膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表的漢化及信效度檢驗(yàn)

侯愛琳，寧寧，，陳佳麗，，李佩芳，張林，謝艷，朱紅彥，屈俊宏

（1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 骨科，四川 成都 610041）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）造成的關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、殘疾等通常會給患者日常生活活動帶來不同程度的影響[1-3]。 目前，涉及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活方面的主要測評工具包括西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)[4]和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎評估量表（Japanese Knee Osteoarthritis Measure，JKOM）[5]。 西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表可用于評估膝關(guān)節(jié)和（或）髖關(guān)節(jié)的健康狀況但并非針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者所開發(fā)。日本膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎評估量表在全面評估患者日常生活中感受到的主觀困難方面存在一定的限制。 研究指出膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎除了會造成關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)與功能活動方面的限制外，對患者的社會人際關(guān)系、情感幸福等方面的影響同樣不容忽視[6-7]。 2011 年，日本研究者Tanimura[8]在綜合患者主觀感受、 社會文化方式等的基礎(chǔ)之上研制了針對50 歲以上的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難的自評量表，量表簡單實(shí)用，評估全面，已被證明具有良好的信效度。目前，國內(nèi)無此量表的研制與漢化， 本研究旨在對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表進(jìn)行漢化并檢驗(yàn)其信效度，以期為臨床評估膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難提供科學(xué)的評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2022 年4—12 月在成都市某三級甲等醫(yī)院骨科門診就診的450例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）知情同意，自愿參加本研究；（2）年齡＞50 歲；（3）經(jīng)二級及以上醫(yī)院影像學(xué)檢查確診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；（2）患腫瘤、免疫系統(tǒng)等惡性疾病者；（3）意識不清或患有精神疾病及癡呆者；（4） 有過膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；（5） 有嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或心腦血管疾病者。450 例患者的年齡51～86（64.60±6.83）歲；男97 例（21.6%），女353 例（78.4%）；漢族400 例（88.9%），少數(shù)民族50 例（11.1%）；小學(xué)及以下210 例（46.7%），初中122 例（27.1%），高中42 例（9.3%），中專/大專57 例（12.7%），本科及以上19 例（4.2%）；未婚15 例（3.3%），已婚359 例（79.8%），離異28 例（6.2%），喪偶48 例（10.7%）；農(nóng)村157 例（34.9%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)/城市293 例（65.1%）；左膝關(guān)節(jié)患病111 例 （24.7%）， 右膝關(guān)節(jié)患病179 例（39.8%），雙膝關(guān)節(jié)患病160 例（35.5%）；同時患有其他慢性病288 例（64.0%）。

1.2 研究工具 （1）一般資料調(diào)查表 具體包括年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、居住地、膝關(guān)節(jié)炎患病部位及是否同時患有其他慢性病等；（2）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表（Difficulties in the daily life of patients with osteoarthritis of the knee，DDLKOS） 該量表開發(fā)后在362 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)， 共包括3 個維度即社會生活中的痛苦維度（5 個條目）、日常生活中的困難維度（6 個條目）和對未來生活的擔(dān)憂維度（3 個條目），采用Likert 5 級評分法（不同意1 分，勉強(qiáng)同意2 分，一般同意3 分，非常同意4 分，完全同意5 分），總分越高表明患者的日常生活困難程度越高，總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.940，各維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.890、0.900、0.860[8]。

1.3 研究方法

1.3.1 量表的正譯和回譯 課題組通過電子郵件聯(lián)系原作者并獲得量表使用授權(quán)，嚴(yán)格依據(jù)Brislin 翻譯方法[9-10]對原量表進(jìn)行漢化。（1）正譯：由2 名具有日本留學(xué)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專業(yè)碩士研究生分別獨(dú)立將日文版量表譯為中文并對翻譯過程中與原文存在的模糊措辭或歧義進(jìn)行詳細(xì)記錄。 研究者與2 名正譯者綜合以上2 個版本的翻譯結(jié)果，經(jīng)逐條甄別、反復(fù)研討達(dá)成一致意見，形成翻譯版初稿。（2）回譯：由2 名未接觸過原量表且無醫(yī)學(xué)背景的日語專業(yè)的研究生分別獨(dú)立對翻譯版初稿進(jìn)行回譯，課題組綜合對比、梳理并整合后發(fā)送郵件給原量表作者進(jìn)行確認(rèn)，形成中文版量表初版。

1.3.2 跨文化調(diào)試 本研究跨文化調(diào)試專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）中級及以上職稱；（3） 骨科領(lǐng)域或護(hù)理教育領(lǐng)域工作年限＞10 年；（4）有在日留學(xué)經(jīng)驗(yàn)。 最終納入的5 名專家包括主任護(hù)師1 名、副主任護(hù)師2 名、主管護(hù)師2 名，本科學(xué)歷1 名、碩士學(xué)歷3 名、博士學(xué)歷1 名。5 名專家在結(jié)合我國文化背景的基礎(chǔ)上，分別從條目相關(guān)性、重要性和可行性對中文版量表初版進(jìn)行評估， 專家對量表各條目的評估采用Likert 4 級評分法評分：“1”表示無相關(guān)，“2”表示弱相關(guān)，“3”表示較強(qiáng)相關(guān)，“4”表示強(qiáng)相關(guān)， 課題組依據(jù)專家反饋意見對量表的部分條目進(jìn)行了修訂。 修訂如下：條目2“難以長時間維持同一姿勢進(jìn)行作業(yè)” 改為“難以長時間保持同一姿勢”；條目3“正坐困難”中的“正坐”替換為“跪坐”；條目8 中的“街道或地區(qū)町內(nèi)會或運(yùn)動會等活動”修訂為“社區(qū)或街道舉行的運(yùn)動或活動”。

1.3.3 預(yù)調(diào)查 2022 年3 月在成都市某三級甲等醫(yī)院骨科門診采用便利抽樣法選取30 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查， 收集患者在填寫過程中的反饋信息，包括量表的語言描述是否簡明、有無歧義及晦澀難懂的語句等， 預(yù)調(diào)查時所有患者均可清楚理解量表內(nèi)容， 最終形成用于正式調(diào)查的中文版量表。

1.4 資料收集方法 本研究的樣本量估算根據(jù)橫斷面調(diào)查中對均數(shù)做抽樣調(diào)查且取雙側(cè)檢驗(yàn)， 依據(jù)公式n=（tα/2s/δ）2，tα/2為t 分布中α=0.05 的臨界值，s 為原量表研究中的標(biāo)準(zhǔn)差[8]，δ 為容許誤差，tα/2=1.96，s=1.03，δ=10%，計(jì)算樣本量約為408 例，故本研究至少需要408 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2022年審1621 號），由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員向符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者說明研究目的與意義， 采用問卷星調(diào)查法，患者知情同意后由調(diào)查人員將問卷（問卷鏈接：https://www.wjx.cn/vm/mMPSNjN.aspx#）交由患者自行匿名填寫并提交，每位患者問卷填寫時間為2～4 min。2022 年4—7 月收集有效問卷180 份，即樣本A，用作項(xiàng)目分析和探索性因子分析。2022 年8—12 月收集有效問卷270 份，即樣本B，用作驗(yàn)證性因子分析。2 個階段共計(jì)發(fā)放問卷488 份， 回收有效問卷450份，有效回收率92.2%。 隨機(jī)邀請初次調(diào)查過程中的40 名患者間隔2 周后再次填寫量表，以檢驗(yàn)中文版量表的重測信度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行量表的項(xiàng)目分析、 探索性因子分析和對一般人口學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述， 非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比描述；采用Amos 24.0 對量表進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析；量表的項(xiàng)目分析采用臨界比值法、 各條目與量表之間的相關(guān)系數(shù)法評價； 量表的信度使用信度和重測信度評價；量表的效度使用內(nèi)容效度、收斂效度、判別效度評價。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目分析 本研究采用臨界比值法、各條目與量表之間的相關(guān)系數(shù)法[11-12]對中文版量表進(jìn)行項(xiàng)目分析。臨界比值法是將量表總得分按高低進(jìn)行排序，將總得分排序在前、 后27%者劃分為高分組和低分組，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對高、低兩組之間的差異值是否達(dá)到顯著（P＜0.05）進(jìn)行檢驗(yàn)，本研究獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示所有條目均為P＜0.001。 采用條目與量表相關(guān)系數(shù)法分析各條目與總分之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示所有條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)均＞0.4，見表1。

表1 中文版膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表各條目內(nèi)容、各條目與總分的相關(guān)系數(shù)、刪除條目后的Cronbach α 系數(shù)及各因子成分矩陣

2.2 效度 量表的內(nèi)容效度通過量表的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-content validity index, S-CVI）和條目的內(nèi)容效度指數(shù)（item-content validity index，I-CVI）進(jìn)行評價[13-14]。 本研究根據(jù)專家評估意見計(jì)算得出量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.909， 條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.818～1.000。 量表的收斂效度、判別效度分別通過平均方差提取值 （average variance extracted，AVE）和組合信度值（composite reliability，CR）、AVE值的平方根和因子與因子間的相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評價[15-16]。探索性因子分析結(jié)果顯示，中文版量表的KMO 值，Bartlett’s 球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)值分別為0.900、1010.044（P＜0.05）。 采用主成分分析法和方差最大變異轉(zhuǎn)軸法[17-20]進(jìn)行分析并結(jié)合陡坡圖，最終提取3 個特征值大于1 的公因子：日常生活中的困難（因子1）、社會生活中的苦惱（因子2）、對未來生活的擔(dān)憂（因子3），各因子成分矩陣見表1。 驗(yàn)證性因子分析采用最大似然法[18，21-22]進(jìn)行模型的擬合，模型擬合度統(tǒng)計(jì)指標(biāo)見表2， 最終形成的量表包含3 個維度，14 個條目：日常生活中的困難（條目2～6）、社會生活中的苦惱（條目7～10）、對未來生活的擔(dān)憂（條目1，條目11～14）。

表2 中文版膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表的模型擬合度統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

2.3 信度 中文版總量表Cronbach α 系數(shù)為0.891，折半信度為0.861，2 周重測信度為0.764； 各維度Cronbach α 系數(shù)及重測信度見表3。

表3 中文版膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表各維度的Cronbach α 系數(shù)及重測信度

3 討論

3.1 中文版膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表具備可靠性、可行性 項(xiàng)目分析的主要目的是檢驗(yàn)量表或個別條目的可靠性程度， 其實(shí)質(zhì)是探究高、低分組的調(diào)查對象在每個條目上的差異，項(xiàng)目分析的結(jié)果可作為量表各條目保留或刪除的重要依據(jù)，臨界比值法、條目與總分之間的相關(guān)系數(shù)法可作為項(xiàng)目分析的判別指標(biāo)[18-19]。 對于一個較佳的量表?xiàng)l目，其高、低分組獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)后的統(tǒng)計(jì)值應(yīng)達(dá)到顯著[19-20]，對臨界比值、條目與總分之間相關(guān)系數(shù)未達(dá)到顯著相關(guān)或兩者為低度相關(guān) （相關(guān)系數(shù)＜0.4）者，予以刪除。 本研究結(jié)果顯示所有條目與總分之間相關(guān)系數(shù)均達(dá)到顯著相關(guān)， 提示中文版膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表各條目質(zhì)量較好，可作為評估患者日常生活困難的可靠工具。研究[23-27]顯示，50 歲以上人群膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率約37%，55～64 歲的平均發(fā)病率最高，50 歲以上人群在視力、聽力、認(rèn)知與理解力等方面均存在不同程度的下降。 中文版膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表是針對50 歲以上的中老年患者的特異性自評量表，且條目簡單易懂，調(diào)查過程中每位患者填寫問卷的時間為2～4 min， 該量表在實(shí)際調(diào)查過程中的可行性較高。

3.2 中文版膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表具有良好的效度 效度是指量表的正確性或可靠性[19-20]。 本研究結(jié)果顯示I-CVI 為0.818～1.000，S-CVI 為0.909，提示中文版量表內(nèi)容效度良好。 探索性因子分析結(jié)果顯示， 中文版量表的KMO 值及Bartlett 球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)值分別為0.900 和1 010.044（P＜0.05），提示適切性良好，適合進(jìn)行因素分析。 累計(jì)貢獻(xiàn)率是指所提取的因子能解釋總變異的比值，該值越大表明因子解釋力度越大[18，21-22]。 本研究結(jié)果顯示特征值＞1 的因子數(shù)為3， 各因子特征值分別為1.337～5.941，各條目因子載荷為0.559～0.818，最終提取的3 個公因子累計(jì)貢獻(xiàn)率為60.019%， 提示模型可接受，表明該評估工具的結(jié)構(gòu)效度佳。本研究最終的條目數(shù)、提取公因子數(shù)雖與原量表一致，但各因子包含的條目略有差異， 可能是由于樣本量或調(diào)查對象的文化背景和社會文化方式等存在差異。 AVE≥0.50，CR≥0.70，AVE 值的平方根超過因子與因子間的相關(guān)系數(shù)表明量表具有適當(dāng)?shù)氖諗啃Ф群洼^好判別效度[15-16]。 本研究中各因子的組合信度值為0.881～0.904，各因子AVE 值為0.589～0.702，各因子AVE值的平方根值為0.773～0.837，均大于各因子間相關(guān)系數(shù)，提示中文版量表效度良好。

3.3 中文版膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日常生活困難評估量表具有良好的信度 信度是量表所測得結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性[20]。 量表的信度檢驗(yàn)是測量某一條目刪除后總量表的信度系數(shù)變化情況， 如某條目刪除后總量表的整體信度系數(shù)反而升高， 則表明該條目與其余條目所要測量的心理特質(zhì)或行為同質(zhì)性較低，可考慮刪除。 若量表的Cronbach α 系數(shù)不低于0.8，各分量表的Cronbach α 系數(shù)不低于0.6 則提示量表有較好的內(nèi)在一致性， 重測信度不低于0.7表示量表具有較好的穩(wěn)定性[13，19-20]。中文版量表的各維度Cronbach α 系數(shù)0.779～0.818，總量表Cronbach α 系數(shù)為0.891， 各條目刪除后的Cronbach α 系數(shù)為0.881～0.889，均小于量表總信度值，提示中文版量表的內(nèi)部一致性較好。 重測信度是指調(diào)查對象在不同時間點(diǎn)所測得分?jǐn)?shù)的一致性[18]，中文版量表的2 周總重測信度值為0.764， 各維度重測信度值為0.802～0.888，表明該量表重測信度甚佳，穩(wěn)定性較高。折半信度也是測驗(yàn)量表內(nèi)部一致性的方法之一，計(jì)算方法為將條目按奇偶分為對等的兩半， 計(jì)算兩部分之間的相關(guān)系數(shù)即折半系數(shù)，折半系數(shù)高于0.6意味著評估結(jié)果可靠[19]，本研究結(jié)果顯示折半系數(shù)為0.861，說明中文版量表有較好的內(nèi)部一致性。

4 本研究的局限性

本研究通過跨文化調(diào)適和信效度檢驗(yàn)， 形成了科學(xué)且符合我國文化背景的中文版膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)患者日常生活困難評估量表， 該量表的推廣與使用可為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者針對性自我管理策略的制定提供一定的依據(jù)。 但由于本研究采取便利抽樣法，在樣本量、樣本代表性等方面可能存在一定的限制，所收集的樣本僅來自1 所三級甲等醫(yī)院，今后可在多中心、大樣本基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索該量表的適用性。