基于Brunnstrom分期的積極心理干預(yù)對(duì)青年腦卒中病人傷殘接受度及社會(huì)參與水平的影響

王華妍,王愛(ài)鳳,王丹丹,鄭 雅,張?zhí)K霞

淮安市第一人民醫(yī)院,江蘇223001

青年腦卒中指18～44歲的腦卒中病人。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),青年腦卒中病人占腦卒中總例數(shù)的10%～30%[1]。2019年中國(guó)腦卒中防治報(bào)告顯示,腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[2]。青年腦卒中病人需要承擔(dān)社會(huì)發(fā)展及多重家庭責(zé)任,腦卒中后所存在的自理缺陷和功能障礙會(huì)對(duì)病人生存能力及個(gè)人發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重影響,對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)及生活產(chǎn)生沉重的負(fù)擔(dān)[3]。因此,對(duì)于青年腦卒中病人不應(yīng)局限于臨床診療,也應(yīng)該考慮病人的傷殘情況對(duì)生活及社會(huì)功能的影響。傷殘接受度指?jìng)€(gè)體對(duì)傷殘接受程度,是個(gè)體對(duì)自身現(xiàn)狀的正確認(rèn)識(shí),也是個(gè)體對(duì)社會(huì)以外加以限制的接受程度和受歧視身份的認(rèn)同感[4]。社會(huì)參與作為青年腦卒中病人的康復(fù)指標(biāo)及康復(fù)目標(biāo),與病人康復(fù)后家庭經(jīng)濟(jì)與生活密切相關(guān)[5]。積極心理學(xué)認(rèn)為對(duì)心理疾患的預(yù)防有助于改變個(gè)體內(nèi)部系統(tǒng)的塑造能力,修正其缺陷[6],能兼顧個(gè)體層面缺陷及內(nèi)在積極力量、社會(huì)文化等多個(gè)外部環(huán)境因素[7]。基于Brunnstrom分期的積極心理干預(yù)是在腦卒中后疾病心理分期的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的,是為改善青年腦卒中病人傷殘接受度及社會(huì)參與水平所設(shè)計(jì)的一種積極心理學(xué)干預(yù)方式?，F(xiàn)將其應(yīng)用結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2019年1月—2021年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的青年腦卒中病人98例。采用紅藍(lán)球法將病人分為對(duì)照組與觀察組,各49例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)影像學(xué)檢查與臨床醫(yī)生診斷[8]確診為缺血性腦卒中病人;2)年齡≥18歲且<45歲;3)伴有肢體不靈活或言語(yǔ)不清等腦卒中后遺癥狀,后遺癥狀持續(xù)1個(gè)月或2個(gè)月以上;4)意識(shí)清楚,具有溝通能力,且有相對(duì)固定的家屬陪護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴發(fā)精神或認(rèn)知障礙;2)嚴(yán)重心功能、肺功能障礙等不適合做康復(fù)訓(xùn)練者;3)本次發(fā)病前存在明顯社會(huì)功能受損病人;4)無(wú)法進(jìn)行言語(yǔ)溝通或重癥失語(yǔ)病人。對(duì)照組男25例,女24例;年齡(38.87±4.16)歲;受教育程度:高中及以下17例,專(zhuān)科17例,本科及以上15例;月收入(4 210±1 340)元。觀察組男23例,女26例;年齡(38.38±5.40)歲;受教育程度:高中及以下12例,專(zhuān)科19例,本科及以上18例;月收入(4 180±1 410)元。兩組年齡、性別、文化程度、月收入水平等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。對(duì)病人進(jìn)行病情觀察,遵醫(yī)囑給予藥物治療、日常生活指導(dǎo)等,在院期間根據(jù)Brunnstrom分期[9]情況進(jìn)行良肢擺放、上肢自主被動(dòng)活動(dòng)、雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)、功能鍛煉、臥位抗痙攣訓(xùn)練、對(duì)抗下肢痙攣、起立訓(xùn)練、向前邁一步訓(xùn)練、向后退一步訓(xùn)練、腕指伸展運(yùn)動(dòng)等。

1.2.1 對(duì)照組

進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理。病人入院后給予情感支撐,增強(qiáng)治療的自信心和依從性,鼓勵(lì)病人積極面對(duì)自身殘疾或疾病癥狀。當(dāng)病人情緒低落或感覺(jué)無(wú)助時(shí),配合家屬完成日常生活訓(xùn)練。干預(yù)至病人出院。

1.2.2 觀察組

進(jìn)行基于Brunnstrom分期的積極心理干預(yù)。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建研究小組

研究小組由心理治療師、康復(fù)治療師、腦卒中專(zhuān)科護(hù)士、主管護(hù)師及1名護(hù)理研究生構(gòu)成。其中,心理治療師負(fù)責(zé)病人心理干預(yù)策略的制定,康復(fù)治療師及腦卒中專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練工作,主管護(hù)師負(fù)責(zé)心理問(wèn)卷測(cè)評(píng)及問(wèn)卷回收工作及干預(yù)方案的執(zhí)行與督導(dǎo);研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析工作。

1.2.2.2 確立干預(yù)方案

1)分期方式。腦卒中后會(huì)經(jīng)歷震驚期、否定期、焦慮抑郁期、反對(duì)獨(dú)立期、適應(yīng)期5個(gè)典型的心理變化分期。臨床治療情況顯示,青年腦卒中病人的主要心理問(wèn)題集中在焦慮抑郁期、反對(duì)獨(dú)立期及適應(yīng)期3個(gè)階段。本研究參照Brunnstrom分期建立相應(yīng)的積極心理護(hù)理干預(yù)。2)分期評(píng)估。由康復(fù)師根據(jù)Brunnstrom分期對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,主要分為弛緩階段(Ⅰ～Ⅱ期)、痙攣階段(Ⅲ～Ⅳ期)、分離運(yùn)動(dòng)階段(Ⅴ～Ⅵ期),見(jiàn)圖1。心理治療師對(duì)青年腦卒中病人心理狀態(tài)加以評(píng)估,確定病人所處心理分期,即焦慮抑郁期、反對(duì)獨(dú)立期、適應(yīng)期,并記錄(2種分期方式相對(duì)應(yīng)的干預(yù)路徑見(jiàn)圖1),每周定期開(kāi)展分期再評(píng)估,根據(jù)再評(píng)估后結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。3)干預(yù)時(shí)間。每種干預(yù)方式干預(yù)時(shí)間為20～30 min,心理干預(yù)持續(xù)至出院后1周。4)干預(yù)形式。主要分為3種積極心理干預(yù)方式,在院期間通過(guò)感恩訓(xùn)練、團(tuán)體積極心理訓(xùn)練、正念訓(xùn)練。a)感恩訓(xùn)練。護(hù)理人員告知病人每日記錄自身感受到的值得感恩的3件事情,講解感恩訓(xùn)練的具體方法,施行過(guò)程中告知病人閉合雙目,回憶生活中感恩的人和事,護(hù)理人員在每日16:00收集病人當(dāng)日書(shū)寫(xiě)的感恩日記,或者給值得感恩的人打1個(gè)電話,寫(xiě)1封感謝信,或面對(duì)面向?qū)Ψ降乐x。感恩訓(xùn)練,激勵(lì)病人讓其回憶獲得歡樂(lè)、快樂(lè)、高興、雀躍的事情,通用“高興、歡樂(lè)”等正向積極情緒替代病人的悲觀情緒。b)團(tuán)體積極心理訓(xùn)練。以1 d或3 d為單位進(jìn)行1次團(tuán)體積極心理訓(xùn)練,見(jiàn)表2。每次集中輔導(dǎo)和活動(dòng)持續(xù)1 h,每周安排1個(gè)主題。c)正念訓(xùn)練。護(hù)理人員指導(dǎo)病人晚睡前進(jìn)行,閉目并放松身體肌肉,指導(dǎo)病人把自身注意力集中到呼吸方面,進(jìn)行深呼吸,先進(jìn)行“吸氣”“呼氣”并屏息3 s,再以淺呼吸方式,進(jìn)行“吸氣”“呼氣”并持續(xù)3 s,鍛煉3 min。

圖1 Brunnstrom分期積極心理干預(yù)路徑

表2 團(tuán)體積極心理訓(xùn)練內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 傷殘接受度

于干預(yù)前、干預(yù)后采用傷殘接受度量表(ADS)評(píng)估,ADS由陳妮等[10]漢化,包括針對(duì)病人的價(jià)值觀范圍擴(kuò)大、身體形態(tài)從屬性、對(duì)傷殘影響的包容及從對(duì)比價(jià)值到固有價(jià)值進(jìn)行轉(zhuǎn)變的4個(gè)維度,共32個(gè)條目,利用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分32～128分。其中,97～128分為高接受程度,65～96分為中等接受程度,32～64分為低接受程度。量表內(nèi)容效度為0.919,內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)為0.830,具有良好的信效度。

1.3.2 社會(huì)參與水平

于干預(yù)前、干預(yù)后采用中文版自主參與問(wèn)卷(IPA)進(jìn)行評(píng)估,源量表由荷蘭Cardol等[11]研制,之后由賀亞楠等[12]修訂和漢化,共分為4個(gè)維度,涉及25個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(0～4分),依據(jù)病人自身感知的符合情況進(jìn)行評(píng)估,總分0～100分。評(píng)分越低表示病人自我感知的社會(huì)參與水平越高。量表總Cronbach′s α 系數(shù)為0.959,信度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組ADS評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組ADS評(píng)分比較 單位:分

2.2 兩組IPA評(píng)分比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組IPA評(píng)分比較 單位:分

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,腦卒中病人的搶救手段不斷優(yōu)化,腦卒中病人生存率有所提升,但多數(shù)病人殘留肢體功能障礙。遵循現(xiàn)代康復(fù)理論,根據(jù)青年腦卒中病人所處階段分為3個(gè)Brunnstrom分期。劉向力等[13]研究認(rèn)為,不同Brunnstrom分期病人的康復(fù)方式需要遵循個(gè)體化原則?？梢?jiàn),對(duì)于腦卒中病人需要結(jié)合其具體的Brunnstrom分期制定干預(yù)計(jì)劃。研究認(rèn)為,腦卒中病人的平衡障礙與認(rèn)知功能在體感障礙、身體能力及情況癥狀間存在中介作用[14]。同時(shí),青年腦卒中病人隨著疾病進(jìn)展展現(xiàn)出不同的心理表現(xiàn),心理分期也是病人護(hù)理干預(yù)的重要分期。基于上述原因,本研究組成員采用Brunnstrom分期結(jié)合心理分期構(gòu)建分期積極心理干預(yù)方案,用于青年腦卒中病人的個(gè)體化心理干預(yù)階段。

基于腦卒中病人的傷殘接受度較低,病人會(huì)產(chǎn)生對(duì)家庭拖累、自暴自棄等多種消極想法。傷殘接受度下降更容易產(chǎn)生焦慮、愧疚甚至負(fù)罪感,影響病人康復(fù)訓(xùn)練的依從性。本研究依循病人Brunnstrom分期進(jìn)行個(gè)體化心理護(hù)理,并將積極心理干預(yù)引入護(hù)理方案。利用感恩訓(xùn)練培養(yǎng)病人的人際交往能力,激發(fā)病人對(duì)親情、友情、社會(huì)責(zé)任感的積極認(rèn)知[15]。感恩品質(zhì)的培養(yǎng)能夠拓寬病人的親情、友情及其自身的社會(huì)責(zé)任感,在一定程度上減弱病人對(duì)自身傷殘程度的關(guān)注度。團(tuán)體積極心理訓(xùn)練是通過(guò)積極心理學(xué)取向來(lái)實(shí)現(xiàn)團(tuán)體訓(xùn)練模式。正念訓(xùn)練有助于改善腦卒中病人負(fù)性情緒及感知壓力,同時(shí),對(duì)病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙具有明確的調(diào)適作用[16-17]。分期積極心理干預(yù)對(duì)青年腦卒中病人實(shí)施個(gè)體化積極心理干預(yù)措施。避免不同康復(fù)期病人的心理差異性對(duì)護(hù)理措施的影響。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組ADS總分及各維度評(píng)分高于對(duì)照組,IPA評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢?jiàn),基于Brunnstrom分期的積極心理干預(yù)能夠改善病人的傷殘接受度及社會(huì)參與水平,與朱婷等[18]研究結(jié)果相似。隨著病人疾病進(jìn)展,病程延長(zhǎng),病人會(huì)進(jìn)行一定程度的自我調(diào)適。社會(huì)參與作為青年腦卒中病人重要康復(fù)目標(biāo),但臨床上尚未形成完備的干預(yù)方案[19]。在院病人多已經(jīng)歷了震驚期、否認(rèn)期,焦慮抑郁期病人具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、情感脆弱、波動(dòng)性大的特點(diǎn),且隨著B(niǎo)runnstrom分期增加,心理問(wèn)題持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[20]。反對(duì)獨(dú)立期病人存在意志力減弱、惰性增強(qiáng)現(xiàn)象,依據(jù)病人Brunnstrom分期特點(diǎn),相應(yīng)設(shè)定團(tuán)體積極心理訓(xùn)練,樹(shù)立病人的社會(huì)活動(dòng)意識(shí),拉近病人與周?chē)巳旱年P(guān)系,社會(huì)參與水平增強(qiáng)。適應(yīng)期主要以心理支持療法、行為療法為主,病人愿意采用康復(fù)鍛煉方式來(lái)促進(jìn)自身康復(fù)[21]。與邢淑潔[22]針對(duì)腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理措施的結(jié)果有相似之處。研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了正念訓(xùn)練方式來(lái)維系病人的積極心理,改善自身的傷殘接受度。本研究根據(jù)不同分期病人的康復(fù)周期,利用聯(lián)合或增加頻次方式,調(diào)整干預(yù)策略。

4 小結(jié)

綜上所述,基于Brunnstrom分期的積極心理干預(yù)用于青年腦卒中病人,能夠提升傷殘接受度及社會(huì)參與水平,有助于病人社會(huì)功能的恢復(fù),具有一定護(hù)理借鑒價(jià)值。