道地藥材對(duì)中藥質(zhì)量提升的影響

孫萍萍 余 平 葛淑瑜

道地藥材是指經(jīng)過(guò)中醫(yī)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用優(yōu)選出來(lái)的，產(chǎn)在特定地域，與其他地區(qū)所產(chǎn)同種中藥材相比，品質(zhì)和療效更好，且質(zhì)量穩(wěn)定，具有較高知名度的中藥材。野生藥材資源日益枯竭，以致有些藥農(nóng)為獲得高利潤(rùn)，在中藥材未到收獲期或最佳收獲期就進(jìn)行采收，致使藥材質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1]。中藥材的品質(zhì)與產(chǎn)地、生長(zhǎng)環(huán)境、生長(zhǎng)周期、采收季節(jié)密切相關(guān)，不同產(chǎn)地、不同土壤條件、不同采收時(shí)間、藥材系列生產(chǎn)、管理模式以及產(chǎn)地加工方法都直接影響藥材的質(zhì)量和有效成分的含量。中藥材及飲片整體質(zhì)量下降較為嚴(yán)重，這也導(dǎo)致是“古方失效”的一個(gè)重要原因?，F(xiàn)結(jié)合筆者學(xué)習(xí)的相關(guān)知識(shí)、查閱的文獻(xiàn)和自己的思考總結(jié)匯報(bào)如下：

1 道地藥材對(duì)中藥質(zhì)量提升的影響

1.1 中藥質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的歷史沿革

在中藥使用歷程中，秦漢時(shí)期就有較為樸素簡(jiǎn)單的規(guī)格等級(jí)劃分，如《范子計(jì)然》中記載：“犀角，出南郡，上價(jià)八千，中三千，下一千?！贝蟛糠炙幉囊罁?jù)產(chǎn)地、色澤或形狀鑒別方法等進(jìn)行藥材優(yōu)劣等級(jí)劃分。如“人參出上黨，形如人形善”“秦艽出隴西天水，細(xì)者善”“白芷出齊郡，以春取黃澤者善”等。魏晉陶弘景以物種、產(chǎn)地、性狀為規(guī)格劃分依據(jù)，如“術(shù)乃有兩種：白術(shù)葉大有毛而作椏，根甜而少膏，可作丸散用；赤術(shù)葉細(xì)無(wú)椏，根小苦而多膏，可作煎用”。“羌活形細(xì)而多節(jié)，軟潤(rùn)，氣息極猛烈。出益州北部、四川為獨(dú)活，色微白，形虛大，可用亦相似，而小不如。其一莖直上，不為風(fēng)搖?！弊源碎_(kāi)始按照不同物種（基源）進(jìn)行規(guī)格區(qū)分，開(kāi)創(chuàng)了后世分品種的先河?！凹?xì)辛，今用東陽(yáng)臨海者，形段乃好，而辛烈不及華陰、高麗者”“桑寄生，今處處皆有，以出彭城為勝”。陶弘景還提出不同產(chǎn)地的質(zhì)量差異大，最早按產(chǎn)地劃分不同質(zhì)量規(guī)格，并予以性狀描述，做出等級(jí)評(píng)價(jià)。這也是最早關(guān)于道地藥材的描述，如“防風(fēng)，今第一出彭城、蘭陵，即近瑯琊者。郁州互市亦得之。次出襄陽(yáng)、義陽(yáng)縣界，亦可用，即近上蔡者。唯實(shí)而脂潤(rùn)，頭節(jié)堅(jiān)如蚯蚓頭者為好?！惫湃斯潭óa(chǎn)地的目的，就是固定基源，還有當(dāng)?shù)靥赜械牟墒占庸し绞?，最后產(chǎn)出的藥材通過(guò)性狀加以鑒別。唐代《千金翼方》中提到“藥出州土”，當(dāng)時(shí)所列的優(yōu)質(zhì)藥材產(chǎn)地和今天基本一致。宋金元時(shí)期亦是如此評(píng)價(jià)?！秷D經(jīng)本草》載：“濃樸……以梓州、龍州者為。上皮極鱗皺而濃，紫色多潤(rùn)者佳，薄而白者不堪?！彼未M(jìn)行了全國(guó)藥材大普查，將各地產(chǎn)的藥材明確冠以地名。明代《本草品匯精要》明確界定了“道地”二字。清代按品種與產(chǎn)地劃分不同規(guī)格，對(duì)其等級(jí)的評(píng)價(jià)趨于一致。民國(guó)《藥物出產(chǎn)辯》曰：“麥冬，產(chǎn)四川綿州者俗名瓜黃，產(chǎn)浙江杭州者名蘇冬。兩相比較，究以蘇冬味為濃厚?！?/p>

1.2 中藥經(jīng)驗(yàn)鑒別“辨狀論質(zhì)”的重要性

中藥的質(zhì)量直接影響臨床療效。怎么評(píng)價(jià)藥材質(zhì)量?jī)?yōu)劣呢？由于大規(guī)模的種植，藥材品種越來(lái)越單一，面臨的問(wèn)題就是優(yōu)劣問(wèn)題，即品質(zhì)問(wèn)題。中藥的品質(zhì)問(wèn)題是復(fù)雜的變化過(guò)程，從種子種苗、種植栽培管理、采收、加工、流通，影響因素多，生產(chǎn)鏈長(zhǎng)，因此評(píng)價(jià)藥材質(zhì)量要從宏觀、整體去評(píng)價(jià)。

1.2.1 以性狀大小作為藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)具有片面性

中藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)。目前，基層和其他一線從事藥品質(zhì)量監(jiān)管的從業(yè)人員，多數(shù)以藥材的片形大小作為藥品質(zhì)量?jī)?yōu)劣的重要指標(biāo)。詹志來(lái)教授舉例黃芪，過(guò)去由于藥材以野生或仿野生品為主，主流種植品種為甘肅黃芪。不同地區(qū)不同種植年限的藥材大小有區(qū)別，斷面的特征有明顯區(qū)別。山西產(chǎn)黃芪種植年限長(zhǎng)、產(chǎn)量低、品質(zhì)好、片形大。這個(gè)階段藥材大小與種植年限有關(guān)。但現(xiàn)在，大部分采用人工栽培，一年育苗，移栽后栽種一年，主要是蒙古黃芪。在栽培模式、年限等基本一致情況下，其對(duì)應(yīng)的不同片形黃芪質(zhì)量差異較小。黃芪中黃芪甲苷分布在黃芪皮部，片性小的黃芪，皮部占比就會(huì)大，對(duì)應(yīng)皂苷含量高，但黃酮成分分布在木心部，則片性小黃芪，黃酮的含量就低。故黃芪所含不同成分的含量與片形不一定成正比，也有成反比。董誠(chéng)明教授也指出，黃芪在相同的栽培產(chǎn)區(qū)，同樣的生長(zhǎng)年限，亦有片形大小的差別，主要原因和藥農(nóng)使用的化學(xué)產(chǎn)品有關(guān)。因此，以片形大者為佳作為判斷標(biāo)準(zhǔn)具有片面性。

1.2.2 以指標(biāo)成分含量作為藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)具有片面性

《中國(guó)藥典》的質(zhì)控指標(biāo)是“指標(biāo)性成分”，不是“有效成分”。指標(biāo)成分越高，不代表對(duì)應(yīng)的藥材一定質(zhì)量最優(yōu)。因?yàn)橹兴幉皇莾H靠一種成分發(fā)揮作用的。從中藥、民族藥、天然藥物中提取成分，是為分離單體化合物，并不以中醫(yī)臨床療效為目的，而是尋找有效的化合物，進(jìn)而開(kāi)發(fā)單體藥物。黃芪分別以皂苷和黃酮作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致相反的結(jié)果。又以綠原酸為例，藥典規(guī)定梅花的綠原酸含量不得少于3.0%，而金銀花的綠原酸的含量少于1.5%，明顯低于梅花。但梅花功效是疏肝和中，化痰散結(jié)。不能以梅花的綠原酸含量高，而得出梅花清熱解毒效果好于金銀花，顯然是經(jīng)不起臨床考驗(yàn)。因此以現(xiàn)代化學(xué)成分測(cè)定藥材，不能直接說(shuō)明藥材質(zhì)量的優(yōu)劣，故不能過(guò)度、單一的以化學(xué)成分為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 藥材性狀鑒別的重要性

傳統(tǒng)中藥鑒別是人和藥物相互作用的反饋和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，再運(yùn)用到實(shí)踐。對(duì)于日常使用中藥飲片的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，性狀鑒別是最簡(jiǎn)單，易于操作的驗(yàn)收手段。藥材產(chǎn)地直接影響質(zhì)量，因?yàn)橥寥?、生長(zhǎng)環(huán)境對(duì)藥材生長(zhǎng)周期有很大影響，現(xiàn)在有些藥材因生長(zhǎng)環(huán)境和地區(qū)的改變，性狀有很大改變。如黃連，傳統(tǒng)認(rèn)為過(guò)橋（黃連藥材根莖上有的節(jié)間平滑如莖稈，習(xí)稱過(guò)橋）較多者，質(zhì)量較差，纖維性較強(qiáng)。小檗堿主要在皮部，小檗堿是黃連清熱解毒的主要成分，進(jìn)而說(shuō)明過(guò)橋多者臨床療效不及過(guò)橋較少的黃連。柴胡目前主要種植的是北柴胡，其野生與栽培品之間由于生長(zhǎng)年限、人工管理措施等等，兩者在蘆頭、表皮顏色、體型大小等有明顯區(qū)別，特別是根莖部位的斷面野生品有數(shù)輪狀紋理，栽培品層層紋理較弱，對(duì)應(yīng)的內(nèi)在成分也會(huì)有區(qū)別，進(jìn)而影響臨床。又如防風(fēng)，一般野生品需3～4年生，現(xiàn)種植區(qū)有從北方向南方引種的趨勢(shì)，市場(chǎng)所見(jiàn)現(xiàn)均為一年栽培成貨，其鳳眼圈、蚯蚓頭、掃把頭等特征不明顯，形狀癟瘦，或有枯朽狀，影響防風(fēng)臨床療效。如知母，藥材多來(lái)源于野生，個(gè)小，體瘦，近兩年來(lái)有地方將其栽培，其栽培品體肥，個(gè)大，與地道的知母明顯不同，飲片則片大，色白。傳統(tǒng)性狀鑒別還可用于鑒別及區(qū)分藥材的炮制方法。干地黃傳統(tǒng)炮制方式是炕干，這種干燥方式溫度低，時(shí)間長(zhǎng)，表皮呈現(xiàn)棕黃色，斷面菊花狀花紋明顯，俗稱經(jīng)過(guò)“發(fā)汗”，此過(guò)程利于成分轉(zhuǎn)化，臨床療效好?，F(xiàn)代多采用烘干的加工方式進(jìn)行干燥，溫度高，酶的活性被破壞，水分降低很快，表皮呈現(xiàn)黃色，斷面菊花狀花紋不明顯，與《藥典》性狀描述有差異[2]。因此，傳統(tǒng)宏觀的性狀鑒別辦法，能夠較好地反映整個(gè)生長(zhǎng)過(guò)程、生長(zhǎng)環(huán)境、年限等。

1.3 藥材的道地性保障藥材的質(zhì)量

《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年修訂）》之中藥飲片附錄第五條：中藥材的來(lái)源應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)地應(yīng)相對(duì)穩(wěn)定。道地藥材是指來(lái)源于特定產(chǎn)區(qū)的貨真質(zhì)優(yōu)的生藥，是中藥材質(zhì)量控制的一項(xiàng)獨(dú)具特色的綜合判斷標(biāo)準(zhǔn)的體現(xiàn)。中藥生產(chǎn)面臨前所未有的劇烈變化，品質(zhì)評(píng)價(jià)與提升是未來(lái)中藥材生產(chǎn)、監(jiān)管的重點(diǎn)。種子退化、栽培連種障礙、過(guò)量的膨大劑、農(nóng)藥、化肥、采收不規(guī)范、硫黃熏蒸等造成藥材質(zhì)量下降。中國(guó)食品藥品檢定研究院中藥民族藥檢定所中藥材主任魏鋒指出：目前中藥從業(yè)者沒(méi)有規(guī)范的藥材種植、養(yǎng)殖理念，重生產(chǎn)、輕質(zhì)量。中藥質(zhì)量不能靠標(biāo)準(zhǔn)控制，而是靠生產(chǎn)來(lái)控制。堅(jiān)持中醫(yī)藥特點(diǎn)并基于中醫(yī)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)形成的中藥質(zhì)量觀，是研究和制定中藥標(biāo)準(zhǔn)的基本原則和前提，也是中藥與天然藥物的根本區(qū)別?！暗赖厮幉摹本褪侵嗅t(yī)臨床長(zhǎng)期實(shí)踐的總結(jié)和對(duì)中藥質(zhì)量最直接最有效的認(rèn)知。中藥材及飲片的傳統(tǒng)性狀特征（形狀、大小、顏色、氣味、質(zhì)地等）往往隱含著產(chǎn)地信息、種植生長(zhǎng)方式、生長(zhǎng)年限、采收季節(jié)、加工方式、炮制工藝等質(zhì)量要求，也是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐驗(yàn)證和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出的質(zhì)量認(rèn)識(shí)。

2 傳承和發(fā)展道地藥材提升中藥質(zhì)量

2.1 運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)研究道地藥材科學(xué)內(nèi)涵

研究中藥道地性的科學(xué)內(nèi)涵，除了對(duì)本草的考證，化學(xué)測(cè)定、甚至基因角度等多方面探究中藥材“道地性”的實(shí)質(zhì)是很有必要的。隨著中藥現(xiàn)代化的發(fā)展，近年來(lái)各種新技術(shù)被廣泛用于評(píng)價(jià)中藥材的道地性，以揭示道地性的本質(zhì)和規(guī)律，以及道地性對(duì)中藥材質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響。付璐等[3]將歷史地圖中提取產(chǎn)區(qū)、地理標(biāo)注和產(chǎn)區(qū)變遷，以圖像形式分析道地藥材的范圍及演變。劉杰等[4]運(yùn)用組織形態(tài)三維定量分析、DNA分子遺傳標(biāo)記、中藥化學(xué)指紋圖譜和生物效價(jià)檢測(cè)等技術(shù)，建立一套系統(tǒng)判別道地藥材的評(píng)價(jià)模式，為中藥道地性研究提供參考。

2.2 從源頭規(guī)范道地藥材種植及生產(chǎn)加工

重視中藥材的“道地性”是傳承和發(fā)展中醫(yī)藥的重要組成部分?！吨腥A人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》第三章第二十三條明確指出：“國(guó)家建立道地中藥材評(píng)價(jià)體系，支持道地中藥材品種選育，扶持道地中藥材生產(chǎn)基地建設(shè)，加強(qiáng)道地中藥材生產(chǎn)基地生態(tài)環(huán)境保護(hù)，鼓勵(lì)采取地理標(biāo)志產(chǎn)品保護(hù)等措施保護(hù)道地中藥材。”在這個(gè)背景下，總結(jié)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，古代用“道地”，即產(chǎn)地，來(lái)固定品種、固定基源、固定生境、固定采收加工所形成的藥材。發(fā)展好道地藥材要挖掘道地藥材史料，發(fā)現(xiàn)特定資源，提煉特色技術(shù)，規(guī)范中藥材種植養(yǎng)殖及生產(chǎn)加工過(guò)程是保障藥材及飲片質(zhì)量的根本。加強(qiáng)源頭及生產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量控制質(zhì)量，全鏈條生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范建設(shè)及過(guò)程控制是質(zhì)量的保證。將中藥的“道地性”滲透到中藥的生產(chǎn)和加工中去。確定道地產(chǎn)區(qū)，優(yōu)選種植土地；挖掘道地種質(zhì)資源，培育特色優(yōu)良品種；傳承道地種植技術(shù)，優(yōu)化配套現(xiàn)代技術(shù)；尊重傳統(tǒng)采收技術(shù)，保證藥材質(zhì)量；傳承道地加工方法，開(kāi)發(fā)現(xiàn)代新技術(shù)；挖掘道地優(yōu)質(zhì)特性，制定專屬（特色）標(biāo)準(zhǔn)；按《中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GAP）組織生產(chǎn)，推動(dòng)中藥材加工、中藥飲片生產(chǎn)基地化，盡可能簡(jiǎn)化和減少中藥材流通環(huán)節(jié)，構(gòu)建中藥飲片追溯系統(tǒng)。傳承道地生產(chǎn)技術(shù)，打造優(yōu)質(zhì)品牌。

2.3 以道地藥材為基礎(chǔ)，建立中藥質(zhì)量等級(jí)制度

中藥質(zhì)量差異體現(xiàn)在藥品屬性上，是療效的不同；體現(xiàn)在商品屬性上，是價(jià)格的不同[5]。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等采購(gòu)藥品，沒(méi)有分等級(jí)，一般為“統(tǒng)貨”，有品種標(biāo)“一等”“二等”，但采購(gòu)價(jià)格是一樣的，存在價(jià)格和飲片質(zhì)量之間不對(duì)等的情況。要樹(shù)立正確的中藥質(zhì)量觀。目前，《中國(guó)藥典》只規(guī)定了中藥的合格標(biāo)準(zhǔn)，缺乏一套提倡優(yōu)質(zhì)的道地藥材標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范中藥市場(chǎng)[6]。要在傳承基礎(chǔ)上創(chuàng)新，繼承傳統(tǒng)優(yōu)良的品質(zhì)控制方法，作為復(fù)雜體系的品質(zhì)保障措施。采用道地藥材的適區(qū)種養(yǎng)、特色生產(chǎn)，加強(qiáng)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究，推動(dòng)質(zhì)量等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定，建立了傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代分析技術(shù)結(jié)合的中藥材商品規(guī)格等級(jí)評(píng)價(jià)技術(shù)。遵循傳統(tǒng)、技術(shù)創(chuàng)新生產(chǎn)的優(yōu)質(zhì)飲片，應(yīng)具備其對(duì)應(yīng)的價(jià)格，這樣才能使中藥可持續(xù)發(fā)展，有更多的藥農(nóng)、研究人員和臨床使用人員積極地投入中醫(yī)藥發(fā)展事業(yè)中，為患者提供優(yōu)質(zhì)中藥材。此外，加強(qiáng)藥事管理，構(gòu)建醫(yī)院中藥飲片質(zhì)量控制體系，由各級(jí)醫(yī)院通過(guò)中藥飲片追溯系統(tǒng)，監(jiān)督道地藥材產(chǎn)區(qū)的藥材生產(chǎn)和炮制過(guò)程等。在標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用基礎(chǔ)上，提供智慧決策，建立中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格定期動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，構(gòu)建以中藥質(zhì)量確定采購(gòu)價(jià)格的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)體系。道地藥材就是優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)體系中，一個(gè)非常重要的基礎(chǔ)。

2.4 臨床反饋和大數(shù)據(jù)分析研究道地藥材的使用情況

查閱文獻(xiàn)，大量藥學(xué)科研人員對(duì)道地藥材的應(yīng)用進(jìn)行了深入研究?；艚鸷５萚6]分析防風(fēng)體內(nèi)物質(zhì)基礎(chǔ)以及生物活性，確定候選質(zhì)量差異標(biāo)志物，進(jìn)一步分析候選質(zhì)量差異標(biāo)志物在防風(fēng)道地產(chǎn)區(qū)和非道地產(chǎn)區(qū)的含量變化規(guī)律，確定質(zhì)量差異標(biāo)志物。孟祥才等[7]認(rèn)為道地藥材質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)選擇在人體內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定的成分，以高含量成分與具有代表性的高活性成分相結(jié)合的“雙高”作為質(zhì)量標(biāo)志物（Q-Marker）可更加客觀評(píng)價(jià)道地藥材的質(zhì)量。賴長(zhǎng)江生等[8]通過(guò)文獻(xiàn)與現(xiàn)代化學(xué)-藥理/毒理評(píng)價(jià)研究，運(yùn)用質(zhì)量溯源管理系統(tǒng)、“辨狀論質(zhì)”方法、快檢技術(shù)、藥效與毒性物質(zhì)控制方法，快速判別藥材產(chǎn)地，有效控制藥材的藥效和毒性，合理劃分藥材等級(jí)；在基原、性狀、鑒別、檢查、浸出物、含量測(cè)定等項(xiàng)目中充分體現(xiàn)道地藥材的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥師應(yīng)傳承和發(fā)展好“辨狀論質(zhì)”這一中藥經(jīng)驗(yàn)鑒別的精髓。由于物種遺傳等因素，動(dòng)植物都有其特定的外觀性狀；藥材的外表特征與內(nèi)在必然有一定聯(lián)系，要利用好這些藥材特征，幫助判斷藥材的真?zhèn)蝺?yōu)劣，做好驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、咨詢等藥學(xué)服務(wù)。同時(shí)，臨床藥師可以收集醫(yī)生對(duì)中藥飲片的使用效果，結(jié)合醫(yī)囑、處方和飲片溯源等一系列大數(shù)據(jù)分析，總結(jié)以道地藥材為基礎(chǔ)的分等級(jí)使用飲片的臨床反饋，構(gòu)建一套醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量控制體系，從而達(dá)到提高中藥飲片質(zhì)量，進(jìn)而提高臨床療效的目的。

綜上所述，通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)探究道地藥材的機(jī)制內(nèi)涵，從種植源頭規(guī)范藥材生產(chǎn)，以科學(xué)的方法將飲片加以等級(jí)分類，以臨床藥效反饋飲片質(zhì)量，形成道地藥材的生產(chǎn)、使用和科研一體化，不斷利用和發(fā)展好道地藥材，促進(jìn)中藥質(zhì)量不斷提升。以“中醫(yī)處方一件事”這一改革實(shí)施方案為契機(jī)，以發(fā)展“道地藥材”為基礎(chǔ)，為社會(huì)提供可溯源的、高品質(zhì)、好療效和能闡明科學(xué)內(nèi)涵的中藥材和中藥飲片，進(jìn)而促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。