各地中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選現(xiàn)狀及支付標(biāo)準(zhǔn)分析

張曉溪 王志偉

（1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053；2北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 102488）

1 研究背景

2019年—2022年，我國相繼印發(fā)4份關(guān)于中醫(yī)藥發(fā)展的政策文件，其中《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃的通知》等3份文件均提出遴選和發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種的原則，建議中醫(yī)實(shí)施按病種付費(fèi)，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。另1份文件為《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確提出探索實(shí)施中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)，優(yōu)先將國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種付費(fèi)范圍。以上政策的出臺，表明在DRG/DIP付費(fèi)實(shí)踐中，國家同樣重視中醫(yī)的醫(yī)保支付改革，且主要以中醫(yī)優(yōu)勢病種為先導(dǎo)。因此，中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選及支付也是當(dāng)下醫(yī)保支付方式改革的一個重要研究課題。

本研究基于各省市近年發(fā)布的中醫(yī)按病種付費(fèi)政策，通過對先行地區(qū)實(shí)施病種遴選情況進(jìn)行分析比較，為國家及未開展地區(qū)開展中醫(yī)醫(yī)保支付改革提供參考。

2 研究對象

2019年—2020年，國家醫(yī)保局確定了30個DRG試點(diǎn)城市和71個DIP試點(diǎn)城市。2021年12月，《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單的通知》公布了18個DRG示范點(diǎn)、12個DIP示范點(diǎn)、2個綜合（DRG/DIP）示范點(diǎn)。

本研究對上述各試點(diǎn)城市及地區(qū)發(fā)布的DRG/DIP付費(fèi)政策進(jìn)行梳理，篩選出已開展中醫(yī)按病種付費(fèi)的地區(qū)，共涉及32個地區(qū)（8個省份和24個地市），然后對這些省市所遴選的中醫(yī)優(yōu)勢病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3 研究結(jié)果

3.1 中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選現(xiàn)狀

這32個省市的政策發(fā)布時(shí)間集中在2020年—2022年，其中2022年發(fā)文最多，為17個。說明這些地區(qū)在逐步啟動DRG/DIP付費(fèi)改革后，在2021年國家促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展政策推動下，均開始了對中醫(yī)按病種付費(fèi)醫(yī)保支付改革的探索。其中安徽、河北、山東濟(jì)南、山東青島在2016年—2017年已公布本地中醫(yī)優(yōu)勢病種，并采取了按病種定額付費(fèi)。

病種數(shù)量方面，廣東遴選病種數(shù)量最多，為169個。其中，云浮參照169個病種全部執(zhí)行按病種付費(fèi)，佛山、河源參照部分病種執(zhí)行；中山市因發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種早于省內(nèi)政策，因此與省內(nèi)所遴選病種存在一定差異。剔除廣東及省內(nèi)地市病種數(shù)量影響，其他省市中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)量的平均數(shù)為16.03，標(biāo)準(zhǔn)差為10.71，其中有6個省份和17個地市病種數(shù)量在10個及以上（見圖1）。

圖1 各省市中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選情況

進(jìn)一步對中醫(yī)優(yōu)勢病種的付費(fèi)方式和付費(fèi)范圍進(jìn)行分析。付費(fèi)方式上，3個省份和9個地市為按病種定額付費(fèi)，占整體研究省市的37.5%，即對遴選病種給予明確的付費(fèi)單價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；其余省市在開展DRG或DIP付費(fèi)基礎(chǔ)上，將中醫(yī)優(yōu)勢病種對應(yīng)納入，賦予相應(yīng)的權(quán)重或分值。從省內(nèi)差異來看，廣東、福建省內(nèi)各地市執(zhí)行的具體付費(fèi)方式存在差異，山東省內(nèi)4個地市均采用了按病種定額付費(fèi)（見表1）。

表1 各省市病種付費(fèi)方式情況

付費(fèi)范圍上，8個省份和20個地市適用于住院患者結(jié)算，其中安徽、廣東部分地市、廣西柳州在適用住院患者的基礎(chǔ)上增加了日間病房的付費(fèi)方式；安徽宿州、福建泉州和遼寧沈陽的中醫(yī)優(yōu)勢病種僅包含門診按病種付費(fèi)方式（見表2）。

表2 各省市中醫(yī)優(yōu)勢病種不同付費(fèi)范圍的病種數(shù)量情況（單位：個）

3.2 中醫(yī)優(yōu)勢病種整體分析

通過對本研究涉及的各省市中醫(yī)優(yōu)勢病種進(jìn)行匯總，將中醫(yī)、西醫(yī)疾病診斷名稱與編碼進(jìn)行對照，并按照疾病對應(yīng)診療科室進(jìn)行分類，可以分析出8個省份和22個地市中醫(yī)優(yōu)勢病種的整體情況（剔除河源市和云浮市病種數(shù)據(jù)，因其遴選病種數(shù)量與廣東省完全一致）。

8個省份和22個地市合計(jì)發(fā)布中醫(yī)病種184個，對應(yīng)西醫(yī)疾?。↖CD-10臨床版2.0）病種569個，歸入到19個診療科室類別。其中，骨科類別中醫(yī)病種數(shù)量最多，為38個，占病種總數(shù)量的20.65%；婦科、腫瘤科、風(fēng)濕免疫科/內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科/腦血管科、肛腸科類別中醫(yī)病種數(shù)量均在10個以上。

數(shù)量排序前6的科室類別病種占總病種數(shù)量的63.04%，說明各省市在遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種時(shí)主要傾向于上述科別病種（見表3）。同一科別下西醫(yī)病種數(shù)量明顯大于中醫(yī)病種數(shù)量，主要原因?yàn)?4.89%的中醫(yī)病種與西醫(yī)病種存在一對多的情形。

表3 各省市中醫(yī)優(yōu)勢病種對應(yīng)科室類別情況

以中醫(yī)病種被各省市遴選的頻次進(jìn)行分析，同時(shí)被4個及以上省市遴選的中醫(yī)病種數(shù)量有25個，對應(yīng)西醫(yī)病種35個。其中，中醫(yī)病種主要以骨科疾病為主，合計(jì)16個，占比64.0%。被9個以上省市遴選的中醫(yī)病種有5個，分別為腰椎間盤突出癥、鎖骨骨折、頸椎?。?xiàng)痹）、漏肩風(fēng)（凍結(jié)肩；冷凝肩；肩周炎；肩痹）、膝痹（見表4）。

2019年，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于實(shí)施風(fēng)溫肺熱?。ㄖ匕Y肺炎）等95個中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案的通知》，委托中華中醫(yī)藥學(xué)會組織專家制定了95個中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。通過與本研究涉及的各省市遴選病種進(jìn)行比對，可以得出95個中醫(yī)優(yōu)勢病種中有21個病種與各省市匯總的中醫(yī)優(yōu)勢病種存在對照關(guān)系，對照病種主要集中在神經(jīng)內(nèi)科/腦血管科（5個）和泌尿科/腎病科（5個），對照病種的省市遴選頻次均在3個及以下。進(jìn)一步根據(jù)通知中臨床路徑給出的西醫(yī)疾病診斷名稱及編碼進(jìn)行核對，僅有耳眩暈（梅尼埃?。┖退[?。I病綜合征）完全對應(yīng)?？赏茢鄧野l(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種在各省市遴選病種過程中參考使用程度較低（見表5）。

表5 95個中醫(yī)優(yōu)勢病種與各省市遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種比較情況（N=21）

3.3 中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分析

根據(jù)各省市中醫(yī)優(yōu)勢病種支付情況，可嘗試對比省市內(nèi)相同疾病病種中醫(yī)和西醫(yī)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否存在差異。以廣東中山（非試點(diǎn)）和福建廈門為例進(jìn)行分析，兩城市均將遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種納入DIP付費(fèi)中。

對照2021年廣東中山基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫及診治編碼庫，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)診治分值均高于西醫(yī)保守治療分值，兩者分值比率在1.5倍—2倍，尺骨和橈骨骨干均骨折和脛骨骨干骨折兩類疾病分別達(dá)到3.2倍和4.1倍，表明中醫(yī)診治相同疾病治療時(shí)，在醫(yī)保付費(fèi)時(shí)可以得到更高補(bǔ)償。

同時(shí)考慮西醫(yī)大部分骨傷類疾病運(yùn)用高值耗材或手術(shù)操作頻次較高，骨傷類疾病的西醫(yī)手術(shù)或操作分值均略高于中醫(yī)診治分值。但貝爾面癱、乳房炎性疾患、產(chǎn)程和分娩的其他特指并發(fā)癥等5類疾病中醫(yī)特色治療分值接近或略高于西醫(yī)手術(shù)或操作，可推斷中醫(yī)治療方式應(yīng)對該類疾病，在資源消耗和治療效果方面應(yīng)當(dāng)與西醫(yī)手術(shù)或操作效力接近或相同。

福建廈門11個中醫(yī)優(yōu)勢病種診治在與西醫(yī)病種無手術(shù)或操作情形進(jìn)行分值對比時(shí)，可以看出10個病種的病種分值設(shè)置均略高于西醫(yī)病種，分值比值倍數(shù)關(guān)系均為1.1倍，表明廈門市整體對遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種的分值進(jìn)行了傾斜（見表6、表7）。

表7 福建省廈門市中醫(yī)診治分值與西醫(yī)診治分值對比

4 結(jié)論

4.1 各省市中醫(yī)優(yōu)勢病種實(shí)施程度存在一定差異性

中醫(yī)優(yōu)勢病種的實(shí)施程度可從政策實(shí)施時(shí)間、遴選病種數(shù)量、實(shí)施范圍、實(shí)施方案完整性等多個維度進(jìn)行比較，各省市間均存在差異性。例如，山東、河北、安徽的中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選政策早于其他省市；廣東中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選及實(shí)施數(shù)量最多；廣東中山和湖南在確定遴選病種和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，配套出臺了每個病種具體的診療執(zhí)行規(guī)范或臨床路徑。

差異產(chǎn)生原因主要有兩個：

（1）各地醫(yī)保支付改革對中醫(yī)按病種付費(fèi)的關(guān)注和認(rèn)識程度不同。中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選和確認(rèn)過程與當(dāng)前西醫(yī)按病種付費(fèi)病種目錄庫建設(shè)方式趨同，均需結(jié)合專家委員會多輪論證和病種歷史病案數(shù)據(jù)的測算等工作才能完成[1]。遴選病種數(shù)量、科室類別、配套政策的完整性等情況一定程度上反映了各地醫(yī)保支付改革中對中醫(yī)按病種付費(fèi)的投入力度和重視程度。

（2）各地醫(yī)保按病種付費(fèi)政策實(shí)施的成熟度不同。國家DRG/DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市的公布、各省市醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展政策的出臺，以及各地按病種付費(fèi)成效等多重因素，帶動了各省市中醫(yī)按病種付費(fèi)的開展。例如上海、浙江金華、四川攀枝花作為早期DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，均在遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種基礎(chǔ)上率先實(shí)行中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價(jià)值付費(fèi)，以加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)保支付的績效評價(jià)工作。

4.2 各省市間遴選病種情況存在相同性與差異性

各省市遴選病種的相同性主要體現(xiàn)在三個方面：

（1）病種遴選原則，本研究匯總各地政策發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)優(yōu)勢明顯（突出）、治療（臨床）路徑清晰、診療技術(shù)成熟、診療費(fèi)用明確、療效明確、質(zhì)量安全可控6個方面為中醫(yī)優(yōu)勢病種的主要原則。

（2）病種遴選側(cè)重部分科室類別，主要包括骨科、肛腸科、針灸科等。例如正骨、針刺等手法治療的病種體現(xiàn)了遴選原則中各項(xiàng)要求，先行開展有助于中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣，同時(shí)患者樣本量較大，便于開展測算。

（3）地方遴選病種時(shí)參考國家優(yōu)勢病種的程度較低，原因在于各省市首批遴選病種側(cè)重于骨科類疾病，且實(shí)際遴選時(shí)考慮了本地中醫(yī)特色診療開展數(shù)量及優(yōu)勢學(xué)科的建設(shè)情況。

各省市遴選病種的差異性主要體現(xiàn)在兩方面：

（1）遴選病種仍存在較大差異性，若剔除遴選頻次4次及以上的中醫(yī)優(yōu)勢病種，其余遴選頻次在4次以下的病種占87%，表明各地遴選病種時(shí)結(jié)合了本地中醫(yī)治療特色優(yōu)勢實(shí)際情況，并經(jīng)過歷史病案數(shù)據(jù)的測算與論證。隨著各省市中醫(yī)病種目錄庫的逐步擴(kuò)充及新增省市的工作開展，該差異將呈現(xiàn)新的趨勢。

（2）各省市遴選政策的中醫(yī)和西醫(yī)疾病分類代碼使用標(biāo)準(zhǔn)各異，主要包括未使用或更新國家2020年新修訂的中醫(yī)病證分類與代碼、政策文件中不標(biāo)記中醫(yī)或西醫(yī)疾病代碼、遴選中西醫(yī)病種名稱與國家或國際標(biāo)準(zhǔn)名稱不對應(yīng)或出現(xiàn)錯誤。以上情況會導(dǎo)致部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在付費(fèi)時(shí)，需重新核對和確認(rèn)所實(shí)施病種付費(fèi)的準(zhǔn)確性，影響醫(yī)生在開展中醫(yī)優(yōu)勢病種診療服務(wù)時(shí)病案書寫診療術(shù)語的規(guī)范性，以及醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁信息上傳的準(zhǔn)確性。

4.3 各省市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)具有一定特性

各省市中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)代表了醫(yī)保支付政策對中醫(yī)按病種付費(fèi)的傾斜程度。從付費(fèi)方式上看，中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)主要為按定額付費(fèi)和按DRG/DIP付費(fèi)。按病種定額付費(fèi)是將遴選的中醫(yī)優(yōu)勢病種在地區(qū)總額預(yù)算付費(fèi)管理中單獨(dú)考慮，具有一定靈活性。部分地市直接將中醫(yī)優(yōu)勢病種引入本地的DRG/DIP付費(fèi)管理中，并參照國家文件要求，適當(dāng)提高權(quán)重和分值。提高方式主要分為按定額比例系數(shù)提高和按治療方式的資源消耗系數(shù)提高[2]，在遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種開展付費(fèi)的初期，兩類方式體現(xiàn)了醫(yī)保對中醫(yī)病種付費(fèi)的政策傾斜。未來在擴(kuò)充病種范圍時(shí)，應(yīng)區(qū)分中醫(yī)優(yōu)勢病種的性質(zhì)，對于純中醫(yī)治療、中醫(yī)治療為主的中醫(yī)優(yōu)勢病種，科學(xué)調(diào)整以達(dá)到同病同效同價(jià)的目的；對于西醫(yī)治療為主，增加中醫(yī)治療后能明顯使患者受益的病種，可在西醫(yī)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上合理補(bǔ)償該部分服務(wù)價(jià)值；對于純中醫(yī)治療或中醫(yī)優(yōu)勢明顯的門診慢性病，可以考慮引入門診特種病等多種付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算。

5 結(jié)語

中醫(yī)優(yōu)勢病種的遴選和實(shí)際付費(fèi)推廣已作為探索中醫(yī)按病種付費(fèi)的“突破口”和地方政策制定的主要抓手。建議國家及地方中醫(yī)藥相關(guān)管理部門匯集各省市中醫(yī)按病種支付的整體情況，總結(jié)已成熟開展付費(fèi)的典型案例城市及優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，使其形成可復(fù)制可推廣的實(shí)施方案，加快出臺全國中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)的指導(dǎo)意見。同時(shí)醫(yī)保及中醫(yī)藥相關(guān)部門應(yīng)持續(xù)迭代國家版中醫(yī)病證分類與代碼、中醫(yī)臨床診療術(shù)語，以滿足中醫(yī)臨床診斷的使用需要，厘清中醫(yī)和西醫(yī)疾病診斷編碼的對照關(guān)系，并落實(shí)編碼在病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保信息系統(tǒng)等場景中的使用。

對于當(dāng)前已開展中醫(yī)優(yōu)勢病種付費(fèi)的省市，建議進(jìn)一步優(yōu)化完善原付費(fèi)政策，如遴選中醫(yī)病種未列示國家標(biāo)準(zhǔn)名稱和編碼、中醫(yī)病種臨床診療規(guī)范文件未同步出臺等問題[3]。同時(shí)，通過中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用及專家論證評估，繼續(xù)擴(kuò)充優(yōu)勢病種目錄的數(shù)量，結(jié)合付費(fèi)后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)余、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營及患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)等情況，科學(xué)調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并關(guān)注中醫(yī)優(yōu)勢病種診療規(guī)范的指導(dǎo)作用。未開展付費(fèi)的省市，建議充分借鑒已開展付費(fèi)城市的經(jīng)驗(yàn)做法，結(jié)合本地醫(yī)保政策和中醫(yī)優(yōu)勢學(xué)科及病種的實(shí)際情況，科學(xué)開展病種遴選、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定、付費(fèi)評價(jià)等工作。