藍(lán)海冰教授運(yùn)用疏肝健脾法治療皮膚病經(jīng)驗(yàn)總結(jié) *

田 瑤 申潔婷 藍(lán)海冰※

（1.北京經(jīng)開(kāi)區(qū)榮華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100013；2.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院藍(lán)海冰工作室，北京 100009；3.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100009）

皮膚病主要指發(fā)生在皮膚和皮膚附屬器的疾病。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)有機(jī)的整體，皮膚生理上與臟腑關(guān)系密切，皮膚、毛發(fā)、爪甲等的濡潤(rùn)有賴(lài)五臟精氣充養(yǎng)，病理上也與臟腑功能失常有關(guān)。皮膚病雖發(fā)于外但多歸因于內(nèi)，所謂“有諸內(nèi)必形諸外”。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，我國(guó)居民疾病證型正在發(fā)生改變。一方面，人們的生活節(jié)奏變快，工作壓力增大，情志因素所致的皮膚病越來(lái)越多見(jiàn)，或?yàn)楦斡魵鉁?，或?yàn)檫M(jìn)一步的肝郁化火；另一方面，現(xiàn)代人的生活水平越來(lái)越好，導(dǎo)致脾胃對(duì)皮膚病的影響越來(lái)越大，或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、喜食肥甘厚味，或飲食不節(jié)，或思慮傷脾。因此從肝脾論治皮膚病的觀點(diǎn)逐漸受到重視。藍(lán)海冰教授根據(jù)多年臨床診治和觀察經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用疏肝健脾法治療不同皮膚病，均起到很好的臨床效果。

1 病因病機(jī)

皮膚病雖然表現(xiàn)于外在肌膚，但其病因多與內(nèi)在氣血、臟腑功能失調(diào)相關(guān)。趙炳南等［1］將皮膚病病因主要分為內(nèi)、外兩種，內(nèi)因包括七情、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、臟腑功能失調(diào)，外因?yàn)榱?、疫癘、蟲(chóng)毒等；其中臟腑功能失調(diào)是常見(jiàn)皮膚病的主要內(nèi)因。肝脾兩臟與皮膚關(guān)系密切，《素問(wèn)·五臟生成》云：“肝之合筋也，其榮爪也……脾之合肉也，其榮唇也”。藍(lán)海冰教授秉承燕京趙氏皮科流派學(xué)術(shù)思想、陳彤云診治損美性皮膚病學(xué)術(shù)思想，并結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝脾的功能失調(diào)在皮膚病的發(fā)生和發(fā)展中有著重要的影響。

1.1 肝主疏泄 肝主藏血肝主疏泄，促進(jìn)氣機(jī)有序地升降出入，《素問(wèn)·五常政大論》言：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬(wàn)物以榮……其象春”。若肝失疏泄則氣機(jī)失調(diào)，氣滯則水?；蜓心郎?，則肌表易生水皰、浮腫或出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)、皮色暗。日久生變，水停則痰濕內(nèi)生，血行凝滯則血瘀，痰凝血瘀停滯肌膚則形成瘰疬、痰核、結(jié)節(jié)、囊腫、痤瘡、癭瘤等。

肝主藏血，謂“肝者……魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻?。若肝血虧虛，則肌膚爪甲失榮，出現(xiàn)皮膚枯燥、皸裂，毛發(fā)失澤枯落等；血虛則肌膚失養(yǎng)，風(fēng)從內(nèi)生，風(fēng)盛則燥，而成瘙癢、白疕等各種血虛風(fēng)燥證。

1.2 脾主運(yùn)化 脾主統(tǒng)血 脾胃為氣血生化之源脾主運(yùn)化和升清，即脾臟吸收和轉(zhuǎn)輸水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身，故脾胃有后天之本的稱(chēng)謂，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。若脾失健運(yùn)，則水濕停聚、泛溢肌膚，或聚濕生熱、浸淫皮膚肌肉，導(dǎo)致皮膚黏膜形成水皰、囊腫、膿皰等，發(fā)為濕瘡、蛇串瘡、汗皰疹等；若脾氣虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則血溢脈外，可出現(xiàn)各種出血性疾病，表現(xiàn)在皮膚為紫癜、瘀斑等。同時(shí)，若脾失健運(yùn)，氣血虧虛，導(dǎo)致肌膚不榮或血溢脈外，則可見(jiàn)皮膚色素脫失、毛發(fā)脫落、皮膚脫屑、肌膚瘙癢等，發(fā)為白癜風(fēng)、脫發(fā)、白屑風(fēng)、銀屑病、紫癜等。

1.3 脾土賴(lài)肝木疏達(dá)之性 肝木亦靠脾土灌溉而升一方面，肝的疏泄功能可以促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，《血證論》言：“食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。另一方面，脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血，而肝主藏血；脾氣健運(yùn)，則氣血生化充足，方能使肝血充盈以涵養(yǎng)肝陽(yáng)，使得肝氣調(diào)達(dá)，發(fā)揮正常疏泄功能。生理上肝脾兩臟相互為用，病理上亦會(huì)互相影響。怒氣傷肝，肝臟疏泄太過(guò)，則肝木之氣必侵脾土，使脾胃受損；情志抑郁不舒，肝臟疏泄不及，則氣機(jī)失調(diào)，影響脾胃運(yùn)化。若脾胃受損，運(yùn)化失常，不能輸布精微濡養(yǎng)肝臟，則致肝臟疏泄失常而發(fā)生病變，氣機(jī)不暢，容易導(dǎo)致氣滯血瘀、氣滯水停等病變。

2 辨證論治

《素問(wèn)·至真要大論》言：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”。因此治療皮膚病，重在審查病機(jī)，辨明證候。結(jié)合歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，藍(lán)教授認(rèn)為皮膚病雖然皮損多種多樣，疾病各不相同，但當(dāng)不同的疾病出現(xiàn)相同證候、不同疾病病情演化到相同階段時(shí)，可以選擇同樣的治法。即不同的皮膚病出現(xiàn)肝脾功能失常癥狀表現(xiàn)時(shí)，即以疏肝健脾為主。此為異病同治的辨證論治觀。

2.1 疏肝理氣 肝與氣的關(guān)系由于人們的生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展中起到非常大的作用。情志不暢會(huì)引起肝氣不舒，清代羅東逸《內(nèi)經(jīng)博議》云：“（肝）以木為德，故其體柔和而升，以象應(yīng)春，以條達(dá)為性……其性疏泄而不能屈抑”。藍(lán)教授臨床根據(jù)患者肝氣不舒的程度不同及是否有其他兼證而化裁用藥。常用的疏肝理氣基礎(chǔ)方為柴胡疏肝散，常配伍北柴胡、香附。若肝郁化火，則配伍清熱瀉火之品，如牡丹皮、梔子、天花粉；若夾濕熱，則配伍清熱燥濕之品，如黃芩、龍膽、苦參、白鮮皮；若夾火毒，則配伍清熱解毒之品，如漏蘆、金銀花、白花蛇舌草；若熱入血分，常配伍清熱涼血之品，如赤芍、生地黃、紫草。

2.2 健脾祛濕 脾與濕的關(guān)系伴隨現(xiàn)代人的生活水平提高，或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、喜食肥甘厚味，或飲食不節(jié)，或思慮傷脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷不化而生痰濕，而“脾乃太陰濕土”“脾喜燥而惡濕”。藍(lán)教授臨床根據(jù)痰濕的程度及其與外邪夾雜的不同情況而化裁用藥。常用的健脾祛濕基礎(chǔ)方為參苓白術(shù)散，常配伍茯苓、白術(shù)。若夾風(fēng)濕，則配伍藿香、蒼術(shù)、厚樸、烏梢蛇等；若痰濕內(nèi)蘊(yùn)，則配伍半夏、陳皮、砂仁；若痰熱夾雜，配伍浙貝母、瓜蔞；若兼氣滯，配伍枳殼、枳實(shí)；若兼氣虛，則配伍黨參、黃芪等。

2.3 針灸療法中的疏肝健脾皮膚和臟腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系。經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血以榮養(yǎng)全身、內(nèi)連臟腑，外絡(luò)皮膚、肢體。因此，通過(guò)調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血來(lái)治療相關(guān)皮膚病可以取得很好的效果。針對(duì)肝郁脾虛證型的皮膚病，或者合并有肝、脾功能失調(diào)的皮膚病，均可配合針灸療法。藍(lán)教授在進(jìn)行針刺處方時(shí)，多按本經(jīng)配穴、表里經(jīng)配穴、五行生克關(guān)系配穴原則選擇穴位；同時(shí)，對(duì)皮損部位局部取穴或采用圍刺、刺絡(luò)等方法。

3 病案分析

3.1 玫瑰痤瘡李某某，女，35歲，因“兩頰、口周部出現(xiàn)丘疹、粉刺3年，加重1個(gè)月”就診?；颊哂?年前因工作壓力大、經(jīng)常熬夜，面部逐漸出現(xiàn)紅色丘疹、粉刺，以口周較嚴(yán)重。患者近1 個(gè)月情緒急躁而致丘疹、粉刺加重，遂就診于北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診?？滔掳Y：口周部多發(fā)丘疹，色鮮紅，散在結(jié)節(jié)，瘙癢、疼痛，伴煩躁；納可，口黏，入睡困難，易醒多夢(mèng)，納食差，二便調(diào)；舌質(zhì)紅、苔膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡。中醫(yī)診斷：酒渣鼻，肝郁化火、濕熱郁結(jié)證。治法：疏肝健脾，清熱解毒。用藥：茵陳15 g，連翹15 g，北柴胡12 g，漏蘆10 g，郁金10 g，丹參30 g，黃連片10 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，虎杖15 g，浙貝母15 g，7劑，顆粒劑，水沖服，每日2次。

二診：丘疹減少，顏色轉(zhuǎn)淡紅，但大便干燥。舌質(zhì)淡紅，苔邊、中間膩，脈弦。處方如前，加枳實(shí)10 g，芒硝5 g。7劑，顆粒劑，水沖服，每日2次。

三診：丘疹粉刺基本消失，結(jié)節(jié)減輕，口黏納呆，大便略干，舌淡紅，苔中后部厚膩，脈弦。前方去枳實(shí)，加白術(shù)15 g。7劑，顆粒劑，水沖服，每日2次。

四診：諸癥減輕，同首診方。囑患者注意調(diào)節(jié)情緒和壓力，少食辛辣肥厚食物。

按語(yǔ)：酒渣鼻好發(fā)于顏面中部，與痤瘡病機(jī)相近。古代醫(yī)家多認(rèn)為痤瘡與濕熱、血熱、瘀毒相關(guān)［2］，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》認(rèn)為“此證由于肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛”。本例患者因精神壓力過(guò)大，肝疏泄太過(guò)，肝經(jīng)郁熱化火，上犯頭面部、口周部，發(fā)為酒渣鼻。肝失疏泄日久，肝木克脾土太過(guò)，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，循經(jīng)上犯頭面肌膚，致癥狀加重。故治療以疏肝健脾、清熱解毒為要。藍(lán)教授治療玫瑰痤瘡時(shí)通常以北柴胡、茵陳為君藥，以疏肝解郁、清利濕熱；連翹、漏蘆為臣藥以消腫散結(jié)；郁金、丹參為佐藥以活血涼血止痛。

3.2 蕁麻疹姜某某，女，34 歲，因“身起風(fēng)團(tuán)3 個(gè)月”就診?；颊呱砥痫L(fēng)團(tuán)3 個(gè)月，遇風(fēng)、遇寒后加重，瘙癢明顯，每2～3 d 服用1 片抗組胺藥物?？滔掳Y見(jiàn)：四肢風(fēng)團(tuán)明顯，皮色紅，伴瘙癢，搔抓成片。飲食不規(guī)律，納差食少；眠差，睡眠輕淺、時(shí)間短，2 d 共睡7～8 h；月經(jīng)量少；大便干，3～4 d 一行。舌淡紅有齒痕、苔白膩，脈滑。查體：皮膚劃痕征（+）。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，脾虛濕蘊(yùn)、風(fēng)寒束表證。治法：健脾祛濕，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。中藥處方：黨參15 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，白芍15 g，肉桂5 g，當(dāng)歸15 g，細(xì)辛3 g，白芷10 g，吳茱萸8 g，川芎9 g，荊芥穗10 g，艾葉炭10 g，防風(fēng)10 g，五味子10 g，炙黃芪15 g，雞血藤15 g。7劑，每日1劑，顆粒劑，水沖服，每日2次。

二診：諸癥減輕，下肢風(fēng)團(tuán)減小，發(fā)作次數(shù)減少，仍需服用抗組胺藥，頻率不變，大便不成形。舌苔脈象同前。處方如前，加茵陳15 g，茯苓20 g。14 劑，顆粒劑，水沖服，每日2次。

三診：抗組胺藥物已不服用，基本不起風(fēng)團(tuán)，搔抓時(shí)發(fā)作。癥見(jiàn)胃中怕涼，喜溫飲，眠可，口苦，脅脹，食欲轉(zhuǎn)好，大便略干，小便淋瀝伴澀痛。舌淡紅、苔白不膩，脈弦。前方去茵陳、肉桂、白芷、艾葉炭、雞血藤，茯苓減量到15 g，加冬瓜皮30 g，北柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，百合15 g，澤瀉10 g。7劑，顆粒劑，水沖服，每日2次。

按語(yǔ)：《諸病源候論·風(fēng)瘙身體隱軫候》認(rèn)為“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙軫”，又《諸病源候論·風(fēng)瘰候》言：“夫人陽(yáng)氣外虛則多汗，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣搏于肌肉，與熱氣并則生瘰”。本例患者平素飲食不節(jié)，作息不規(guī)律，導(dǎo)致脾氣失運(yùn)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，水谷精微不能輸布肌膚，肌膚失養(yǎng)；復(fù)感外邪（風(fēng)寒邪氣），外邪與氣血相搏于肌膚腠理，營(yíng)衛(wèi)失和，故發(fā)為隱疹。治療以健脾祛濕，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為要。以黨參、白術(shù)為君藥，以益氣健脾祛濕；桂枝、白芍為臣藥以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；肉桂、吳茱萸、細(xì)辛為佐助藥以溫陽(yáng)；當(dāng)歸、川芎、雞血藤為佐助藥以活血祛風(fēng)。在疾病治療過(guò)程中后期，或因前期多用溫燥之品，又或因濕邪化燥，患者出現(xiàn)脾虛肝旺、肝木克脾土的相關(guān)癥狀，如口苦、脅脹、大便干，即隨癥調(diào)整用藥，減少溫燥之藥，配以疏肝理氣之品，以鞏固療效。

3.3 黃褐斑馬某，女，33 歲，因“面部褐色斑片1年”就診?；颊? 年前生育后，雙顴出現(xiàn)淡黃色斑片，未予重視，現(xiàn)斑片顏色加重、面積擴(kuò)大、遍及兩頰，面色發(fā)暗。癥見(jiàn)：乏力，納食少，易生氣急躁，眠差，納食差。大便不暢，不成形或干稀不調(diào)。月經(jīng)周期正常，經(jīng)色暗，經(jīng)量少伴痛經(jīng)。舌淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑，肝郁氣滯、脾虛濕蘊(yùn)證。治法：疏肝理氣，健脾祛濕。中藥處方：北柴胡6 g，香附10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，青皮10 g，陳皮10 g，白芍10 g，丹參15 g，僵蠶10 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉15 g，白術(shù)20 g，茯苓10 g，黨參15 g。14劑，顆粒劑，水沖服，每日2次。配合針刺處方：主穴：曲池、合谷、太沖、足三里、關(guān)元、天樞、中脘，行平補(bǔ)平瀉法。配穴：肝俞、膽俞、脾俞、膻中、期門(mén)、陰陵泉，行瀉法。局部選穴：四白、顴髎、巨髎、頰車(chē)、陽(yáng)白，行平補(bǔ)平瀉法。均留針20 min，隔日針刺。

二診：食欲轉(zhuǎn)好，大便成形，仍眠差，小便偏黃，舌紅、苔白黃膩，脈弦細(xì)。前方黨參減至10 g，桃仁減至6 g，加澤瀉6 g，炒酸棗仁10 g。14 劑，顆粒劑，水沖服，每日2 次。針刺處方：曲池、合谷、太沖，行瀉法；足三里、關(guān)元、天樞、中脘，行平補(bǔ)平瀉法；余不變。留針20 min，隔日針刺。

三診：面部斑片顏色變淺，眠佳，納食可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白薄膩，脈弦。前方加墨旱蓮10 g。14劑，顆粒劑，水沖服，每日2 次。針刺處方不變。囑患者調(diào)暢情志，注意防曬，忌食辛辣、油膩、甜食。

按語(yǔ)：黃褐斑，中醫(yī)稱(chēng)之為“黧黑斑”，《外科正宗》言：“黧黑斑者，水虧不能制火”。本例患者生育后沖任失調(diào)，血海蓄溢失常導(dǎo)致氣血不能上榮于面，導(dǎo)致生斑，后又加之情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)，氣血失和加重而斑色加重；肝郁日久犯脾，脾失健運(yùn)，則水濕不化，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，從而又影響氣機(jī)運(yùn)行；日久氣機(jī)紊亂，肝失疏泄，病情反復(fù)遷延。故治療以疏肝理氣、健脾祛濕為要。藍(lán)教授通常針?biāo)幉⒂脕?lái)治療黧黑斑，中藥常以北柴胡、香附為君藥以疏肝理氣，白術(shù)、茯苓、黨參為臣藥以健脾祛濕，佐以養(yǎng)血行氣、活血化瘀之品，如當(dāng)歸、川芎，丹參等；針刺以局部面部取穴并配合本經(jīng)配穴，以疏肝、健脾、益腎。主穴選取曲池、合谷、太沖、足三里、關(guān)元、天樞、中脘以通調(diào)三焦。

4 小結(jié)

藍(lán)海冰教授秉承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，采用疏肝健脾法治療相關(guān)皮膚病。其辨證多從肝脾功能著手，從疏泄失調(diào)，痰濕內(nèi)生以及病久累及他臟、變生他病來(lái)考慮；論治以疏肝理氣、健脾祛濕為要；又根據(jù)兼證的不同、夾雜邪氣的不同、疾病發(fā)展階段的不同進(jìn)一步化裁，效果良好。