重度經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管拔管困難1例原因分析及處理對策

胡勝男 俞新燕 吳 怡 王慧勤 周 萍 高利琴

長期留置經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）存在較多潛在并發(fā)癥，其中PICC拔管困難指由于各種原因引起的導(dǎo)致拔管過程中出現(xiàn)導(dǎo)管牽拉感或彈性回縮等異常現(xiàn)象，使導(dǎo)管不能順利拔除，一旦發(fā)生拔管困難，易造成患者心理負(fù)擔(dān)，增加患者不良情緒。我院收治1例化療結(jié)束后PICC拔管困難患者，現(xiàn)將其原因分析及處理對策總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男，66歲，病理診斷為左下肺低分化鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)化療后發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，醫(yī)囑予替雷利珠單抗注射液免疫治療聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療。于2021年6月28日，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右上臂貴要靜脈置入BD 4F單腔三向瓣膜導(dǎo)管，置管過程順利，導(dǎo)管內(nèi)置39 cm，外露5 cm，胸部X線定位提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段。留置導(dǎo)管期間完成兩周期靜脈化療療程，按時正規(guī)維護(hù)，輸液速度正常，穿刺口無滲液，沖洗導(dǎo)管及回抽回血均正常，無單向閥門式或“機(jī)械活瓣”表現(xiàn)等導(dǎo)管功能障礙。8月10日，遵醫(yī)囑予拔除PICC導(dǎo)管，拔管過程中出現(xiàn)拔管困難，拔出29 cm時突然阻力增大，此時導(dǎo)管體內(nèi)長度為10 cm，導(dǎo)管有明顯牽拉感，導(dǎo)管彈性回縮。拔管困難根據(jù)難易程度可分為四級：Ⅰ級為拔管過程中無牽拉感；Ⅱ級為拔管過程中有牽拉感；Ⅲ級為拔管過程中有牽拉感，并出現(xiàn)彈性回縮；Ⅳ級為拔管過程不暢，無法拔出[1]。本例患者為Ⅳ級拔管困難。嘗試多種方式后無果，最后經(jīng)由靜脈治療護(hù)理中心護(hù)士和介入科醫(yī)生多學(xué)科團(tuán)隊合作，利用“泥鰍導(dǎo)絲”聯(lián)合5Fr微插管鞘技術(shù)，成功拔除PICC導(dǎo)管，整個過程歷時約5 h。

2 原因分析

PICC拔管困難的原因主要有血管痙攣和血管收縮、纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管異位、血栓形成等[2]。本例拔管困難的難點(diǎn)在于患者無任何癥狀，拔管困難級別為Ⅳ級，護(hù)士需要具有專業(yè)知識和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，借助超聲、透視等輔助檢查，準(zhǔn)確判斷發(fā)生拔管困難的原因，采取正確的處理方法。

2.1 血管痙攣和血管收縮

拔管時，一些患者會產(chǎn)生過度緊張、焦慮、恐懼情緒，使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引發(fā)血管痙攣或血管收縮，當(dāng)出現(xiàn)拔管困難或拔管疼痛時，患者緊張、焦慮、恐懼的情緒加劇，會進(jìn)一步加重血管痙攣、收縮。本例患者從出現(xiàn)拔管困難到導(dǎo)管拔除成功，總時長5 h，處理拔管困難前期，護(hù)理人員積極做好解釋工作及心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定，后期患者因疼痛、疲勞等因素略有煩躁情緒，但對護(hù)理人員工作表示肯定，無抱怨情緒，經(jīng)過安撫后能積極配合后續(xù)拔管措施，彩色多普勒超聲檢查示血管充盈良好，排除患者因血管痙攣、收縮導(dǎo)致的拔管困難。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成

惡性腫瘤是血栓形成的重要危險因素，腫瘤患者血栓的出現(xiàn)與PICC有關(guān)[3]。本例患者置管過程順利，導(dǎo)管末端位于美國輸液護(hù)理協(xié)會推薦最佳位置，置管前3周、置管當(dāng)日、置管后3周檢驗(yàn)D-二聚體指標(biāo)均在正常值范圍內(nèi)；血管彩超顯示血管血流信號正常，右側(cè)鎖骨下靜脈、右上肢靜脈管腔未見血栓形成；且血管造影下也未見導(dǎo)管尖端血栓樣改變，故排除血栓的可能性。

2.3 導(dǎo)管異位

對于導(dǎo)管異位所致的拔管困難，主要由血管畸形和靜脈壓力增高所致。而本例患者拔管前導(dǎo)管回抽血順暢，拔管過程中首次出現(xiàn)拔管困難時，導(dǎo)管體內(nèi)長度為10 cm，超聲顯示距離置管口上方8 cm處反折，考慮為拔管后彈性回縮形成，排除其他導(dǎo)管異位引起的拔管困難。

2.4 纖維蛋白鞘形成

纖維蛋白鞘是由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分形成的膜狀物包裹于PICC導(dǎo)管表面，導(dǎo)致導(dǎo)管功能異常及拔管困難。起始于導(dǎo)管與靜脈壁的接觸點(diǎn)，并與靜脈壁緊密相連即使導(dǎo)管拔出也不易被移除。纖維蛋白鞘在置管24小時后開始形成，5～7天即可沿導(dǎo)管延伸達(dá)到導(dǎo)管全長包裹[4]。纖維蛋白鞘的形成與血栓關(guān)系密切，早期形成的纖維蛋白鞘能夠被藥物溶解，后期則形成致密纖維結(jié)締組織包裹于導(dǎo)管表面，甚至引起導(dǎo)管與血管壁粘連，導(dǎo)致PICC拔管困難。PICC纖維蛋白鞘黏附程度與留置時間呈正相關(guān)[5]，留置時間越長，靜脈黏附越牢固。目前針對PICC形成纖維蛋白鞘的影像學(xué)診斷主要通過靜脈造影或彩色多普勒超聲監(jiān)測。靜脈造影對纖維蛋白鞘的辨別指征為數(shù)字減影血管成像技術(shù)（DSA）下可見沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的線樣、柱狀或不規(guī)則狀高密度影，包裹體內(nèi)導(dǎo)管末端及側(cè)孔，造影劑向上反流[6]。本例患者留置導(dǎo)管43天，留置期間未出現(xiàn)導(dǎo)管失功情況，在解除導(dǎo)管彈性回縮形成反折等原因后仍拔管困難，結(jié)合后期DSA檢查可明確引起該患者拔管困難的原因?yàn)槔w維蛋白鞘形成。

3 處理對策

3.1 第一階段

拔管困難當(dāng)天靜脈治療護(hù)理中心護(hù)士經(jīng)評估后遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)管。拔管初始無阻力，拔出29 cm時突然阻力增大，此時導(dǎo)管體內(nèi)長度為10 cm，導(dǎo)管有明顯牽拉感，導(dǎo)管彈性回縮，無法順利拔除，考慮PICC拔管困難，未強(qiáng)行拔管。立即向靜脈治療護(hù)理中心護(hù)士發(fā)起會診申請，同時安撫患者情緒，做好心理護(hù)理，避免緊張、焦慮、恐懼情緒加劇，同時結(jié)合置管側(cè)肢體按摩，促進(jìn)血管擴(kuò)張，再次嘗試拔除導(dǎo)管，仍然拔管不成功。

3.2 第二階段

① 超聲探查，導(dǎo)絲支撐：在排除靜脈內(nèi)血栓形成基礎(chǔ)上，經(jīng)多普勒彩超檢查置管側(cè)上臂血管中導(dǎo)管情況，提示距離置管口上方8 cm處血管內(nèi)導(dǎo)管有反折現(xiàn)象，決定借助無菌塞丁格導(dǎo)絲支撐將反折導(dǎo)管先捋直再拔管?？紤]導(dǎo)絲和導(dǎo)管長度不匹配，故進(jìn)行導(dǎo)管修剪。具體操作：協(xié)助患者取平臥位，右上肢外展90°，下墊止血帶，嚴(yán)格消毒，無菌操作。將單獨(dú)包裝的原裝無菌塞丁格導(dǎo)絲通過外露導(dǎo)管置入留于體內(nèi)的導(dǎo)管中。借助導(dǎo)絲支撐力，將反折導(dǎo)管捋直，將PICC導(dǎo)管和導(dǎo)絲一起緩慢向外拔，嘗試多次仍未拔除成功。② 溶栓治療：超聲動態(tài)監(jiān)測牽拉導(dǎo)管時可見穿刺點(diǎn)上方8 cm附近的血管壁被牽拉，分析為纖維蛋白鞘形成。據(jù)報道，診斷為纖維蛋白鞘時需及時使用尿激酶[7]。本例患者遵醫(yī)囑使用5 000 U/mL的尿激酶溶液2 mL溶栓治療，在已經(jīng)剪斷的導(dǎo)管上連接延長管進(jìn)行，半小時后使用“讓步法”和“旋轉(zhuǎn)法”嘗試拔管，導(dǎo)管嵌頓仍不能拔出。

3.3 第三階段

請介入科醫(yī)生會診，透視下確認(rèn)PICC導(dǎo)管無折疊、扭曲。在DSA室從導(dǎo)管注入造影劑時顯示尖端有團(tuán)塊包裹，此時，導(dǎo)管尖端離置管口約8 cm。靜脈剝離術(shù)、靜脈切開是拔管困難的最后辦法，但這些方法創(chuàng)傷大，不作為首選方法。通過靜脈治療護(hù)理中心護(hù)士與介入醫(yī)生多方商討后決定采用微插管鞘聯(lián)合泥鰍導(dǎo)絲的方法來嘗試拔除PICC導(dǎo)管。泥鰍導(dǎo)絲（Radifocus導(dǎo)絲M標(biāo)準(zhǔn)）是行全腦血管造影、血管支架植入術(shù)所用導(dǎo)絲，雖然直徑有0.035英寸，但表面光滑，遇液體會更加光滑，頭端呈自然卷曲狀，質(zhì)軟，不易刺破導(dǎo)管。具體操作方法：沿導(dǎo)管引入5F微插管鞘（長11 cm），將導(dǎo)管與血管內(nèi)膜逐步分離粘連，嘗試將導(dǎo)管拔出但未成功。再將5F微插管鞘沿PICC導(dǎo)管緩慢旋轉(zhuǎn)插入血管，動作輕柔，防止將靜脈撕破；再經(jīng)PICC導(dǎo)管插入泥鰍導(dǎo)絲，方法為打開泥鰍導(dǎo)絲后，在泥鰍導(dǎo)絲21 cm（在剪斷導(dǎo)管剩余長度16 cm基礎(chǔ)上再加5 cm）處做好標(biāo)記，將泥鰍導(dǎo)絲軟端彎頭向前穿入PICC導(dǎo)管內(nèi)，在泥鰍導(dǎo)絲標(biāo)記處送至PICC剪斷處時開始旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，使泥鰍導(dǎo)絲頭端從PICC前段三向瓣膜側(cè)孔穿出2 cm，之后將PICC導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲通過血管鞘一起緩慢回撤，遇阻力時旋轉(zhuǎn)外拔，切忌粗暴，多次嘗試最終成功將PICC導(dǎo)管完整拔出體外。查看導(dǎo)管無破損，前端無纖維蛋白鞘剝離帶出。拔管過程中患者無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，生命體征平穩(wěn)。穿刺點(diǎn)按壓止血包扎，無出血，無腫脹，無肢體功能障礙。經(jīng)過6個月電話隨訪，患者無不適主訴。