減壓穿刺在預(yù)防透析患者早期內(nèi)瘺血腫中的應(yīng)用

張麗琴 姜美娟 畢明明

維持性血液透析（MHD）患者首選的長(zhǎng)期血管通路應(yīng)為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF），常被稱之為MHD患者的“生命線”[1]。AVF在所有血管通路中的占比應(yīng)＞80%，帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管應(yīng)＜10%[2]。新建的內(nèi)瘺因血管內(nèi)徑較細(xì)，壓力高、脆性大，在穿刺早期極易造成局部血腫，嚴(yán)重者血腫機(jī)化，使血管內(nèi)膜增生，形成狹窄，造成血流量不足、內(nèi)瘺閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院對(duì)血透患者早期內(nèi)瘺采用減壓穿刺法預(yù)防血腫的發(fā)生，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

選取我院血透室2020年1月至2021年5月MHD早期內(nèi)瘺使用患者52例，均神志清楚，病情穩(wěn)定，可正常溝通，患者自愿加入，無肢體感覺障礙，內(nèi)瘺成熟且術(shù)后≥8周，靜脈條件允許常規(guī)穿刺，在我院完成前10次血液透析。本方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按內(nèi)瘺首次使用先后順序分為對(duì)照組與觀察組，各26例。

1.2 穿刺方法

兩組均為上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，采用低分子肝素抗凝。穿刺均由3名5年以上高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，每位患者均為每周3次規(guī)律透析。血液透析機(jī)為日本東麗，內(nèi)瘺穿刺針均為日本川澄（KAWASUNI）17G穿刺針。

1.2.1 對(duì)照組

常規(guī)先用生理鹽水沖洗穿刺針，且夾閉穿刺針夾。根據(jù)一問、二視、三觸、四聽評(píng)估血管通路的狀況，摸清血管走向，確定穿刺部位，因新內(nèi)瘺早期擴(kuò)張不明顯，血管顯露不清，需在穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端輕輕扎止血帶充盈血管，碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚兩遍以上，待干后，操作者左手固定穿刺點(diǎn)下方皮膚，右手持穿刺針針柄，針尖斜面向上穿刺至皮下，進(jìn)針時(shí)針頭與皮膚成15～30°角，針頭進(jìn)入血管后放平穿刺針，繼續(xù)平行輕輕推入血管，松開止血帶，用手捏穿刺針皮管見回血，確定穿刺針在位，膠布固定。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈。

1.2.2 觀察組

先用一次性10 mL注射器連接穿刺針尾端，穿刺針為空針不需要預(yù)充生理鹽水，并將注射器活塞回抽至針管刻度的4～5 mL處，同時(shí)穿刺針夾為開放狀態(tài)。評(píng)估及穿刺方法同對(duì)照組，但穿刺時(shí)不扎止血帶，若患者血管顯露不清，可請(qǐng)第二人用手在穿刺點(diǎn)上方壓迫，但不宜過緊。針尖進(jìn)入血管后血液會(huì)自動(dòng)流向注射器（此時(shí)穿刺局部壓力降低），放平穿刺針，平行輕輕推入血管，膠布固定。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組因穿刺而發(fā)生血腫例次，比較兩組血腫的發(fā)生率，記錄血腫的大小。皮下血腫：血液滲出于血管外積聚在皮下組織，局部有隆起或有波動(dòng)感。血腫大小估算：正常，穿刺點(diǎn)周圍無血性滲出物，局部無隆起或有波動(dòng)；小血腫，局部隆起直徑＜5 cm；大血腫，穿刺點(diǎn)周圍血量較多或隆起的直徑≥5 cm。血腫發(fā)生率 = 血腫發(fā)生例次÷總例次×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（年齡）以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（性別、原發(fā)病、血腫發(fā)生率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男15例，女11例；年齡平均（64.8±15.4）歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎12例（46.2%），糖尿病腎病10例（38.5%），高血壓腎病2例（7.7%），多囊腎腎病、ANCA相關(guān)性腎炎各1例（各3.8%）。觀察組男20例，女6例；年齡平均（60.4±13.7）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎13例（50.0%），糖尿病腎病8例（30.8%），多囊腎腎病2例（7.7%），高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病、梗阻性腎病各1例（各3.8%）。兩組性別、原發(fā)病、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 2.19、0.46，t= 1.09；P＞0.05）。

2.2 兩組血腫發(fā)生率比較

每例患者統(tǒng)計(jì)前10次穿刺例次，每組各260例次。觀察組發(fā)生血腫5例（1.9%），均為小血腫。對(duì)照組發(fā)生17例（6.5%）：小血腫15例，大血腫2例。兩組血腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.84，P＜0.01）。

3 討論

對(duì)于MHD患者而言，血管通路對(duì)其生活質(zhì)量及生存率具有非常重要的意義，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能良好能提高透析充分性、提高患者的生存質(zhì)量。血腫是內(nèi)瘺使用壽命的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其閉塞率是無血腫組的5.688倍[3]。血腫形成后，不但會(huì)影響下一次的穿刺，且肢體腫脹，引起患者疼痛，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒。血腫的存在會(huì)影響內(nèi)瘺的擴(kuò)張，延長(zhǎng)成熟的時(shí)間。同時(shí)，血腫可激活血小板生長(zhǎng)因子，使血管內(nèi)膜增厚，造成血栓、狹窄，甚至閉塞，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者住院率。劉勤等[4]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺發(fā)生血腫后，出現(xiàn)血流量不足、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞、血管硬化、動(dòng)脈瘤的概率在23.5%～29.4%。

內(nèi)瘺發(fā)生血腫的原因有很多，穿刺因素被認(rèn)為是最主要原因，前5～10次的穿刺期為早期內(nèi)瘺的啟用期[5]。此時(shí)，內(nèi)瘺未完全動(dòng)脈化，血管壁不僅薄而且脆，充盈度不明顯。使用傳統(tǒng)穿刺法時(shí)，用生理鹽水預(yù)沖穿刺針，夾閉穿刺針夾子，用壓脈帶環(huán)扎穿刺點(diǎn)上方，此時(shí)因壓脈帶壓迫，阻礙了部分血液回流，使血管內(nèi)壓力增加。當(dāng)穿刺針進(jìn)入血管時(shí)，血管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高致血管破裂，引起血腫。除此之外，我們通常會(huì)在穿刺后捏穿刺針軟管以確定有無回血，這也是使血管內(nèi)壓力增加的因素之一。有研究表明，早期內(nèi)瘺的失用率在5%～24%[6]。而我們使用減壓穿刺法，即先將一次性注射器連接穿刺針，并將注射器活塞回抽至針管的4～5 mL刻度處，穿刺時(shí)不扎止血帶，若患者血管顯露不清，可請(qǐng)第二人用手在穿刺點(diǎn)上方壓迫，但不宜過緊。當(dāng)針尖進(jìn)入血管后血液會(huì)自動(dòng)流向注射器，此時(shí)穿刺處的血管壓力被釋放減輕，減少了因血管壓力過大而導(dǎo)致血管破裂的可能。而且穿刺者能在第一時(shí)間確定穿刺針是否進(jìn)入血管，掌握穿刺的深淺度，避免穿刺過深而穿破血管后壁，這樣血腫發(fā)生的概率將會(huì)大大降低。

綜上所述，采用減壓穿刺可以更好地把握穿刺深度，在穿刺針進(jìn)入血管后第一時(shí)間確定，提高穿刺成功率，減少血腫發(fā)生。