夯基礎(chǔ) 筑基石 德清縣扎實(shí)推進(jìn)基層衛(wèi)生健康試驗(yàn)區(qū)建設(shè)

朱振國

德清縣位于浙江北部，地處長三角腹地，總面積936平方公里，轄8個(gè)鎮(zhèn)、5個(gè)街道，戶籍人口44萬，常住人口54.86萬。截至2021年底，全縣擁有各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)278家，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家，縣級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生單位153家，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)124家。其中武康健保集團(tuán)下轄縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、8家鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及76家村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）；新市健保集團(tuán)下轄縣第三人民醫(yī)院、4家鎮(zhèn)衛(wèi)生院及55家村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。目前，全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際在崗醫(yī)務(wù)人員901人（在編533人，編外368人），每千人基層衛(wèi)生人員數(shù)量為1.64人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診人次占比達(dá)70.1%，醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用2677萬元。

1 主要做法

德清縣緊緊圍繞黨的新時(shí)期衛(wèi)生與健康工作方針的要求，針對(duì)綜合醫(yī)改突出問題，以浙江省基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)建設(shè)為契機(jī)，結(jié)合自身實(shí)際和基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)，確定建設(shè)重點(diǎn)和突破任務(wù)，積極爭取地方黨委政府和部門支持，先行先試，大膽探索，不斷提升醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、管理效率和群眾滿意度，努力打造基層醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)德清樣板。

1.1 “三改”破難全方位提升基層健康管理效能

1.1.1 讓基層“同質(zhì)化”“一體化”

出臺(tái)全省首個(gè)《美麗村衛(wèi)生室建設(shè)與服務(wù)規(guī)范》，制定《德清縣美麗村衛(wèi)生室“十四五”建設(shè)規(guī)劃》，全部實(shí)行機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置、工作任務(wù)、業(yè)務(wù)考核、財(cái)務(wù)管理、工作制度、藥品采購“七統(tǒng)一”的緊密型一體化管理。同時(shí)，將縣級(jí)醫(yī)院的整理、整頓、清潔等“7 S”標(biāo)準(zhǔn)管理嵌入美麗村衛(wèi)生室建設(shè)，進(jìn)一步提升工作和人文環(huán)境。依托浙大邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，創(chuàng)新全科醫(yī)生教學(xué)共同體暨農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)新模式，建立云實(shí)訓(xùn)平臺(tái)、縣域?qū)嵱?xùn)中心和12個(gè)基層實(shí)訓(xùn)點(diǎn)，對(duì)縣鄉(xiāng)在崗217名全科醫(yī)生進(jìn)行分層遞進(jìn)培訓(xùn)，已線下培訓(xùn)90期，參訓(xùn)2 000余人，線上學(xué)習(xí)累計(jì)8萬余小時(shí)。

1.1.2 讓基層“多干活”“干好活”

實(shí)行醫(yī)共體醫(yī)保總額預(yù)算，將醫(yī)共體、民營醫(yī)院、縣外就醫(yī)的醫(yī)保費(fèi)用打包，由醫(yī)共體統(tǒng)籌管理使用。建立“結(jié)余考核留用、超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，重點(diǎn)考核縣域醫(yī)?；鹬С雎屎痛尉M(fèi)用控制。實(shí)施與考核掛鉤的醫(yī)共體書記院長年薪制和醫(yī)共體工資總額制，促使縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)一致、主動(dòng)控費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員自覺規(guī)范診療行為，減少大處方等過度診療[1]。試點(diǎn)全市率先將“兩慢病”分級(jí)診療工作成效和醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)資金分配掛鉤，較好發(fā)揮了醫(yī)保對(duì)分級(jí)診療的激勵(lì)引導(dǎo)作用[2]。基層醫(yī)務(wù)人員平均收入從2018年的10.2萬元提升到2021年的17.0萬元?？h鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員收入差距逐年縮小，縣級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員年均收入比從2 ∶ 1縮小至1.5 ∶ 1。

1.1.3 以營養(yǎng)健康村守護(hù)“健康線”

建設(shè)營養(yǎng)健康村，并出臺(tái)全國首個(gè)《營養(yǎng)健康村建規(guī)范設(shè)》地方標(biāo)準(zhǔn)，成立由疾控、基層醫(yī)務(wù)人員、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、志愿者組成的營養(yǎng)指導(dǎo)隊(duì)伍，積極推動(dòng)“合理膳食行動(dòng)”。開設(shè)營養(yǎng)健康門診，推行營養(yǎng)健康積分制，借助社工力量做實(shí)積分推廣、積分計(jì)算與兌換禮品等工作，并結(jié)合村“美麗庭院”評(píng)選、垃圾分類等工作，提高群眾參與積極性。居民超重肥胖率由2018年的44.5%下降到2021年的28.2%，營養(yǎng)健康知識(shí)知曉率、行為形成率由28.6%、21.8%上升到45.0%、40.5%。目前，在洛舍鎮(zhèn)砂村“營養(yǎng)健康村”成功創(chuàng)建基礎(chǔ)上，全縣13個(gè)鎮(zhèn)（街道）均已試點(diǎn)開展“營養(yǎng)健康村”建設(shè)，力爭2025年實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)健康縣域全覆蓋。

1.2 “三合”聚力全周期提升基層健康服務(wù)水平

1.2.1 醫(yī)防融合慢性病管理更規(guī)范

建立浙江省慢性病防制研究基地，基于慢病數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、健康評(píng)估結(jié)果及慢病管理應(yīng)用反饋數(shù)據(jù)，建立以“健康指數(shù)”為核心的“兩慢病”精密智控平臺(tái)，開發(fā)健康畫像、健康干預(yù)、健康響鈴等應(yīng)用[3-4]。目前，智能檢索健康畫像42萬份，慢病線索2 227條，待管患者10 647人，異常提醒100萬余次，轉(zhuǎn)診指征865條，轉(zhuǎn)診回復(fù)3 897次，智能評(píng)估5 579例，智能電話6 187個(gè)，短信提醒6 685次。率先在全省實(shí)施12種高血壓、高血糖、高血脂基礎(chǔ)藥物免費(fèi)使用民生項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)“三高共管”，累計(jì)3萬余名慢性病患者受益，財(cái)政共計(jì)投入1 200余萬元。

1.2.2 醫(yī)療聯(lián)合常見病就醫(yī)不出鄉(xiāng)

加強(qiáng)慢性病全-專聯(lián)合門診和聯(lián)合病房建設(shè)，上級(jí)醫(yī)院專家定期下基層，參與門診、轉(zhuǎn)診、帶教、培訓(xùn)、查房等工作，提升基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力[5]。目前，全縣基層衛(wèi)生院慢病一體化門診覆蓋率達(dá)66.7%以上。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、基層機(jī)構(gòu)、縣級(jí)疾控中心的功能定位和責(zé)任分工進(jìn)一步明確，牽頭醫(yī)院發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì)，基層機(jī)構(gòu)提供連續(xù)性健康管理，縣級(jí)疾控中心開展指導(dǎo)和數(shù)據(jù)分析，從而形成了較好的內(nèi)部聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。同時(shí)，設(shè)立連續(xù)醫(yī)療服務(wù)中心，提供省縣鎮(zhèn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、專家聯(lián)系、出院回訪等連續(xù)服務(wù)。

1.2.3 迭代升級(jí)持續(xù)深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

探索“家庭病床”新模式，制定家庭病床管理辦法，對(duì)腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等10個(gè)病種的患者可建立家庭病床，并根據(jù)存在的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理。同時(shí)，設(shè)立“老人服務(wù)關(guān)愛地圖”，將縣域內(nèi)照料中心、康養(yǎng)機(jī)構(gòu)、老年活動(dòng)場所等一一呈現(xiàn)在數(shù)字地圖上，老年人家庭可通過“我德清小程序”查看養(yǎng)老服務(wù)資源分布情況，便捷快速匹配查找所需的養(yǎng)老服務(wù)。推動(dòng)老年健康省級(jí)試點(diǎn)建設(shè)，啟動(dòng)老年健康服務(wù)五大專項(xiàng)行動(dòng)，完成口腔健康評(píng)估13 048人，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12 824人，認(rèn)知功能評(píng)定11 251人，情感狀態(tài)評(píng)估11 122人。

1.3 “三真”夯基全要素提升基層健康保障能力

1.3.1 財(cái)政真投入

建立“專項(xiàng)補(bǔ)助與付費(fèi)購買相結(jié)合、資金補(bǔ)償與服務(wù)績效相掛鉤”的內(nèi)部管理新模式，縣財(cái)政對(duì)基層基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革的補(bǔ)助資金總投入逐年增長，2021年度財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入達(dá)1.48億元，同比增長25%。

1.3.2 硬件真改善

推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，分類實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備填平補(bǔ)齊和升級(jí)換代，強(qiáng)化基本醫(yī)療服務(wù)能力，滿足當(dāng)?shù)爻Ｒ姴　⒍喟l(fā)病診治需求。80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)或新開展了一二級(jí)手術(shù)，實(shí)現(xiàn)國家優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建全覆蓋。同時(shí)，構(gòu)建急救調(diào)度、院前急救、院內(nèi)搶救“綠色通道”，在鎮(zhèn)（街道）設(shè)置基層院前醫(yī)療急救站點(diǎn)，增加和均衡院前醫(yī)療急救資源，縮短縣域急救半徑，提升醫(yī)療應(yīng)急救治反應(yīng)時(shí)間。

1.3.3 隊(duì)伍真下沉

由醫(yī)共體對(duì)縣鄉(xiāng)人員自主招聘、統(tǒng)籌使用，實(shí)現(xiàn)有序流動(dòng)。聘任縣級(jí)業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長，累計(jì)選派200多名縣級(jí)專家每周2～3天駐點(diǎn)排班在衛(wèi)生院聯(lián)合門診和聯(lián)合病房工作，切實(shí)改變以往個(gè)別專家一周下派一天的松散幫扶局面。組建“1個(gè)專科團(tuán)隊(duì)+N個(gè)簽約團(tuán)隊(duì)”的團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)模式，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專家直接參與并提供技術(shù)支撐和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，增強(qiáng)基層家醫(yī)簽約團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力[6]。

2 存在問題

前期試點(diǎn)工作雖取得一定成效，但也存在一些問題與不足。一是基層衛(wèi)生人員總量不足，增量緩慢。疫情發(fā)生以來，普遍存在基層衛(wèi)生人員緊張，工作負(fù)荷較重等情況。二是醫(yī)保和財(cái)政等部門新政策突破難度加大。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)、醫(yī)保統(tǒng)籌管理等因素影響，在新爭取財(cái)政加大投入，或體現(xiàn)向基層傾斜的醫(yī)保政策存在較大難度。三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力有待進(jìn)一步提升。基層?？颇芰妥≡悍?wù)能力不強(qiáng)，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然設(shè)置了外科、兒科、婦科、康復(fù)科、口腔科等臨床專科，但日常診療量少，服務(wù)效率不高。

3 下一步重點(diǎn)工作

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為引領(lǐng)，深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)黨的二十大精神，圍繞“縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”的改革目標(biāo)，堅(jiān)持?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制，以公平可及為出發(fā)點(diǎn)，以能力提升為立足點(diǎn)，以體制機(jī)制創(chuàng)新為支撐點(diǎn)，繼續(xù)高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)基層衛(wèi)生健康綜合試驗(yàn)區(qū)建設(shè)，切實(shí)提高基層防病治病和健康管理能力。

3.1 持續(xù)深化縣域醫(yī)共體內(nèi)涵建設(shè)

穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)共體人事薪酬制度改革，推進(jìn)書記、院長年薪制、總會(huì)計(jì)師制度建立，出臺(tái)醫(yī)共體績效評(píng)價(jià)考核方案，加強(qiáng)考核的全面性和系統(tǒng)性[7]。建立牽頭醫(yī)院臨床學(xué)科緊密托管衛(wèi)生院病區(qū)機(jī)制，加快深度整合和差異發(fā)展，持續(xù)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。加強(qiáng)縣域醫(yī)共體外部治理、內(nèi)部管理、綜合改革和黨建等重點(diǎn)工作。

3.2 持續(xù)提升基層服務(wù)能力和質(zhì)量

加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備填平補(bǔ)齊和升級(jí)換代，配置適合常規(guī)用途的醫(yī)療設(shè)備和適應(yīng)特色?？瓢l(fā)展的醫(yī)療設(shè)備，聚焦“一老一小”，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，培育基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色專科，實(shí)現(xiàn)“一院一品一特色”，保障基層“下轉(zhuǎn)患者接得住”的能力不斷提升。以巡回醫(yī)療、定期門診等方式，結(jié)合云診室、云藥房等遠(yuǎn)程醫(yī)療手段，彌補(bǔ)部分村衛(wèi)生室服務(wù)能力的不足。

3.3 持續(xù)加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)

完善醫(yī)療人才引進(jìn)政策，加大基層人才招引力度、醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)力度，加快推動(dòng)基層單位人員新老交替。加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，重點(diǎn)打造教共體建設(shè)全國品牌，健全“全科醫(yī)生教學(xué)共同體”業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核評(píng)估、人員晉升等長效機(jī)制[8]。

3.4 持續(xù)推動(dòng)數(shù)字化服務(wù)能力提檔升級(jí)

利用人工智能技術(shù)開展影像學(xué)和臨床輔助診斷，在基層衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)全覆蓋。以“健康指數(shù)”為核心的“老年人兩慢病健康數(shù)字服務(wù)”項(xiàng)目為基礎(chǔ)，以“兩慢病”一體化門診為切入口，打造“兩慢病”數(shù)字化改革最佳應(yīng)用[9]。推進(jìn)家門口健康驛站（智慧健康站）建設(shè)，打造一批城鄉(xiāng)“15分鐘健康服務(wù)圈”。