黃芪桂枝五物湯加減治療泄風(fēng)醫(yī)案一則

王 瑾 王建康

王建康主任是浙江省名中醫(yī)，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，首屆全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨證40余年，醫(yī)術(shù)精湛。筆者有幸伺診專(zhuān)家工作室，茲摘錄泄風(fēng)治驗(yàn)一則，以饗同道。

1 案例舉隅

患者，男，54歲，2022年5月20日初診。主訴入院前1周無(wú)明顯誘因下汗出增多，進(jìn)食時(shí)尤甚，伴雙下肢麻木，四肢肌電圖檢查顯示雙側(cè)周?chē)窠?jīng)感覺(jué)纖維受損，以下肢受累為主。近兩日上癥加重，動(dòng)即汗出，以上半身為主，甚則大汗淋漓，浸濕衣衫，雙下肢自覺(jué)無(wú)力，行走時(shí)如踩棉花，伴口干，眩暈，胃脘痞滿(mǎn)，二便正常。既往有胃癌切除術(shù)及糖尿病史10余年，服用二甲雙胍等，平素血糖控制在正常范圍。有嗜煙酒史30余年。診見(jiàn)患者形體消瘦，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)滑。西醫(yī)診斷為多汗癥，交感神經(jīng)功能紊亂，糖尿病，胃癌術(shù)后。中醫(yī)診斷為泄風(fēng)，脾虛風(fēng)擾型。治以益氣祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固攝陰陽(yáng)。予黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g，桂枝8 g，芍藥15 g，干姜5 g，大棗4枚，白芷15 g，制狗脊30 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），當(dāng)歸12 g，生曬參5 g。7劑，水煎服，早晚飯后溫服。

5月27日二診：患者前癥皆明顯好轉(zhuǎn)，出汗減少，偶有雙下肢麻木酸痛，程度較前減輕，舌淡紅苔薄白。守方續(xù)進(jìn)7劑。6月3日三診：患者已無(wú)出汗，下肢麻木酸痛、口干、眩暈等癥減輕，惟易感疲累，腰背酸痛，胃納欠佳，舌質(zhì)淡苔白，脈弦虛無(wú)力。此風(fēng)祛陽(yáng)固，脾氣仍虛，予黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30 g，桂枝10 g，炒白芍20 g，炙甘草5 g，干姜3 g，紅棗6只，白芷15 g，狗脊30 g，防風(fēng)10 g，防己8 g，貓人參15 g，生曬參6 g。7劑，水煎服，早晚飯后溫服。半月后患者未至，以電話隨訪，訴諸癥痊愈。

2 按語(yǔ)

泄風(fēng)病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·風(fēng)論篇》，認(rèn)為風(fēng)為外感致病的先導(dǎo)，凡是寒、熱、暑、濕、燥、火諸邪皆可借助風(fēng)邪入侵人體，且風(fēng)氣善行而數(shù)變，可衍化多種病癥，故認(rèn)為風(fēng)為百病之長(zhǎng)。根據(jù)風(fēng)邪侵犯人體部位的不同，分為偏風(fēng)、目風(fēng)、腦風(fēng)、腸風(fēng)、泄風(fēng)等。泄風(fēng)即認(rèn)為是風(fēng)乘虛而入，郁于腠理，不得外泄所致。然風(fēng)邪又有內(nèi)外之分，內(nèi)風(fēng)常有肝郁生風(fēng)，血虛生風(fēng)，陰虛動(dòng)風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，熱極生風(fēng)等之別。王師驗(yàn)之于臨床，發(fā)現(xiàn)中焦脾胃損傷導(dǎo)致水濕內(nèi)停亦可導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)諸癥，即寒飲生風(fēng)，其根據(jù)“所謂五行之理，過(guò)極則勝己者反來(lái)制之”的亢害乘制理論[1]，認(rèn)為若脾土虧虛，其運(yùn)化功能減弱，水谷精微和水液運(yùn)送無(wú)力，濕盛過(guò)極，雍于中焦，則出現(xiàn)勝已者反來(lái)制之出現(xiàn)肝郁生風(fēng)之證，上可擾頭目清竅，下可循肝經(jīng)游走下肢。

患者既往有胃癌切除手術(shù)史，后天脾胃顯已重傷，母病易及子，連累子肺，加上平素?zé)熅撇患?，進(jìn)一步加重肺脾虛損，使得肺弱衛(wèi)外不固，腠理疏松。風(fēng)為春之主氣，但終年常在，四時(shí)皆可致病。患者發(fā)病時(shí)間為春夏之交，此時(shí)風(fēng)邪外盛，若肺衛(wèi)不固，營(yíng)衛(wèi)失和，易趁機(jī)外開(kāi)腠理，迫使津液外泄，于是癥見(jiàn)患者出汗增多，大汗淋漓，浸濕衣衫。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，故出汗以上半身為主。汗液為津之所化，汗多傷津，消耗過(guò)多，津不上承，可見(jiàn)口干。氣為津之運(yùn)，勞則氣耗，津隨氣脫，患者表現(xiàn)為動(dòng)則出汗更多，進(jìn)食出汗尤為明顯。以上諸癥正如《素問(wèn)·風(fēng)論篇》中對(duì)風(fēng)泄的描述：“泄風(fēng)之狀，多汗，汗出泄衣上，口中干，上漬，其風(fēng)不能勞事，身體盡痛則寒。”又因患者中焦脾胃羸弱，營(yíng)血化生受累，導(dǎo)致雙下肢氣血乏源，運(yùn)行不暢，營(yíng)養(yǎng)不夠，且因中焦運(yùn)化不濟(jì)，寒濕內(nèi)生，癥見(jiàn)胃脘痞滿(mǎn)，形體消瘦，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩。土虛則木亢，肝郁而化風(fēng)，風(fēng)走頭竅發(fā)眩暈，風(fēng)走下肢見(jiàn)肢體麻木，無(wú)力，如踩棉花感。中焦虛弱，寒濕內(nèi)停，肝郁成風(fēng)三者原為因果關(guān)系，最終成為兼雜病機(jī)，故在脈象上呈弦細(xì)滑之像。

王師認(rèn)為，此病例為風(fēng)泄之內(nèi)外風(fēng)相合之證。究其病因，責(zé)之中焦，涉及肝肺腎三臟。治療上應(yīng)重在健脾益氣，調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)，以期平息內(nèi)風(fēng)、祛散外風(fēng)。方用黃芪桂枝五物湯加減。該方始見(jiàn)于《金匱要略》，為治療血痹之專(zhuān)用方。王師善用經(jīng)方，屢起沉疴，其認(rèn)為，黃芪桂枝五物湯中用到大劑量的黃芪甘溫補(bǔ)氣，配桂枝之辛散可祛外之風(fēng)邪。芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，與桂枝相合，擅調(diào)營(yíng)衛(wèi)。干姜辛溫，外可疏風(fēng)，內(nèi)可溫陽(yáng)；大棗甘溫，養(yǎng)血益氣，不僅資黃芪、芍藥之功；又與干姜為伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。此方雖常規(guī)用于氣虛，血瘀，體內(nèi)有寒氣的治療，但從全方配伍來(lái)看，以健中焦脾胃為主，意在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，外可除風(fēng)，內(nèi)可息風(fēng)，故患者收效迅捷。王師認(rèn)為下肢之病多責(zé)之督脈，督脈陽(yáng)虛源于中焦脾胃陽(yáng)虛不能運(yùn)化寒濕所致，其崇東垣之法，深諳“地上淖澤，風(fēng)之即干”之理，擅用風(fēng)藥，認(rèn)為風(fēng)藥之升散能使脾運(yùn)得健，清陽(yáng)得升，濁陰得化，濕邪得除，白芷配狗脊常用藥對(duì)，兩者相合能除寒濕強(qiáng)督脈。再以煅龍骨、煅牡蠣收斂固澀；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；生曬參補(bǔ)脾益肺、生津止渴，諸藥合用，則中焦得健，肺衛(wèi)得固，內(nèi)風(fēng)得息，外風(fēng)得散。故三診時(shí)患者已無(wú)出汗、下肢酸麻、口干、眩暈等癥，予黃芪建中湯調(diào)之善后，效如桴鼓。