藥學(xué)干預(yù)對臨床合理應(yīng)用喹諾酮類藥物的效果

盧通,康雙琴

作者單位: 214500 江蘇省靖江市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科(盧通),科研科(康雙琴)

科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,使越來越多的藥品進(jìn)入人們的視野,臨床藥物種類多,對不具備藥理學(xué)知識的患者來說,正確用藥越來越困難。而在臨床治療中,很多醫(yī)師對藥物的療效、用法用量、不良反應(yīng)等也存在疑惑,加上藥物越來越多,對臨床醫(yī)師正確用藥也增加了困難。喹諾酮類藥物作為臨床上常用的抗生素之一,其不合理用藥現(xiàn)象普遍存在。而臨床藥師作為專業(yè)的藥學(xué)研究者,及時(shí)、準(zhǔn)確對患者不合理用藥行為進(jìn)行干預(yù)和糾正,對患者的身體健康有重要意義,同時(shí)對我國抗生素用藥方面也會起到積極的作用。

1 臨床藥學(xué)干預(yù)

臨床藥學(xué)干預(yù)是在2004年提出的藥學(xué)名詞,主要是指臨床藥師根據(jù)自己的藥理知識和臨床經(jīng)驗(yàn)等對臨床科室的醫(yī)師和護(hù)士提出相關(guān)的用藥方面的意見和建議,為患者和家屬講述正確用藥的方法、時(shí)間等,確?；颊吣軌虬磿r(shí)、按量、準(zhǔn)確的用藥,是一種保障人們正確合理用藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

1.1 臨床藥師的主要職責(zé) 在我國,臨床藥師指臨床藥學(xué)的專業(yè)技術(shù)人員,被定義為已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)藥學(xué)的專業(yè)知識,且已掌握基本醫(yī)學(xué)知識和藥學(xué)相關(guān)基本技能,可直接參與臨床患者的用藥和診療,從而減少臨床不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生,保證患者能夠正確、安全的用藥,同時(shí)這也是臨床藥師的主要職責(zé)。隨著我國近幾年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,國家強(qiáng)調(diào)在臨床治療中要以患者為中心,尤其是在各種各樣藥物不合理應(yīng)用的大背景下,臨床藥師隊(duì)伍不斷擴(kuò)大發(fā)展,以期實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥的全面覆蓋。

1.2 臨床藥師的主要工作內(nèi)容 有研究者對目前臨床藥師相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)和整理發(fā)現(xiàn),在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,臨床藥師涉及到的工作主要有[1]:(1)臨床服務(wù):主要包括查房、為患者進(jìn)行治療方案的制定與調(diào)整、與專家聯(lián)合會診救治疑難雜癥的患者、患者藥物治療檔案的管理、臨床上患者用藥的監(jiān)測、用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測與上報(bào)系統(tǒng)、臨床醫(yī)囑的審核、用藥咨詢服務(wù)、用藥指導(dǎo)、對出院的患者進(jìn)行隨訪等,協(xié)助醫(yī)師共同做好各類藥物臨床觀察,特別是新藥上市后的安全性及有效性監(jiān)測,收集、整理、分析、評估相關(guān)資料并反饋醫(yī)師;(2)信息服務(wù):對各種用藥的患者進(jìn)行藥學(xué)信息的收集,就藥品的使用對醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者乃至社會大眾進(jìn)行合理用藥宣傳;(3)門診服務(wù):為門診患者提供用藥指導(dǎo)、藥物咨詢服務(wù)和用藥后的隨訪與監(jiān)測,建立完整隨訪檔案、搭建用藥咨詢平臺,方便患者居家期間用藥指導(dǎo)及監(jiān)測,提高患者用藥依從性,保障患者用藥安全;(4)技術(shù)服務(wù):主要包括藥品的管理與服務(wù)、參與合理用藥平臺/程序的開發(fā)及應(yīng)用、制定相應(yīng)的處方集、參與醫(yī)院藥學(xué)建設(shè)等;(5)能力的提升:進(jìn)行合理用藥、藥物安全評價(jià)及利用等科學(xué)研究、積極參加培訓(xùn)和繼續(xù)教育完善知識儲備、提升溝通表達(dá)能力、參與實(shí)習(xí)生/進(jìn)修生帶教工作等。

1.3 臨床藥學(xué)干預(yù)措施 (1)制定喹諾酮類藥物使用標(biāo)準(zhǔn):臨床藥師需根據(jù)《抗生素臨床應(yīng)用指南》結(jié)合喹諾酮類藥物的藥理特性、禁忌證、生物利用度等特點(diǎn)及研究者所在醫(yī)院的實(shí)際臨床用藥情況,制定具體的喹諾酮類藥物使用方法,明確規(guī)定臨床治療中,喹諾酮類藥物使用范圍、用量、給藥時(shí)間及療程、聯(lián)合用藥時(shí)的配伍禁忌等。(2)強(qiáng)化對臨床藥師的相關(guān)知識培訓(xùn):①定期對全院所有的臨床藥師進(jìn)行各類藥物相關(guān)藥理學(xué)知識培訓(xùn),尤其是喹諾酮類藥物,加強(qiáng)臨床藥師干預(yù)用藥意識,主動參與臨床查房、為患者進(jìn)行治療方案的制定與調(diào)整、與專家聯(lián)合會診救治疑難雜癥的患者、患者藥物治療檔案的管理、臨床上患者用藥的監(jiān)測、用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)測與上報(bào)系統(tǒng)、臨床醫(yī)囑的審核、用藥咨詢服務(wù)、用藥指導(dǎo)、對出院的患者進(jìn)行隨訪等工作,并能夠?yàn)榛颊咛岢鲇幸饬x的意見和建議;②根據(jù)所在醫(yī)院的情況,定期更新干預(yù)的內(nèi)容,多聽取別人的意見和建議,及時(shí)修改不合理之處。(3)定期組織臨床醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行藥物相關(guān)知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn):研究者所在醫(yī)院定期組織臨床醫(yī)務(wù)工作者與臨床藥師的交流學(xué)習(xí),培訓(xùn)其如喹諾酮類藥物應(yīng)用的藥學(xué)知識,可通過制作創(chuàng)意知識手冊,供其隨時(shí)查閱使用;臨床醫(yī)務(wù)工作者向藥師提出在臨床應(yīng)用喹諾酮類藥物的一些疑惑或建議,并一起討論解決。(4)定期公示所在醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況:如細(xì)菌檢出情況、各科室主要病原體、微生物構(gòu)成比、革蘭陰性菌構(gòu)成比、革蘭陽性菌構(gòu)成比、常見菌株對各種抗菌藥物的耐藥率/中介率/敏感率等,并重點(diǎn)標(biāo)出對喹諾酮類藥物耐藥率高的菌株,引起臨床科室及感染管理部門重視,提醒醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果慎重選擇抗菌藥物,避免盲目使用。(5)建立系統(tǒng)化的處方評價(jià)及反饋機(jī)制:臨床藥師要熟悉掌握臨床上喹諾酮類藥物的使用情況,定期對臨床醫(yī)師的喹諾酮類藥物處方進(jìn)行評估和檢查,對應(yīng)用不合理或錯(cuò)誤之處,及時(shí)提醒醫(yī)師處理并改正,保障患者的用藥安全;同時(shí)建立喹諾酮類藥物不合理使用登記本,及時(shí)登記整理各種不合理用藥行為,填寫持續(xù)改進(jìn)表反饋處方醫(yī)師,定期開會強(qiáng)調(diào)各種常見問題,避免再重復(fù)犯此類問題。(6)建立健全考核機(jī)制:調(diào)整處方醫(yī)囑合格率在醫(yī)院績效分配方案中的比值,獎(jiǎng)懲并舉,約談喹諾酮類藥物使用不合理較多的科室和個(gè)人,鼓勵(lì)科室二次分配時(shí)考核至個(gè)人。

2 喹諾酮類藥物

自從一百多年前喹諾酮類藥物被發(fā)現(xiàn)以來,就引起人們的廣泛關(guān)注。與之前發(fā)現(xiàn)的抗生素不同的是,喹諾酮類藥物不是從活體的生物中分離提取出來的,而是由化學(xué)家們?nèi)斯ず铣傻摹?962年開始,喹諾酮類藥物的生產(chǎn)逐漸擴(kuò)大化,也為后期喹諾酮類藥物的發(fā)展和使用奠定了良好的基礎(chǔ)。目前,我國臨床上應(yīng)用的喹諾酮類藥物劑型主要為針劑和口服制劑,被應(yīng)用于感染性疾病患者。有研究者對其進(jìn)行推測,在未來的臨床應(yīng)用中,會有很多因素影響喹諾酮類藥物的臨床療效,但科學(xué)家們也有可能研究出更有價(jià)值、藥效更強(qiáng)的新型喹諾酮類藥物[2]。

2.1 喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用范疇 喹諾酮類藥物是目前我國臨床上常用的一類廣譜抗生素,在第一代喹諾酮類藥物的研究中發(fā)現(xiàn),能有效對抗多種革蘭陰性菌;目前,我國臨床上常用的是第二代喹諾酮類藥物,如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星等。第二代喹諾酮類藥物與第一代相比,在對抗革蘭陰性菌基礎(chǔ)上增加了對革蘭陽性菌的抗菌活性,但對厭氧菌的抗菌效果仍不理想。但相比其他的抗生素,喹諾酮類抗菌藥物因其價(jià)格相對較低,抗菌活性更強(qiáng),抗菌范圍廣,在臨床上被廣泛應(yīng)用。目前,在我國的各級醫(yī)院中,喹諾酮類抗菌藥物已在呼吸內(nèi)科、泌尿外科、消化內(nèi)科等臨床科室廣泛應(yīng)用,在治療慢性支氣管炎、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎等呼吸道疾病,尿路感染、細(xì)菌性前列腺、尿道炎等泌尿系統(tǒng)疾病,胃腸道感染等消化系統(tǒng)疾病,組織、關(guān)節(jié)、骨骼等的感染中都被證實(shí)有效。但值得注意的是,盡管喹諾酮類抗菌藥物被廣泛用于治療臨床上的各類感染,但用藥前仍需認(rèn)真考慮感染細(xì)菌的敏感性,每種喹諾酮類藥物都有自己獨(dú)特的適應(yīng)證,不能混用或交換使用。因此,為更正確、有效地使用喹諾酮類藥物,使其發(fā)揮更大的效果,臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉掌握每一種喹諾酮類藥物的具體的臨床適應(yīng)證和藥物特性。

2.2 喹諾酮類藥物常見的不良反應(yīng) 喹諾酮類藥物雖能廣泛應(yīng)用于臨床上的各類感染,但由于其半衰期較長,不容易被人體所代謝,在臨床上也出現(xiàn)了很多用藥相關(guān)不良反應(yīng),在發(fā)揮其抗菌作用的同時(shí)也給患者帶來很多不利的影響,不利于患者恢復(fù),嚴(yán)重時(shí)還會威脅患者的生命安全[3]。李發(fā)平等[4]研究者通過對喹諾酮類抗菌藥物不良反應(yīng)的觀察和藥理學(xué)分析,提出在不良反應(yīng)發(fā)生前應(yīng)針對可能發(fā)生的不良反應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施,這種做法既可保證喹諾酮類藥物的臨床藥效,又能保證患者的安全。步建設(shè)等[5]文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn),在臨床用藥過程中,喹諾酮類抗生素主要有4大類不良反應(yīng):(1)胃腸道反應(yīng):在所有喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)中,胃腸道反應(yīng)最容易出現(xiàn),尤其是口服給藥時(shí),患者經(jīng)常會出現(xiàn)消化不良、納差等胃腸道反應(yīng),還有一小部分患者會出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等,但一般癥狀不重,可繼續(xù)服藥。除此之外,長期應(yīng)用喹諾酮類抗生素的患者,會殺死腸道的部分益生菌,造成厭氧菌的繁殖和增生,增加患結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng):在所有不良反應(yīng)中僅次于胃腸道反應(yīng)排第2位。患者經(jīng)常會在治療初期出現(xiàn)頭痛、失眠、頭暈等臨床表現(xiàn),若患者停止服藥,此類癥狀會減輕。但也有極少數(shù)患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),如驚厥,癲癇發(fā)作等。(3)皮膚反應(yīng):應(yīng)用喹諾酮類藥物后,雖不良反應(yīng)較多,但癥狀多較輕,不會危及患者的生命。光毒性和光過敏反應(yīng)是喹諾酮類藥物比較特殊的不良反應(yīng),臨床上患者會表現(xiàn)為皮膚瘙癢性紅斑,嚴(yán)重者還會在陽光的直接或間接照射下,皮膚出現(xiàn)脫落、糜爛等現(xiàn)象,一般會在用藥3 d后出現(xiàn),但不影響治療效果。(4)肝腎功能損傷:腎臟作為人體代謝的重要器官之一,許多藥物會對其產(chǎn)生或多或少的損傷。但在喹諾酮類藥物的使用過程中,通常不會出現(xiàn)腎毒性,但會導(dǎo)致血清膽紅素升高等,造成肝臟損傷。

3 合理用藥

臨床上合理用藥是指醫(yī)師在給患者開藥時(shí)首先要選擇對癥的藥物,其次是藥物劑量、療程、聯(lián)合用藥等恰當(dāng),患者服藥時(shí)間、服藥途徑及服藥間隔正確,盡量避免患者一次性服用太多種類的藥物,避免藥物間不良相互作用,降低藥物的不合理使用率。

3.1 臨床上合理用藥的措施 為避免臨床診療過程中出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象,臨床醫(yī)師開藥時(shí)應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)合理選擇藥物:開藥時(shí)首先根據(jù)患者的臨床癥狀做出診斷,選擇合適的藥物類型,然后根據(jù)患者的性別、年齡及特殊的身體狀況針對性開藥,避免藥物不良反應(yīng)危害患者的身體健康;對需要聯(lián)合用藥的患者,盡量選擇效果好但對患者傷害小的藥物聯(lián)合使用,同時(shí)避免藥物的重復(fù)使用;盡量為患者選擇最有效且價(jià)格低的藥物,降低患者生活壓力。(2)合理的給藥途徑:給藥途徑不同會對藥物的吸收和利用產(chǎn)生不同的影響,口服給藥是臨床上最常用的方式,但情況危及或患者自身情況不適合口服給藥時(shí),通常會優(yōu)先選擇注射給藥。(3)合理的藥物用量:根據(jù)藥物的半衰期及患者自身的代謝情況,給藥時(shí)注意不能超過劑量,尤其是老年人和未成年兒童;除此之外,有的藥物還會因?yàn)榉N族、性別等原因產(chǎn)生不同的效果,因此用藥時(shí)應(yīng)具體分析,合理給藥。(4)其他:發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用,確保臨床用藥的安全、準(zhǔn)確、合理、有效;臨床藥師首先做好臨床醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)知識培訓(xùn),降低臨床開藥時(shí)錯(cuò)誤的發(fā)生;其次,要對患者及家屬做好健康教育,使他們牢記用藥的方法、數(shù)量、時(shí)間及可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)和緊急處理措施,盡可能減少藥物對患者身體的損傷。

3.2 合理應(yīng)用喹諾酮類藥物 臨床上應(yīng)用喹諾酮類藥物治療時(shí),產(chǎn)生不良反應(yīng)主要原因是藥物的不合理使用[6]。因此,在臨床用藥時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免藥物的重復(fù)使用,加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員藥學(xué)知識的培訓(xùn);醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)認(rèn)真檢查,護(hù)士給患者用藥時(shí)仔細(xì)核對,嚴(yán)格按流程給藥;正確的給藥途徑,正確的滴速,正確的聯(lián)合用藥,正確的給藥順序,合理的控制劑量,注意藥物療程等?？傊?在使用喹諾酮類藥時(shí)要謹(jǐn)慎用藥,盡量避免不良反應(yīng)。

4 藥學(xué)干預(yù)對合理應(yīng)用喹諾酮類藥物的臨床分析

本綜述所納入文獻(xiàn)[7-17]涉及的不合理用藥主要有喹諾酮類藥物的臨床耐藥性、聯(lián)合用藥不合理應(yīng)用率、用法用量的不合理率等方面。王麗[7]通過對比揚(yáng)州市中醫(yī)院2010年與2011年喹諾酮類藥物的應(yīng)用情況,發(fā)現(xiàn)在實(shí)施藥學(xué)干預(yù)后,喹諾酮類藥物禁忌證用藥、超適應(yīng)證用藥、不合理用法用量及不合理聯(lián)合用藥等不合理使用率明顯下降。王婧[8]研究發(fā)現(xiàn),對使用喹諾酮類藥物的患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后,患者的藥物利用率提升,不合理使用率下降。黃紹雄等[9]的研究發(fā)現(xiàn),臨床藥師可有效控制藥物使用劑量,提高喹諾酮類藥物使用合理率。牟紀(jì)平[10]通過分析藥學(xué)干預(yù)對臨床合理應(yīng)用喹諾酮類藥物的影響發(fā)現(xiàn),藥學(xué)干預(yù)能保障患者用藥安全。宋永曉[11]通過比較藥學(xué)干預(yù)前后喹諾酮類藥物處方合格率情況發(fā)現(xiàn),藥學(xué)干預(yù)后,處方合格率為97.09%,明顯高于干預(yù)前的95.09%,這與阮秀云等[12]研究結(jié)果一致。張瑤[13]比較藥學(xué)干預(yù)前后喹諾酮類藥物處方合格率,發(fā)現(xiàn)藥學(xué)干預(yù)使合格率提升2.81%。史登蓮[14]發(fā)現(xiàn)藥學(xué)干預(yù)能夠降低喹諾酮類藥物使用頻率及藥物利用指數(shù)。李立新[15]通過比較藥學(xué)干預(yù)后的1 274張喹諾酮類藥物處方與未干預(yù)的1 245張?zhí)幏桨l(fā)現(xiàn),藥學(xué)干預(yù)能降低不合理聯(lián)合用藥現(xiàn)象,降低喹諾酮類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。張青霞等[16]通過針對性干預(yù)住院患者喹諾酮類藥物的使用,使2016年2—4月收治的20例患者均未出現(xiàn)心律失常。王宇等[17]還發(fā)現(xiàn),通過藥學(xué)干預(yù)后,患者對喹諾酮類藥物的耐藥性降低,這與金麗玲等[18]、張超[19]、郭佑茂[20]及張軍[21]的研究結(jié)果一致。趙艷花[22]對喹諾酮類藥物的全處方干預(yù)半年后發(fā)現(xiàn),喹諾酮類藥物輸液處方比例及二聯(lián)用藥處方比例及平均處方金額有所下降。王靜靜[23]發(fā)現(xiàn)藥學(xué)干預(yù)后患者切口感染率低于干預(yù)前,藥學(xué)干預(yù)模式可促進(jìn)喹諾酮類藥物臨床合理使用,保障患者用藥的有效性和安全性?？傊?通過對納入文獻(xiàn)的分析,發(fā)現(xiàn)藥學(xué)干預(yù)后,喹諾酮類藥物的合理應(yīng)用率明顯提高,細(xì)菌耐藥率明顯下降,不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)成本也有所下降。

5 小結(jié)與展望

喹諾酮類藥物在臨床使用過程中具有許多優(yōu)勢,能有效治療多種細(xì)菌性感染,但在應(yīng)用過程中,其不良反應(yīng)也不應(yīng)被忽視。有研究發(fā)現(xiàn),很多不良反應(yīng)的產(chǎn)生與不合理用藥有很大關(guān)系。本綜述系統(tǒng)的總結(jié)了臨床上喹諾酮類藥物在進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)后的合理應(yīng)用效果,分析了藥學(xué)干預(yù)對臨床合理應(yīng)用喹諾酮類藥物的重要作用。研究發(fā)現(xiàn),藥學(xué)干預(yù)實(shí)施后,患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、不合理用藥發(fā)生率、超適應(yīng)證用藥發(fā)生率、禁忌證用藥發(fā)生率等明顯降低,而在患者對喹諾酮類藥物的耐藥性研究中發(fā)現(xiàn),實(shí)施藥學(xué)干預(yù)后,患者對喹諾酮類藥物的耐藥性明顯下降,有利于患者在臨床上疾病的治療。同時(shí),也從側(cè)面證實(shí),加強(qiáng)臨床藥師對臨床用藥的干預(yù),定時(shí)對臨床醫(yī)務(wù)工作者、患者及患者家屬進(jìn)行藥學(xué)相關(guān)知識的培訓(xùn),對臨床合理應(yīng)用喹諾酮類藥物具有非常重要的意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。