小丑照護(hù)在兒童圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

石晶，鐘娟平，謝琪，王興蕾，楊萌，史曉鳳，豆欣蔓，2d

（1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730011；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院a.泌尿外科；b.PICC 門診；c.肝病科；d.護(hù)理部，甘肅 蘭州 730030）

75%～80%兒童在圍術(shù)期經(jīng)歷焦慮、疼痛等，這會帶來噩夢、厭食、遺尿等不良影響，影響術(shù)后康復(fù)[1]。兒童圍術(shù)期癥狀群是亟需解決的臨床問題， 臨床治療中通常會通過藥物干預(yù)， 但是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物伴隨胃腸道不良反應(yīng)，甚至可能導(dǎo)致智力、語言和運(yùn)動等障礙[2]。 國內(nèi)外學(xué)者對于減輕兒童焦慮和疼痛的非藥物干預(yù)方法進(jìn)行了許多探索，包括引導(dǎo)圖像法、音樂療法、藝術(shù)療法、小丑療法、治療游戲等[3-4]。 小丑照護(hù)（clown care）即小丑療法或喜悅療法，也稱為笑聲療法或幽默療法，是基于幽默、歡樂等理念，由具有一定專業(yè)知識與實(shí)踐能力的人員利用雜耍、音樂、表演等方式來娛樂患者的非藥物干預(yù)方式，自20 世紀(jì)80 年代北美出現(xiàn)醫(yī)院小丑以來，小丑照護(hù)成為患者情緒改善和健康促進(jìn)的一種常規(guī)臨床實(shí)踐， 廣泛應(yīng)用于兒科領(lǐng)域、老年領(lǐng)域以及慢病管理等領(lǐng)域[5]。國內(nèi)外相關(guān)研究證實(shí)了小丑照護(hù)在兒童圍術(shù)期的醫(yī)療程序中發(fā)揮著重要作用，對于緩解兒童的焦慮、疼痛以及促進(jìn)兒童預(yù)后有積極影響[4]。 筆者就小丑照護(hù)在兒童圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述， 為臨床實(shí)踐提供參考。

1 小丑照護(hù)的概述

1.1 起源發(fā)展 從希波克拉底時代起，醫(yī)生就認(rèn)為幽默在患者的恢復(fù)過程中具有積極的作用，因此，小丑被引入醫(yī)院[6]。 到19 世紀(jì)初，著名的小丑三人組Fratellini 兄弟開始在法國醫(yī)院工作， 他們偶爾拜訪住院的兒童，以改善住院兒童的焦慮情緒[7]。 而專業(yè)小丑作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員始于1986 年， 邁克爾·克里斯坦森(Michael Christensen)創(chuàng)立了大蘋果馬戲團(tuán)小丑護(hù)理， 目的是讓專業(yè)小丑通過幽默和小丑技能促進(jìn)患者的痊愈[6]。 被認(rèn)為是治療性小丑先驅(qū)的是美國醫(yī)生Patch Adams，他在20 世紀(jì)70 年代中期開始進(jìn)入醫(yī)院為患者表演小丑， 并且將小丑照護(hù)推廣使用[4]，隨后，許多小丑護(hù)理單位很快在美國建立，意大利和加拿大等國家也出現(xiàn)類似機(jī)構(gòu)[8]。 而我國小丑照護(hù)發(fā)展相對較晚，1996 年香港引進(jìn)小丑醫(yī)生（BiBi 醫(yī)生）在醫(yī)院為患兒提供服務(wù)；2013 年，廣東地區(qū)在國內(nèi)最早組建了“小丑醫(yī)生”志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)；2015 年，上海、貴州等地醫(yī)院相繼聘請以色列的職業(yè)小丑開展照護(hù)活動；2016 年， 四川省人民醫(yī)院成立全國首個“中以國際醫(yī)療小丑培訓(xùn)中心”，邀請以色列專業(yè)小丑為我國學(xué)員進(jìn)行小丑醫(yī)療專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)[9]。 近年來，隨著我國醫(yī)療實(shí)踐水平的發(fā)展，小丑照護(hù)在我國的應(yīng)用日益廣泛。

1.2 作用機(jī)制 研究顯示，小丑通過表演和互動為患者帶來歡樂和笑聲，從而減輕患者相關(guān)情緒壓力，從而調(diào)節(jié)生理及心理免疫反應(yīng)[10]。 首先，從生理機(jī)制來看， 歡樂和笑聲通過增加中腦邊緣多巴胺能獎賞系統(tǒng)的激活來觸發(fā)神經(jīng)或功能機(jī)制， 放松神經(jīng)和肌肉，促進(jìn)天然止痛藥（β 內(nèi)啡肽）的產(chǎn)生，有效降低了患者應(yīng)激因子皮質(zhì)醇水平[10]；歡樂和笑聲還能刺激免疫細(xì)胞的活動， 包括T 細(xì)胞攻擊并殺死腫瘤細(xì)胞和病毒，刺激抗體的活性保護(hù)身體免受侵害，并加快干擾素的產(chǎn)生，從而改善免疫、心血管和呼吸系統(tǒng)[11]。其次，從心理機(jī)制來看，有研究者認(rèn)為，小丑通過“一定劑量的樂趣”來分散患者注意力，將其從焦慮不安等情緒中解脫出來[12]。 有較多學(xué)者提出了小丑照護(hù)的生理和心理機(jī)制[13]，但目前關(guān)于小丑干預(yù)的具體作用機(jī)制無明確結(jié)論，今后可以開展相關(guān)機(jī)制研究。

2 小丑照護(hù)在兒童圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 干預(yù)者 小丑照護(hù)的實(shí)施人員包括職業(yè)小丑醫(yī)生和志愿者。國外多見于職業(yè)小丑醫(yī)生，相關(guān)人員必須完成表演、護(hù)理及醫(yī)療等理論培訓(xùn)，還需要在醫(yī)院反復(fù)實(shí)踐后才能從事該職業(yè)[14]，并且以色列海法大學(xué)、 巴伊蘭大學(xué)等高校開設(shè)了小丑醫(yī)生專業(yè)和課程，內(nèi)容包括戲劇、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)知識[9]，因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境和干預(yù)對象具有特殊性，因此，除了理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，職業(yè)小丑還需要具備如共情、同理心、愛心等良好的個人品質(zhì)，但他們的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和實(shí)踐水平欠佳， 只能在實(shí)施照護(hù)過程中將觀察到的患者信息反饋給醫(yī)護(hù)人員， 不能獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療操作[15]。 國外的小丑照護(hù)呈現(xiàn)出職業(yè)化的特點(diǎn)并廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保健系統(tǒng)， 醫(yī)療小丑受雇于醫(yī)療保健小丑組織，在全國各個醫(yī)院工作，或者受雇于某醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為該機(jī)構(gòu)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組成人員。

而國內(nèi)多見于醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)人員組成的志愿者，分為有資質(zhì)的志愿者和無資質(zhì)的志愿者。 （1）有資質(zhì)的志愿者：醫(yī)院招募志愿者后，采用理論+實(shí)踐相結(jié)合的培訓(xùn)方式， 志愿者培訓(xùn)合格后才能從事小丑活動，志愿者會定期舉行活動，去兒科門診或者病房與患者進(jìn)行游戲互動， 當(dāng)相關(guān)科室需要小丑照護(hù)時，從“小丑照護(hù)志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)”中選取志愿者參與[16]。 （2）無資質(zhì)的志愿者：這類志愿者沒有接受過專業(yè)培訓(xùn)， 主要工作是在專業(yè)人員的指導(dǎo)下輔助配合志愿者實(shí)施干預(yù)措施， 如和患者互動、 參與表演等。在國內(nèi)，小丑照護(hù)缺乏統(tǒng)一的組織管理和完善的培訓(xùn)體系，國內(nèi)應(yīng)借鑒國外的發(fā)展模式，規(guī)范醫(yī)療小丑的培訓(xùn)課程、資質(zhì)認(rèn)證等，健全小丑照護(hù)的實(shí)施體系及規(guī)章制度， 實(shí)現(xiàn)小丑照護(hù)的本土化和可持續(xù)發(fā)展。

2.2 干預(yù)對象及場景 在兒童圍術(shù)期，小丑照護(hù)主要應(yīng)用于術(shù)前宣教、手術(shù)室照護(hù)和術(shù)后康復(fù)等場景，接受小丑照護(hù)的兒童年齡2～16 歲。 在國外的研究中， 醫(yī)療小丑在術(shù)前等候室和接受牙科手術(shù)的兒童互動以緩解兒童術(shù)前焦慮[17]，小丑為接受斜視手術(shù)的兒童及兒童家屬做術(shù)前健康宣教[18]，以色列的小丑還參與了腦損傷兒童術(shù)后長期的康復(fù)治療[19]，除了實(shí)施術(shù)前及術(shù)后照護(hù)， 醫(yī)療小丑還陪同兒童進(jìn)入手術(shù)室，參與兒童各類手術(shù)的麻醉及麻醉后復(fù)蘇[20]，而在我國相關(guān)研究中， 護(hù)理人員扮演醫(yī)療小丑在手術(shù)室為行PICC 穿刺術(shù)[21]、疝氣手術(shù)[22]的兒童實(shí)施照護(hù)，還將小丑照護(hù)應(yīng)用于骨折術(shù)后[23]的兒童。 由于文化的差異和圍術(shù)期管理的難度， 目前我國將小丑照護(hù)應(yīng)用于兒童圍術(shù)期的研究較少。因此，在借鑒國外研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的文化和醫(yī)療現(xiàn)狀，開展更多具有我國特色的圍術(shù)期小丑干預(yù)模式具有重要臨床意義。

2.3 干預(yù)方案

2.3.1 面對面干預(yù) 傳統(tǒng)的小丑照護(hù)干預(yù)方案多為醫(yī)療小丑和患兒及患兒家屬面對面的互動， 小丑工作人員裝扮成小丑滑稽的樣子（紅鼻子、古怪色彩艷麗的服裝），運(yùn)用藝術(shù)技巧（如音樂、喜劇、啞劇、魔術(shù)或木偶戲）引發(fā)患者的積極情緒，專業(yè)醫(yī)療小丑參與兒童圍術(shù)期部分或整個環(huán)節(jié)， 每個環(huán)節(jié)互動時間30～60 min[24]，除了游戲互動，還有醫(yī)療小丑在術(shù)前1 d 利用約8 min 的PPT 演示為兒童及家屬提供圍術(shù)期宣教[18]。 在疫情期間，以色列小丑[7]剛開始在病房通過屏蔽的窗戶和患者進(jìn)行啞劇互動， 后期小丑進(jìn)入隔離病房實(shí)施照護(hù)， 他們以色彩鮮艷的配飾和貼紙改良了防護(hù)服，由于防護(hù)裝備的限制，不同于以往的干預(yù)方式，他們將“身體變成了一張臉”，通過夸張的肢體語言、 舞蹈及播放音樂為患者和醫(yī)務(wù)人員緩解情緒壓力。

2.3.2 遠(yuǎn)程干預(yù) Liguori 等[25]認(rèn)為傳統(tǒng)的小丑照護(hù)方案耗時耗力， 并且有些醫(yī)務(wù)人員患有小丑恐懼癥及患兒家庭無力負(fù)擔(dān)小丑照護(hù)的費(fèi)用，因此，他們對小丑照護(hù)的方案進(jìn)行了創(chuàng)新， 研究者與Soccorso Clown（小丑救援）協(xié)會合作制作了6 min 的視頻，該視頻被命名為Clickamico（Buddyclick），該劇本由專業(yè)護(hù)理人員和心理學(xué)家完成，2 名職業(yè)小丑在視頻中以游戲的方式參觀手術(shù)室， 在互動過程中以幽默的方式介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉面罩，心電監(jiān)護(hù)儀等物品， 護(hù)士于手術(shù)前1 d 下午在兒童家屬在場的情況下給兒童用平板電腦播放該視頻實(shí)施術(shù)前宣教，研究者認(rèn)為，通過視頻實(shí)施小丑照護(hù)不僅省時省力，還能減少患者治療費(fèi)用，值得在臨床實(shí)踐中應(yīng)用。在疫情期間，國外醫(yī)療小丑機(jī)構(gòu)[26]充分利用信息化優(yōu)勢，采用線上面對面互動方式實(shí)施小丑照護(hù)，還為不同年齡段、 不同目標(biāo)群體量身制作不同的視頻上傳到APP，從而實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程照護(hù)。我國研究者還將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與小丑照護(hù)聯(lián)合應(yīng)用， 可以讓兒童沉浸式體驗(yàn)角色互動。 今后我國研究者可以將國外小丑照護(hù)視頻進(jìn)行語言和文化調(diào)適， 或者拍攝具有我國文化特色的小丑照護(hù)視頻， 將遠(yuǎn)程照護(hù)在臨床實(shí)踐中進(jìn)行推廣應(yīng)用。

2.4 應(yīng)用效果

2.4.1 減輕兒童焦慮 圍術(shù)期焦慮會增加由應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定， 并對順利麻醉誘導(dǎo)構(gòu)成挑戰(zhàn)，并且焦慮是術(shù)后疼痛最常見的預(yù)測因子，術(shù)前焦慮水平越高，術(shù)后疼痛程度越高[17]，因此，兒童圍術(shù)期焦慮管理至關(guān)重要[27]。Cosi 等[17]將小丑照護(hù)應(yīng)用于進(jìn)行牙科手術(shù)的兒童患者中， 采用兒童畏懼調(diào)查-牙科分量表 （Children’s Fear Survey Scheduledental Subscale, CFSS-DS）和面部圖像量表（Facial Image Scale,FIS）評估兒童術(shù)前焦慮水平，結(jié)果顯示，小丑組兒童術(shù)前焦慮水平顯著低于對照組， 小丑照護(hù)可以有效減輕兒童術(shù)前焦慮水平。 Galiya Raisin等[20]對比了小丑照護(hù)和咪達(dá)唑侖對于兒童患者術(shù)前焦慮的緩解效果， 使用改良耶魯術(shù)前焦慮量表（The modified Yale Preoperative Anxiety Scale, m-YPAS）評估兒童在候診室、 手術(shù)室和麻醉恢復(fù)期間的焦慮水平， 結(jié)果顯示小丑照護(hù)和鎮(zhèn)靜藥物在緩解兒童術(shù)前焦慮水平方面效果相當(dāng)， 研究者支持使用小丑照護(hù)作為抗焦慮藥物的良好替代品。

2.4.2 緩解兒童疼痛 盡管目前有很多醫(yī)療干預(yù)旨在最大程度減少疼痛和不適， 但圍術(shù)期一些侵入性治療方法（如手術(shù)、靜脈穿刺等）還是不可避免有一定程度的組織損傷和相關(guān)疼痛[28]，如果疼痛未得到及時控制，會導(dǎo)致兒童多種不良的心理和行為改變，包括焦慮、抑郁、睡眠障礙等，因此，圍術(shù)期有效的疼痛管理是兒童家屬和醫(yī)務(wù)人員最關(guān)心的臨床問題[29]。但由于疼痛評估和量化困難、 藥物處方的年齡限制等，兒科疼痛管理仍被認(rèn)為效果不佳[30]，而小丑照護(hù)作為一種非藥物干預(yù)方法， 在減少兒童圍術(shù)期疼痛中取得了積極效果， 其通過轉(zhuǎn)移兒童疼痛時的注意力以及促進(jìn)患兒產(chǎn)生積極情緒， 利于促進(jìn)大腦產(chǎn)生內(nèi)啡肽從而減輕疼痛[31]。 在以色列[24]的1 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，研究者在整個圍術(shù)期為兒童實(shí)施小丑照護(hù)，采用Wong-Baker 面部表情量表對患兒進(jìn)行入院后和術(shù)后即刻、術(shù)后12 h 的疼痛評分，研究結(jié)果顯示，小丑照護(hù)減輕了兒童圍術(shù)期疼痛水平。 我國張桂麗等研究者[22]采用視覺模擬疼痛評分對兒童進(jìn)行靜脈穿刺時、麻醉復(fù)蘇后、術(shù)后6 h 疼痛評分，記錄術(shù)后24 h 內(nèi)止痛藥用量，研究結(jié)果表明，醫(yī)療小丑輔助麻醉干預(yù)可明顯緩解疝氣兒童圍術(shù)期靜脈穿刺和術(shù)后的疼痛水平， 還能減少兒童術(shù)后哭泣時間。 但Meiri 等[32]采用視覺模擬疼痛評分評估靜脈穿刺術(shù)時兒童的疼痛水平， 研究結(jié)果表明小丑干預(yù)在減輕兒童疼痛水平方面并不顯著， 還有1 項(xiàng)納入6 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)、338 名受試者的Meta 分析也得到相似結(jié)果[4]。 可能疼痛評估方式不同、兒童疼痛敏感度及樣本量的差異等因素造成研究結(jié)果的不一致， 未來還需要大樣本的研究。 雖然小丑干預(yù)不能完全消除兒童圍術(shù)期相關(guān)的疼痛，但其作為一種經(jīng)濟(jì)、方便的非藥物干預(yù)方式，在臨床工作中，可以考慮將其作為輔助干預(yù)手段。

2.4.3 減輕家屬焦慮，提高滿意度 在圍術(shù)期，家屬的焦慮直接影響其孩子的焦慮水平[33]，因此，考慮到家屬的存在是一個恒定的元素， 減少家屬的焦慮被認(rèn)為是減輕兒童焦慮的一個有效策略。 在韓國[18]的一項(xiàng)研究中， 小丑扮演成護(hù)士一對一為兒童及家屬提供圍術(shù)期詳細(xì)的健康教育，研究者通過狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表（State-trait Anxiety Inventory, STAI）以及測量血壓和脈搏評估2 組父母的圍術(shù)期焦慮水平，研究表明小丑組父母術(shù)后焦慮水平明顯低于對照組。 小丑照護(hù)還可以提高家屬滿意度，國內(nèi)研究者[22]在對2 組兒童實(shí)施小丑照護(hù)后， 對1 個月之后來院復(fù)查的家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，對照組家屬滿意度為87.33%， 小丑組家屬滿意度為96.17%，小丑照護(hù)顯著提高了家屬滿意度；Koller 等[34]對家屬的問卷調(diào)查結(jié)果也顯示， 家屬對醫(yī)療系統(tǒng)中的小丑角色表示強(qiáng)烈支持。 但也有少數(shù)家屬認(rèn)為小丑只是幫助減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量而已， 并未減輕家屬的焦慮水平[34]。 因此，目前對于小丑照護(hù)能否減輕兒童家屬的焦慮水平仍存在爭議， 未來可以針對圍術(shù)期兒童家屬進(jìn)行大樣本研究，考慮家屬的年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)水平、文化程度等更廣泛的社會人口學(xué)特征，并且將更多的客觀生理指標(biāo)納入研究。

2.4.4 提高醫(yī)務(wù)人員工作滿意度 Koller 等[34]調(diào)查了143 名使用小丑照護(hù)的科室醫(yī)務(wù)人員，47%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為小丑有助于醫(yī)療護(hù)理工作，76%醫(yī)務(wù)人員贊同小丑參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，93%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為小丑有顯著益處， 他們認(rèn)為小丑可以給兒童及家屬科普疾病， 通過游戲、 唱歌等娛樂方式拉近與兒童的關(guān)系，消除兒童對陌生環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的恐懼感，并且減少患者在候診區(qū)的焦慮和抱怨， 改善醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系，從而增加患者的合作度，減輕醫(yī)務(wù)工作人員的工作負(fù)擔(dān)； 小丑還可以創(chuàng)造輕松歡樂的工作氛圍， 有利于提高醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)合作意識和工作效率， 從而增強(qiáng)解決問題的能力， 提高其工作滿意度，防止或減少職業(yè)倦怠[35]。 但是也有部分醫(yī)務(wù)人員不太贊成實(shí)施小丑照護(hù)，Gomberg 等[36]對實(shí)施小丑照護(hù)的腫瘤科病房的35 名醫(yī)生、護(hù)士和技術(shù)人員進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化訪談， 有部分醫(yī)生反對小丑參與重癥監(jiān)護(hù)室或手術(shù)室的照護(hù)， 他們認(rèn)為應(yīng)避免對經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者的情緒刺激， 并且小丑可能會干擾正常的醫(yī)療程序、破壞無菌環(huán)境，不利于患者預(yù)后；還有個別醫(yī)務(wù)人員反對是因?yàn)樗麄冏陨砘加行〕罂謶职Y，與其以前的創(chuàng)傷經(jīng)歷或小丑的外表形象有關(guān)[37]。因此，在我國未來的小丑實(shí)踐研究發(fā)展中，我們要將小丑照護(hù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理， 在干預(yù)前對患者的疾病情況和基本情況做好嚴(yán)格評估， 臨床醫(yī)務(wù)人員在設(shè)計(jì)小丑干預(yù)方案時應(yīng)以患者為中心, 有針對性地制訂個性化干預(yù)策略， 根據(jù)不同的科室特點(diǎn)對小丑進(jìn)行特定的專業(yè)培訓(xùn)，對于不同類型的患者，也要規(guī)范實(shí)施小丑的干預(yù)頻次、時間和形式，基于國內(nèi)外文化的差異性， 我國在實(shí)施小丑干預(yù)時可以將國外夸張的小丑形象改良成孫悟空、哪吒等卡通裝造，表演也可以以戲劇、國內(nèi)動畫片等形式展開，可能更利于我國兒童及醫(yī)務(wù)人員所接受。

2.4.5 節(jié)約圍術(shù)期醫(yī)療成本 小丑參與兒童圍術(shù)期照護(hù)的醫(yī)療成本也受到廣泛關(guān)注。（1）小丑照護(hù)縮短了患兒住院時間減少住院費(fèi)用， 有研究者計(jì)算對比了小丑組和對照組的醫(yī)療成本，結(jié)果表明，小丑組手術(shù)室時間和術(shù)后病房護(hù)理時間分別節(jié)省20、155 min，住院費(fèi)用節(jié)省467 美元[38]。 （2）小丑照護(hù)減少了患兒麻醉相關(guān)費(fèi)用，Raisin[20]的研究結(jié)果顯示，小丑組和對照組手術(shù)時間分別為8 min、28 min，2 組在醫(yī)院停留總時間分別為10 min、104 min， 雖然該研究未統(tǒng)計(jì)2 組的麻醉費(fèi)用， 但研究者認(rèn)為實(shí)施小丑照護(hù)顯著減少了手術(shù)及麻醉恢復(fù)時間， 醫(yī)療小丑的成本低于使用麻醉師和麻醉藥物及術(shù)后麻醉恢復(fù)的總成本。（3）小丑照護(hù)減少了抗焦慮藥物的使用從而減少醫(yī)療費(fèi)用，Liguori 等[25]雖然在研究中未統(tǒng)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用， 但研究者認(rèn)為小丑照護(hù)減少了兒童抗焦慮藥物的使用從而降低醫(yī)療費(fèi)用， 并且可以避免藥物不良反應(yīng)。這些研究結(jié)果均表明，小丑照護(hù)有益于患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)節(jié)約成本， 證實(shí)了醫(yī)療小丑參與兒童圍術(shù)期照護(hù)的合理性。

3 展望

國內(nèi)外相關(guān)研究表明， 小丑照護(hù)作為一種非藥物干預(yù)方法在兒童圍術(shù)期取得了顯著成效， 但由于小丑干預(yù)是一種主觀干預(yù)， 嚴(yán)格評估其治療效果較為困難，因此目前有些研究結(jié)果存在爭議，今后研究需注意幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)謹(jǐn)研究設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，對兒童進(jìn)行年齡分層分析等，疼痛的緩解等有爭議的結(jié)論，可能與樣本量偏小，兒童的年齡不同，兒童對疼痛的耐受性和敏感性的差異， 個體對小丑照護(hù)的接納和依從性不同以及小丑照護(hù)干預(yù)的頻次和時間不等等原因相關(guān)，我國相關(guān)研究起步較晚，未來需要更多的高質(zhì)量研究為實(shí)踐與應(yīng)用提供依據(jù)。（2）目前小丑干預(yù)相關(guān)機(jī)制的研究較少， 只有少數(shù)研究著眼于內(nèi)分泌和免疫生物標(biāo)志物， 未來需要進(jìn)一步的研究來評估小丑干預(yù)對于住院患者癥狀群的影響， 并建立與臨床結(jié)果和生物標(biāo)志物的相關(guān)性。 （3）在“互聯(lián)網(wǎng)＋”時代背景下， 未來研究者應(yīng)將治療性小丑與信息化技術(shù)更多的結(jié)合，創(chuàng)新照護(hù)模式，實(shí)現(xiàn)照護(hù)方式的多樣化，將小丑照護(hù)擴(kuò)展到其傳統(tǒng)實(shí)踐領(lǐng)域之外，為患者帶來更多的福祉。