基于臨床思維能力培養(yǎng)的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生客觀結(jié)構(gòu)化考核案例編制

張標(biāo)新，汪璐璐，方常君，胡翠霞，劉欣，張純靖，崔圓圓，吳婷

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥 230022）

臨床思維能力是醫(yī)護(hù)人員靈活應(yīng)對復(fù)雜多變醫(yī)療環(huán)境和護(hù)理情境的基本素質(zhì)， 是對患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行全面評估、綜合分析、邏輯推理、批判思維和合理決策的能力[1]。 良好的臨床思維能力有助于護(hù)理本科實(shí)習(xí)生更好地實(shí)施臨床決策，為患者提供安全高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)和預(yù)防不良結(jié)局發(fā)生[2]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 （objective structured clinical examination,OSCE）是設(shè)置考站模擬臨床真實(shí)情景以客觀評價考生的臨床綜合能力[3]。 優(yōu)質(zhì)的考核案例是保證OSCE 有效開展的必備條件， 如何設(shè)計(jì)案例是核心[4]。 但目前研究和臨床實(shí)踐均表明，考核案例存在能力評估單一、各考核站點(diǎn)連續(xù)性不夠、與臨床實(shí)際脫節(jié)、教學(xué)適用性欠佳等問題[5]，難以達(dá)到預(yù)期的考核效果。 因此，本研究自2022 年9 月—2023 年5 月，基于臨床思維能力培養(yǎng)結(jié)合專家咨詢，編寫了28 個護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例，為后期進(jìn)行護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核提供科學(xué)案例。

1 方法

1.1 編寫小組成立 2022 年9 月成立編寫小組，由1 名護(hù)士長、2 名研究生助教、6 名臨床帶教老師（帶教時間5 年及以上、職稱中級及以上）共同組成。 護(hù)士長負(fù)責(zé)任務(wù)分配、專家咨詢等；研究生助教負(fù)責(zé)制定案例編寫的原則、目的、要求、內(nèi)容，并負(fù)責(zé)后期的案例修改與完善； 臨床帶教老師負(fù)責(zé)案例資料收集與編制等。

1.2 臨床典型真實(shí)案例收集 2022 年9—12 月進(jìn)行案例收集，遵循真實(shí)、臨床常見、可操作性強(qiáng)的原則。首先，對護(hù)理本科實(shí)習(xí)生的學(xué)情和需求進(jìn)行調(diào)研分析，通過小組討論確定教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)選擇病例。 由研究者和該科室參與案例編制的主治醫(yī)生及帶教老師共同商定， 選擇在臨床中較為常見且適用于教學(xué)的臨床典型病例， 同時借助我院信息化系統(tǒng)，調(diào)取患者病情變化、臨床輔助檢查、醫(yī)療護(hù)理處理原則、醫(yī)療設(shè)備的使用等要素，分析疾病動態(tài)進(jìn)展的全過程。 此外，與該科室患者進(jìn)行溝通交流，了解患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的心理變化和相關(guān)需求，豐富案例內(nèi)容使其更貼近患者和緊貼實(shí)際。

1.3 專家現(xiàn)場咨詢 經(jīng)案例編寫小組討論后，為保證專家的代表性和質(zhì)量， 選取安徽省三級甲等醫(yī)院從事臨床醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)培訓(xùn)及大學(xué)護(hù)理學(xué)院從事護(hù)理教育的共21 名涉及內(nèi)、外、婦、兒、急危重癥等各?？茖＜疫M(jìn)行現(xiàn)場咨詢。 專家要求：本科學(xué)歷、副高職稱及以上，或碩士學(xué)歷、中級職稱及以上，且具備相關(guān)領(lǐng)域臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)5 年及以上。 咨詢內(nèi)容包括案例是否具有代表性，是否邏輯合理、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、條理清晰、論述完整，案例實(shí)施的可行性和注意事項(xiàng)等。最后整理分析各專家反饋意見，確保案例編寫的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

1.4 考核案例編寫 2023 年1-2 月以臨床典型真實(shí)病例為基礎(chǔ)，以疾病發(fā)生發(fā)展過程為主線，以護(hù)理本科實(shí)習(xí)生崗位勝任力要求（包括專業(yè)知識掌握、臨床實(shí)踐能力、評估決策能力、解決問題能力、溝通和協(xié)調(diào)合作能力等）[6]和臨床思維能力培養(yǎng)為本位，編制與教學(xué)目標(biāo)相符合的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例。 每個案例可設(shè)置多個情境，在一定條件可以進(jìn)行替換； 不同站點(diǎn)、 不同情境的描述要邏輯清晰、層次遞進(jìn)，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化，每個情境對應(yīng)1～2 個問題；同時，還要能引導(dǎo)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生去思考如何評估、分析和解決護(hù)理問題，鍛煉其臨床思維能力。

1.5 培訓(xùn)與試運(yùn)行 2023 年3-4 月進(jìn)行培訓(xùn)與試運(yùn)行，包括以下內(nèi)容。（1）考站設(shè)置：共設(shè)置5 大考核站點(diǎn)，分別為護(hù)理評估站、病例分析站、操作技能站、團(tuán)隊(duì)協(xié)作站和職業(yè)發(fā)展站， 考站具體內(nèi)容見表1。（2）標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients, SP）腳本撰寫：根據(jù)案例設(shè)計(jì)SP 腳本，包括SP 的穿著、病情變化的表現(xiàn)、 在學(xué)生進(jìn)行病史詢問及病情評估時的回答要點(diǎn)等， 之后請臨床護(hù)理專家就腳本的合理性進(jìn)行咨詢，形成最終版的SP 腳本。 （3）SP 及模擬考核的教師培訓(xùn)：采用理論講授的形式，結(jié)合案例對OSCE的組織、實(shí)施與管理過程進(jìn)行培訓(xùn)，交代各自角色任務(wù)及注意事項(xiàng)，充分調(diào)動SP 及教師的主動性和積極性，從而確保案例科學(xué)有效地運(yùn)行。（4）模擬試運(yùn)行：在案例正式應(yīng)用運(yùn)行前，先進(jìn)行多次模擬試運(yùn)行，其目的是評價模擬考場設(shè)置及SP 和教師的表現(xiàn)是否嚴(yán)格遵循案例中的病情設(shè)定。

表1 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試考站設(shè)置

1.6 案例質(zhì)量評價

1.6.1 專家評價 2023 年5 月選取臨床醫(yī)療、護(hù)理及護(hù)理教育專家10 名進(jìn)行案例質(zhì)量評價。 專家要求：本科學(xué)歷、副高職稱及以上，或碩士學(xué)歷、中級職稱及以上， 且具備相關(guān)領(lǐng)域臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)5 年及以上。 《案例質(zhì)量專家評價表》參照張曉慶等[5]研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問卷，從病史描述、病情評估、技能操作、考核評價、人文關(guān)懷、案例整體設(shè)置6 個維度進(jìn)行案例質(zhì)量評價，從“非常不合理”到“非常合理”分別1～5 級評分，并設(shè)有修改意見欄。

1.6.2 學(xué)生評價 采用模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表（Simulation Design Scale，SDS）[7]， 由70 名護(hù)理本科四年級的實(shí)習(xí)生在模擬運(yùn)行結(jié)束后填寫。 SDS 由美國護(hù)理大聯(lián)盟編制， 2013 年漢化，包括5 個維度20 個條目， 每個條目分別從存在特征和重要性特征2 個方面評價， 存在特征即該條目是否應(yīng)該出現(xiàn)在模擬考核中，從“非常不同意”到“非常同意”分別1～5 級評分，重要性特征及該條目的重要程度，從“非常不重要”到“非常重要”分別計(jì)1～5 級評分。得分越高表明質(zhì)量評價越高。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±S）描述。

2 結(jié)果

2.1 形成護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例 最終編制形成涵蓋人體14 類疾病系統(tǒng)的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例，包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肌肉與骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、外科擇期手術(shù)、外科急診創(chuàng)傷、婦科疾病、異常妊娠、兒童內(nèi)科系統(tǒng)、兒童外科系統(tǒng)。每個疾病系統(tǒng)設(shè)置2 個案例，每個案例設(shè)置3～5 個情境。如呼吸系統(tǒng)案例，設(shè)置了COPD 急性發(fā)作病情評估-經(jīng)口鼻吸痰或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣-急性左心衰急救或心跳呼吸驟停急救-健康教育，共4 個情境。 通過視頻形式導(dǎo)入第1 幕， 學(xué)生根據(jù)情境討論COPD急性發(fā)作患者的診斷要點(diǎn)、 問診要點(diǎn)、 身體評估重點(diǎn)、輔助檢查重點(diǎn)和急救處理措施，同時結(jié)合案例寫出對應(yīng)護(hù)理診斷和護(hù)理措施； 第2 幕，SP 患者突然呼吸急促、痰液咳不出或血?dú)夥治鲲@示呼吸衰竭，考核學(xué)生經(jīng)口鼻吸痰或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等操作技能；第3 幕，SP 患者突然出現(xiàn)了端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰等表現(xiàn)， 引出學(xué)生分析患者出現(xiàn)了怎樣的病情變化？該如何進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作處理？學(xué)生根據(jù)病情評估結(jié)果進(jìn)行角色分工，每人主負(fù)責(zé)一項(xiàng)操作，并注重相互協(xié)作配合；第4 幕，患者病情好轉(zhuǎn)，引導(dǎo)學(xué)生分析原因，對患者進(jìn)行健康教育，交代病情觀察及康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)。情景案例考核結(jié)束后，進(jìn)入職業(yè)發(fā)展站點(diǎn)考核，進(jìn)行模擬應(yīng)聘面試，對學(xué)生的舉止儀表、溝通表達(dá)能力、應(yīng)變能力、執(zhí)行力、可塑性、主動性、團(tuán)隊(duì)意識，對護(hù)理職業(yè)角色的理解、認(rèn)知、期望、責(zé)任感，對醫(yī)院的認(rèn)同程度等方面進(jìn)行評估。

2.2 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 專家一般情況 共邀請了安徽省三級甲等醫(yī)院及大學(xué)護(hù)理學(xué)院的專家10 名。 其中，女8 名，男2名；年齡：（44.10±7.99）歲；工作年限：（21.80±10.20）年；博士2 名，碩士5 名，本科3 名；正高級職稱4名，副高級職稱6 名；臨床醫(yī)療專家2 名、護(hù)理專家6 名、護(hù)理教育專家2 名。 專家的熟悉程度為0.860，專家的判斷依據(jù)為0.900，專家的權(quán)威系數(shù)為0.880。

2.2.2 專家主要修改意見 針對28 個案例， 專家逐個提出修改意見。例如，針對神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有專家提出，病人在發(fā)生了腦疝后，除進(jìn)行脫水、降顱壓等常規(guī)急救處理措施外，需每30 min 觀察意識、瞳孔變化1 次，同時增加頸強(qiáng)直、巴彬斯基征和克氏征等神經(jīng)系統(tǒng)檢查考核； 針對內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，有專家提出，糖尿病酮癥酸中毒病人目前在急診大廳等待診療，仍昏迷，呼之不應(yīng)，作為急診科護(hù)士，除采取心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道補(bǔ)液等急救護(hù)理操作外，還應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助搶救，病人在神志恢復(fù)清醒后， 仍需繼續(xù)監(jiān)測生命體征和血糖變化，增加糖尿病慢病管理及健康宣教等考核； 針對肌肉與骨骼系統(tǒng)，有專家提出，病人在硬膜外麻醉下行L4～5，L5～S1椎間盤髓核摘除、椎管減壓和植骨融合術(shù)后， 在返回病房后除需采取心電監(jiān)護(hù)和吸氧等基礎(chǔ)護(hù)理操作外，還應(yīng)增加疾病?？谱o(hù)理操作，如患者在搬運(yùn)和翻身過程中， 增加學(xué)生4 人搬運(yùn)法和軸線翻身等考核。

2.2.3 專家對考核案例評價得分 專家對案例質(zhì)量評價較高且一致， 評價量表各維度評分均在4 分以上，說明案例質(zhì)量較高，具體評分見表2。

表2 案例質(zhì)量專家評價得分（n=10，±S）

表2 案例質(zhì)量專家評價得分（n=10，±S）

維度病史描述病情評估技能操作得分4.38±0.49 4.45±0.50 4.49±0.50維度考核評價人文關(guān)懷案例整體設(shè)置得分4.37±0.48 4.39±0.49 4.42±0.50

2.3 學(xué)生對考核案例評價得分 學(xué)生對模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表評分，各條目均分在4.5 分以上，表明學(xué)生認(rèn)為本次OSCE 考核案例設(shè)計(jì)良好，具體評分見表3。

表3 模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表各維度條目均分（n=70，±S）

表3 模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表各維度條目均分（n=70，±S）

維度目標(biāo)和信息學(xué)生支持解決問題反饋仿真性存在特征4.65±0.48 4.68±0.47 4.71±0.45 4.76±0.43 4.78±0.42重要性特征4.67±0.47 4.69±0.47 4.72±0.45 4.76±0.43 4.74±0.44

3 討論

3.1 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例的科學(xué)性良好的臨床思維能力需要有豐富的理論知識和嫻熟的操作技能[8]，本研究編寫了28 個護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例， 大體涵蓋了人體各大系統(tǒng)的典型病例、專業(yè)知識和技能。 另外，有研究指出[9]，醫(yī)學(xué)類案例設(shè)計(jì)的核心要素包括真實(shí)性、參與性、相關(guān)性、指導(dǎo)性和挑戰(zhàn)性，我們通過成立編寫小組、收集臨床各科室典型真實(shí)案例、專家現(xiàn)場咨詢，編制與課程教學(xué)大綱相符合和培養(yǎng)臨床思維能力的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例，并進(jìn)行考站設(shè)置、SP 腳本撰寫、SP 及模擬考核的教師培訓(xùn)， 在正式模擬運(yùn)行前，還事先進(jìn)行多次模擬試運(yùn)行， 以完善OSCE 考核案例和確保其有效實(shí)施。案例質(zhì)量專家評價環(huán)節(jié)，專家從6 個方面進(jìn)行案例質(zhì)量評價， 各維度評分均在4 分以上，學(xué)生從目標(biāo)和信息、學(xué)生支持、解決問題、反饋、仿真性5 個方面進(jìn)行案例質(zhì)量評價，量表各條目評分均在4.5 分以上， 無論從專家角度還是學(xué)生角度，說明案例質(zhì)量均較高。

3.2 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例較傳統(tǒng)考核案例的優(yōu)勢 傳統(tǒng)的案例考核過程中， 往往一個案例后附多個問題， 多側(cè)重于理論知識和單項(xiàng)技能考核， 缺乏案例與知識技能相結(jié)合的靈活應(yīng)用能力，護(hù)生思維無法打開，遇到臨床突發(fā)緊急情況后， 護(hù)生往往缺乏獨(dú)立思考和自主解決臨床問題的能力，陷入被動處境，無法采取有效急救措施[10]。本研究設(shè)計(jì)的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例，是根據(jù)臨床護(hù)理中的真實(shí)案例為基礎(chǔ)， 根據(jù)臨床某一疾病發(fā)生、發(fā)展的時間長軸為依據(jù)，隨著疾病病情的進(jìn)展而設(shè)置問題， 對應(yīng)相應(yīng)的知識與技能考核，護(hù)生由此不斷進(jìn)行再評估、診斷與護(hù)理，思維更加開放，多維度綜合考查了護(hù)生病史詢問、邏輯思考、技術(shù)操作、護(hù)患溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等各方面能力，考試情景也更加臨床化，相比以往考核案例具有較大優(yōu)勢。

3.3 護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例注重臨床思維能力的培養(yǎng) 護(hù)理臨床思維能力的核心是發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，具有特別的主動性和非常的獨(dú)立性。 在疾病的整個發(fā)生發(fā)展過程中，護(hù)士的臨床思維能力都起著重要作用，臨床思維能力是護(hù)士崗位勝任力的重要核心能力之一，是開展優(yōu)質(zhì)整體護(hù)理的必要前提和基礎(chǔ)[11]。 本研究編制的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例，兼顧了專業(yè)知識、操作技能、服務(wù)態(tài)度、臨床思維能力的綜合評估。 通過動態(tài)模擬的臨床實(shí)景案例，完成護(hù)理評估、病例分析、操作技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等步驟，將臨床思維能力貫穿于每一項(xiàng)護(hù)理步驟中，并根據(jù)疾病發(fā)展某個階段的護(hù)理重點(diǎn)提出符合護(hù)生角色的護(hù)理問題，每一幕設(shè)置1～2個問題，以更好地培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力和綜合素質(zhì)。

4 結(jié)論

本研究編寫了28 個涵蓋人體14 類疾病系統(tǒng)的基于臨床思維能力培養(yǎng)的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生OSCE 考核案例，案例質(zhì)量得到了專家認(rèn)可和學(xué)生好評。但臨床病種多樣、病情復(fù)雜，案例的實(shí)施、評價等還處于探索階段， 應(yīng)在案例的應(yīng)用過程中對其進(jìn)行進(jìn)一步探索、更新與完善。

[致謝] 誠摯感謝安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)處理中心老師在統(tǒng)計(jì)學(xué)上提供的幫助。