿病患者超過4億人,而隨著病程進(jìn)展患者會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥最終導(dǎo)致死亡,對現(xiàn)代人的生活質(zhì)量與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[6]。糖尿病自主神經(jīng)病變會累及心腦血管,DCAN屬于臨床最嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥,患者心絞痛的感知性顯著降低,可能導(dǎo)致患者治療延遲,心血管疾病的發(fā)生與糖代謝紊亂密切相關(guān),糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者的2～4倍[7]。本研究以Ewing試驗(yàn)為診斷金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)檢驗(yàn)DCAN發(fā)生率為47.14%。

本研究對患者臨床資料比較發(fā)現(xiàn),發(fā)生DCAN患者病程顯著更長,血糖濃度更高,體內(nèi)胰島素抵抗程度更為嚴(yán)重。DCAN是長期慢性高糖狀態(tài)導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能和結(jié)構(gòu)損傷引發(fā)的一組臨床癥候群,糖尿病患者病程越長,體內(nèi)胰島素抵抗程度越嚴(yán)重,同時(shí)血糖控制越難,因此高血糖會激活代謝旁路造成山梨醇蓄積增多,引發(fā)神經(jīng)內(nèi)膜迫害,最終對自主神經(jīng)造成損傷,同時(shí)還可以激活蛋白激酶C造成局部血管發(fā)生收縮,因此神經(jīng)內(nèi)膜血流減少,血管-神經(jīng)發(fā)生缺血[8-9]。研究還發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳會造成自由基同氧化應(yīng)激反應(yīng)加重,造成血管內(nèi)膜損傷,一氧化氮利用度降低,體內(nèi)亞硝酸鹽合成增加,神經(jīng)元發(fā)生損傷,最終造成神經(jīng)缺氧缺血引發(fā)DCAN發(fā)生[10]。

本研究為了早期評價(jià)DCAN發(fā)生選擇了相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià),DCAN患者HGI水平顯著升高,進(jìn)行握力實(shí)驗(yàn)時(shí)HF、靜息狀態(tài)時(shí)LF/HF、Valsalva動作時(shí)LF明顯低于非DCAN患者。HGI指的是患者糖化血紅蛋白實(shí)測值同根據(jù)血糖值預(yù)測糖化血紅蛋白值的差值,可以反映血紅蛋白糖基化反應(yīng)的程度,因此對于存在個(gè)體性差異的患者更為敏感,當(dāng)靶組織中糖基化程度較高,與發(fā)生高血糖所致相關(guān)損傷有關(guān)[11]。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)胰島素抵抗存在是胰島素信號通路異常,體內(nèi)通路異常是造成胰島素抵抗和內(nèi)皮功能障礙的關(guān)鍵,同時(shí)患者凝血-溶血穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生影響,可以對纖維蛋白溶解過程具有促進(jìn)作用,胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)存在會導(dǎo)致血栓形成,血小板中鈣積累增多,因此血小板發(fā)生集聚最終引發(fā)DCAN發(fā)生[12]。有學(xué)者報(bào)道HGI水平與糖尿病患者體內(nèi)糖基化終末產(chǎn)物水平呈正相關(guān),血糖濃度長期升高會通過晚期糖基化終末產(chǎn)物途徑增強(qiáng)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度,進(jìn)而造成交感神經(jīng)興奮性增加,引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞損傷,最終引發(fā)微血管病變,隨著病情嚴(yán)重程度增加導(dǎo)致糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)生[13]。

本研究中回歸分析發(fā)現(xiàn)空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、HGI、握力試驗(yàn)時(shí)HF、靜息狀態(tài)時(shí)LF/HF、Valsalva動作時(shí)LF是患者發(fā)生DCAN的影響因素,HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預(yù)測DCAN的靈敏性和陰性預(yù)測值明顯高于Ewing-HRV診斷。Ewing-HRV試驗(yàn)中綜合兩種檢查方法診斷DCAN的優(yōu)勢,HRV是逐次心臟搏動間期的微小差異,主要產(chǎn)生自神經(jīng)系統(tǒng),可以對心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定進(jìn)行調(diào)節(jié),同時(shí)也能反映心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活動情況,DCAN患者低、中、高頻段能量均出現(xiàn)降低,而且心率功率譜異常同周圍神經(jīng)的損傷呈現(xiàn)一致性,因此心率功率譜對早期診斷糖尿病心臟自主神經(jīng)病變較為敏感[14]。既往研究結(jié)果證實(shí),深呼吸試驗(yàn)中異?；颊逪RV指標(biāo)出現(xiàn)降低,交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)出現(xiàn)異常,提升DCAN患者深呼吸項(xiàng)目交感神經(jīng)張力在迷走神經(jīng)活性降低相對升高,同本研究觀察結(jié)果一致[15]。

本研究證實(shí)了HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預(yù)測T2DM患者DCAN具有重要的意義,克服了傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查患者依從性差的劣勢,通過量化監(jiān)測方法可以發(fā)現(xiàn)空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、HGI、握力試驗(yàn)時(shí)HF、靜息狀態(tài)時(shí)LF/HF、Valsalva動作時(shí)LF是患者發(fā)生DCAN的影響因素,為臨床防治糖尿病患者發(fā)生DCAN提供了更為可靠、簡便的檢查方法。但是本研究入組樣本量少,同時(shí)未能分析患者生化指標(biāo)對于DCAN發(fā)生的影響,而且研究屬于單中心分析,可能對最終結(jié)果產(chǎn)生一定影響,今后需要納入更多觀察指標(biāo)、開展多中心分析進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,HGI聯(lián)合Ewing-HRV診斷預(yù)測T2DM患者DCAN有一定應(yīng)用價(jià)值,值得臨床使用。