針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎特色探析*

賴(lài)慶鐘 楊 揚(yáng) 吳 娟 杜紅根 樊 犇

1 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 310003

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

3 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009

4 蘇州市立醫(yī)院 江蘇 蘇州 215008

骨性關(guān)節(jié)炎（OA）以局限性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成為病變特征，常伴有不同程度的滑膜炎。隨著人口老齡化，膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）發(fā)生已逐年增加，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，且醫(yī)療支出巨大。因此，如何有效地治療KOA已成為重大的公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題。楊米雄，副主任中醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事骨科臨床、教學(xué)、科研工作40 余年，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的學(xué)術(shù)研究及臨床實(shí)踐，將多年感悟凝練成“筋骨并重、矯松同步、以令平衡”學(xué)術(shù)思想，尤其是在針刀治療KOA上頗具心得。筆者有幸跟隨楊師臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊師針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “筋骨并重、矯松同步、以令平衡”的學(xué)術(shù)思想

KOA 屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，筋骨失調(diào)是其中醫(yī)病理的基本認(rèn)識(shí)，柔筋、正骨是治療KOA的重要環(huán)節(jié)，筋以柔為順，骨以正為順?！敖罟遣⒅亍钡睦砟睿状我?jiàn)于《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，其表示手法操作時(shí)，“筋”“骨”并重，以“使仍復(fù)于舊也”[1]。楊師強(qiáng)調(diào)，KOA中“筋出槽”與“骨錯(cuò)縫”兩種病理狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn)，治療當(dāng)“矯松同步”，方能“復(fù)舊”“致衡”。楊師從筋骨力學(xué)失衡角度思考KOA，認(rèn)為早期病變側(cè)重“筋不束骨”，治療以理“筋”為先；晚期多因“機(jī)關(guān)不利”而致“骨病”，因骨病已成，筋無(wú)所依，治療當(dāng)正“骨”柔筋為要。嚴(yán)雋陶[2]認(rèn)為，膝痛是筋骨失衡的結(jié)果，由“筋痹”轉(zhuǎn)向“骨痹”是其發(fā)展規(guī)律，筋、骨相互影響，常表現(xiàn)為“筋骨同病”。

2 創(chuàng)立獨(dú)特髕骨檢查手法

髕股關(guān)節(jié)（PFJ）病變是KOA 退變的重要環(huán)節(jié)，而髕骨滑動(dòng)軌跡異常則是PFJ疼痛的主要原因，準(zhǔn)確捕捉髕骨在PFJ 中的異常運(yùn)動(dòng)軌跡，是針刀治療PFJ 疼痛的關(guān)鍵點(diǎn)，為此楊老師研究了一套獨(dú)特的檢查手法，詳述如下：一手掌心放在需檢查的髕骨之上，另手握住腳踝，囑患者伸縮膝關(guān)節(jié)。在伸縮膝關(guān)節(jié)的過(guò)程中，置于髕骨上的手掌可充分地感知髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。楊師提醒，在伸膝的過(guò)程中若感知髕骨在某一角度有向前的突越感或卡頓感，則提示在PFJ 關(guān)節(jié)面在此角度下存有擠壓點(diǎn)；在屈膝的過(guò)程中若感知髕骨在某一角度有向后的突越感或卡頓感，則提示在PFJ關(guān)節(jié)面上角有擠壓點(diǎn)。見(jiàn)圖1。

股直肌橫穿髕骨上方形成髕腱；股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌附著于髕骨兩旁，協(xié)同維持髕骨運(yùn)動(dòng)平衡。若髕骨力學(xué)失衡勢(shì)必導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，增加髕股關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定性，加大膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率。股外側(cè)肌較股內(nèi)側(cè)肌強(qiáng)壯，易誘導(dǎo)髕骨向外側(cè)偏移，促使髕骨外側(cè)擠壓綜合征的發(fā)生，這是膝關(guān)節(jié)髕骨外側(cè)疼痛居多的緣由[3]?；谏鲜龅恼J(rèn)識(shí)，楊師常于股外側(cè)肌中下1/3處配合膝外側(cè)擠壓處聯(lián)合治療，可有效改善膝前區(qū)外側(cè)疼痛；針刀對(duì)股直肌中下1/3處進(jìn)行松肌處理，能有效地降低髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓，增加髕股關(guān)節(jié)間隙，減輕關(guān)節(jié)軟骨損傷，是改善膝前區(qū)疼痛的黃金治療點(diǎn)。

3 巧用髕骨動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)

髕骨動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)是指患者緩慢伸縮膝關(guān)節(jié)時(shí)行針刀治療。其目的是松解髕周組織異常牽張，降低髕周組織作用于髕骨的異常牽張力，改善PFJ 異常擠壓狀態(tài)，糾正髕骨軌跡異常，方法如下：髕骨卡頓點(diǎn)（擠壓）角度是髕骨動(dòng)態(tài)針刀松解的起始角度，為充分改善髕骨擠壓狀態(tài)，可囑患者緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，一邊伸直一邊進(jìn)行動(dòng)態(tài)松解術(shù)。治療結(jié)束后，可通過(guò)髕骨檢查手法再進(jìn)行評(píng)估。其中，卡頓、滑越感的改善是髕骨軌跡恢復(fù)的表現(xiàn)。見(jiàn)圖2。

圖2 髕骨動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)圖

若膝關(guān)節(jié)在伸直過(guò)程時(shí)感知PFJ 卡頓點(diǎn)，此角度即是針刀髕骨動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)松解起始角度，治療過(guò)程中可囑患者停止伸直，并對(duì)卡頓點(diǎn)進(jìn)行充分松解，松解后可囑患者再繼續(xù)緩慢伸直，同時(shí)行針刀動(dòng)態(tài)松解。操作結(jié)束后，囑患膝做伸屈活動(dòng)，應(yīng)用髕骨檢查法體會(huì)髕骨的軌跡狀態(tài)，若感知髕股關(guān)節(jié)銜接順暢，則提示髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡得以改善，預(yù)后佳。

4 調(diào)平衡以治疼痛，止疼痛以糾平衡

膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡失調(diào)所致異常力學(xué)載荷，是誘發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步損傷、退變的核心因素[4]。楊師在針刀治療膝關(guān)節(jié)疾病時(shí)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡是其治療關(guān)鍵點(diǎn)，常根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛部位先進(jìn)行解剖劃分，再結(jié)合膝關(guān)節(jié)功能解剖，精準(zhǔn)判定病灶區(qū)域，最后精準(zhǔn)治療。

4.1 膝前方痛：膝前方痛是髕股關(guān)節(jié)病最常見(jiàn)表現(xiàn)形式，特點(diǎn)是活動(dòng)后膝前疼痛加重。楊師認(rèn)為，膝前疼痛的直接原因是髕骨受力不均勻致使髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，誘發(fā)外側(cè)或內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面壓力增加，是膝前疼痛結(jié)構(gòu)力學(xué)表現(xiàn)形式。此結(jié)構(gòu)力學(xué)改變會(huì)加劇髕股關(guān)節(jié)面磨損，引發(fā)膝前疼痛?？梢?jiàn)，膝前方痛的治療要點(diǎn)是改善髕骨軌跡異常，減少磨損，去除疼痛誘因。

臨床上，上樓梯疼痛加重，髕骨的上端會(huì)有明顯的卡頓點(diǎn)；下樓疼痛加重，髕骨的下端常出現(xiàn)卡頓點(diǎn)。至于是髕骨上端內(nèi)側(cè)點(diǎn)卡壓還是下端內(nèi)側(cè)卡壓，可以通過(guò)髕骨軌跡觸診判斷，且按壓卡頓處會(huì)有明顯觸壓痛。楊師在松解髕骨支持帶減壓髕股關(guān)節(jié)時(shí)，針刀粗細(xì)是0.6～1.0mm，松解時(shí)必配合髕骨動(dòng)態(tài)切割松解法，且針刀切割松解時(shí)需緩慢、精細(xì)地松解髕骨邊緣。

4.2 膝后方痛：膝后方痛即腘窩處疼痛，多與腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)受到刺激有關(guān)，而膝后痛常見(jiàn)病因是膝后關(guān)節(jié)囊病變及腘繩肌對(duì)上述神經(jīng)的刺激[5]。楊師指出，腘窩處若能夠觸及痙攣的腘繩肌，提示膝痛與腘繩肌痙攣有關(guān)；若不能觸及“緊張”的腘繩肌，則膝后關(guān)節(jié)囊病變刺激才是膝關(guān)節(jié)后方疼痛的常見(jiàn)原因，且膝后關(guān)節(jié)囊常在膝后腘窩委中穴及其內(nèi)側(cè)2 寸（同身寸）處表現(xiàn)為張力異常。針刀治療方面，左手需要先加壓觸及腘窩（膝關(guān)節(jié)后方），以試圖推開(kāi)腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)；針刀松解時(shí)，刀尖需至膝后方關(guān)節(jié)囊行松解術(shù)。膝后方關(guān)節(jié)囊松解時(shí)需要避開(kāi)腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)，故需要加壓觸及腘窩；針刀松解時(shí)，刀尖需至膝后方關(guān)節(jié)囊行小角度提插，進(jìn)行小角度解壓松解。見(jiàn)圖3。

圖3 膝后方關(guān)節(jié)囊行松解術(shù)圖

4.3 膝側(cè)方痛：常見(jiàn)原因是內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)囊的嵌頓和膝內(nèi)側(cè)鵝足炎。針刀治療方面，內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)囊的嵌頓常取膝關(guān)節(jié)屈曲45°位對(duì)嵌頓的關(guān)節(jié)囊松解。膝內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解是對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)張力釋放的方法，操作時(shí)常取膝關(guān)節(jié)屈曲45°屈曲位，對(duì)嵌頓關(guān)節(jié)囊行松解術(shù)，針刀需謹(jǐn)慎進(jìn)入膝關(guān)節(jié)間隙，只需要切割關(guān)節(jié)囊，無(wú)需松解半月板。見(jiàn)圖4。

圖4 膝內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)圖

治療膝內(nèi)側(cè)鵝足炎需要指出的是，除了對(duì)鵝足本身松解外，楊師常常會(huì)在鵝足上方的收肌管處進(jìn)行松解，因隱神經(jīng)從此分出，并支配膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)域[6]。

5 討論

雖然KOA 疼痛準(zhǔn)確病因尚不清楚，但已有研究提示股四頭肌過(guò)度使用、功能障礙是膝前疼痛（髕股疼痛綜合征）的主要原因[7]。股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌力量不均衡會(huì)誘發(fā)髕骨偏向膝關(guān)節(jié)的側(cè)邊，這是髕周疼痛的力學(xué)失穩(wěn)基礎(chǔ)。故楊師針刀治療時(shí)，股直肌中下1/3處與股外側(cè)肌中下1/3處是其最常用部位，該部位正是股直肌肌腹投影區(qū)，可有效改善股四頭肌肌力失衡對(duì)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡的影響，糾正髕骨失穩(wěn)。

通過(guò)阻滯腘動(dòng)脈和膝關(guān)節(jié)后囊之間神經(jīng)，能阻斷膝后部神經(jīng)興奮[8]。故楊師在運(yùn)用針刀治療膝腘窩處疼痛時(shí)，針刀刀尖必到脛股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊間隙，且采取小幅度、高頻次的刺激。膝后關(guān)節(jié)囊病變及腘繩肌功能紊亂是KOA 膝后方、膝側(cè)方疼痛的常見(jiàn)原因，尤其是關(guān)節(jié)囊病變是脛股關(guān)節(jié)疼痛主要原因，可解釋脛股關(guān)節(jié)疼痛區(qū)域多發(fā)不定、病癥纏綿的特點(diǎn)?；诖?，膝內(nèi)外側(cè)及膝后方疼痛治療時(shí)，刀尖需至膝關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)囊，對(duì)關(guān)節(jié)囊松解治療。

楊師治療膝痛常分三步，第一步從單面入手（膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)），第二步治療對(duì)側(cè)，第三步雙側(cè)同時(shí)治療并兼顧膝后側(cè)。對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行區(qū)域劃分治療，可把復(fù)雜的膝痛簡(jiǎn)單化，正是楊師糾正筋骨平衡治療思想的體現(xiàn)。楊師針刀診療思想、針刀操作方式在諸多方面別于他家，回溯楊師診療思想、針刀操作方法體系的形成，是伴隨其行醫(yī)歷程的：“楊氏針刀”思想的形成是以其深厚骨科醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，并吸收了傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論、軟組織外科學(xué)、周?chē)窠?jīng)卡壓機(jī)制、筋膜學(xué)等理論知識(shí)。楊師早年骨科手術(shù)的經(jīng)歷助推了“楊氏針刀”診療理論體系的形成，“楊氏針刀”理論又反向指導(dǎo)其針刀的操作。兩者相輔相成，形成了“楊氏針刀”獨(dú)特、有效的診斷體系與針刀操作技術(shù)。尤其是“楊氏針刀”體系中“病癥-針刀操作點(diǎn)”關(guān)系中操作點(diǎn)選擇與針刀操作，是非常具有“楊氏針刀”特色的。目前針刀醫(yī)學(xué)的實(shí)用性教材或?qū)Ｖ呐R床實(shí)操性較弱，多注重理論層面，針刀操作方法也僅是在抽象闡述，會(huì)增加初學(xué)者學(xué)習(xí)難度?？梢?jiàn)，整理出版一部實(shí)用性針刀醫(yī)學(xué)專(zhuān)著對(duì)針刀醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有非常重要的意義。