從SAS、SDS 量表評分推測甲狀腺結節(jié)中醫(yī)證型的研究*

于尚君，李玲，徐筱瑋

1 山東中醫(yī)藥大學 山東濟南 250013

2 青島市中醫(yī)醫(yī)院 山東青島 266033

甲狀腺結節(jié)（Thyroid nodules，TN）是臨床常見的甲狀腺疾病，隨著醫(yī)療支出增加與條件改善，各類影像學檢查更加完善，無癥狀的甲狀腺結節(jié)檢出率不斷升高[1]。甲狀腺結節(jié)患者由于對疾病了解的局限性，引發(fā)焦慮和抑郁等不良情緒，而焦慮、抑郁又會導致體內激素水平的改變，這也是甲狀腺結節(jié)的致病因素[2-3]，所以甲狀腺結節(jié)和焦慮、抑郁等不良情緒存在共病概率，兩者互相影響，從而加重病情。

長期的臨床實踐證實，中醫(yī)藥干預甲狀腺結節(jié)以及焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展都有很好的療效，但是關于甲狀腺結節(jié)患者的中醫(yī)證候與焦慮、抑郁相關性的研究報道甚少，本研究通過對甲狀腺結節(jié)患者焦慮、抑郁量表和中醫(yī)證型特點的分析，利用決策樹方法，建立甲狀腺結節(jié)患者焦慮、抑郁量表評分與中醫(yī)證型的診斷模式，為下一步治療提供客觀依據。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 甲狀腺結節(jié)診斷主要參照我國 2012版《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]和《威廉姆斯內分泌學》[6]（第 9 版）。

1.2 中醫(yī)辨證分型標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]、新世紀第4 版《中醫(yī)內科學》[8]有關“癭病”的辨證標準，分為氣郁痰阻證、痰結血瘀證、肝火旺盛證、氣陰兩虛證4 種類型。

1.3 納入標準 研究對象符合甲狀腺結節(jié)的診斷及辨證分型標準；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 排除患有甲狀腺以外的其他惡性腫瘤者； 有嚴重或不穩(wěn)定的心、肝、腎、內分泌、血液等內科疾病及自身免疫性疾病，有明確的精神疾病或神經疾病史者；妊娠期及哺乳期婦女。

2 一般資料

選取2021 年10 月—2022 年6 月在青島市中醫(yī)醫(yī)院診治的120 例甲狀腺結節(jié)并符合納入標準且自愿參加本研究的患者。樣本量估算根據《臨床流行病學》[4]中“多元線性回歸樣本中樣本量至少為自變量個數(shù)的5 ～10 倍”計算，樣本量選取研究因素的5 倍，并考慮20%的無效應答，計算得出本次研究的最小樣本量為72 例，最終納入120 例。患者年齡為19 ～77歲，男23 例，女97 例。本研究經青島市中醫(yī)醫(yī)院科研項目倫理委員會審查通過。

3 觀察指標及方法

在2021 年10 月—2022 年6 月于本院檢查出甲狀腺結節(jié)的患者使用焦慮自評量（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[9]和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[10]自行填寫近期自我心理狀況，SAS和SDS 均有20 個主觀感受評分項目，評分標準按照不同癥狀出現(xiàn)的頻率評定，總分×1.25 后得標準分。按照中國常模標準，SAS＞50 分為正常；50 ～59 分評定為輕度焦慮；60 ～69 分為中度焦慮；＞70 分為重度焦慮。SDS＜53 分為正常；輕度抑郁為53 ～59 分；中度抑郁為60 ～69 分；＞70 分評定為重度抑郁。同時對調查對象進行中醫(yī)辨證分型的判定，凡符合主癥3項者，或主癥2 項、次癥1 項者，或主癥1 項、次癥2項者，同時兼具相應的舌苔、脈象者則為此證型，此過程由3 名副主任醫(yī)師參與判定。

4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS26.0 統(tǒng)計分析軟件將研究資料建成數(shù)據庫文件，并對數(shù)據進行核對及邏輯檢查，保證數(shù)據無誤后使用該軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以百分率表示。分組間比較采用假設檢驗，正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，焦慮抑郁量表評分與中醫(yī)證候的相關性分析采用Pearson 相關分析，運用RStudio 進行決策樹，在上述基礎上對指標進行篩選，參照國際標準并用交叉法進行驗證，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 患者SAS 及SDS 評分與國內常模比較

甲狀腺結節(jié)組的SAS 和SDS 積分均顯著高于國內常模，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 患者SAS、SDS 評分與國內常模比較（±s）

表1 患者SAS、SDS 評分與國內常模比較（±s）

例數(shù) SAS 評分 SDS 評分本組患者 120 49.36±10.79 49.96±9.42國內常模 1158 37.23±0.58 41.88±10.57 t 12.32 9.36 P＜0.05 ＜0.05

2 不同中醫(yī)證型患者焦慮及抑郁人數(shù)分布比較

甲狀腺結節(jié)患者肝火旺盛證患者焦慮人數(shù)明顯高于抑郁人數(shù)，具有顯著性差異（P均＜0.05）；氣郁痰阻證患者抑郁人數(shù)明顯高于焦慮人數(shù)，具有顯著性差異（P均＜0.05）。見表2。

表2 不同中醫(yī)證型患者焦慮及抑郁人數(shù)分布比較

3 甲狀腺結節(jié)患者焦慮評分與中醫(yī)證候因素分析

對患者進行SAS 量表調查研究發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證候的研究對象之間的SAS 得分差異有統(tǒng)計學意義，進一步發(fā)現(xiàn)，肝火旺盛證、氣陰兩虛證患者中醫(yī)證候積分與SAS 評分呈正相關，氣郁痰阻證、痰結血瘀證患者中醫(yī)證候積分與SAS 呈負相關，且差異有統(tǒng)計學意（P＜0.05）。見表3。

表3 甲狀腺結節(jié)患者不同中醫(yī)證型證候積分與焦慮相關性分析（±s）

表3 甲狀腺結節(jié)患者不同中醫(yī)證型證候積分與焦慮相關性分析（±s）

中醫(yī)證型 例數(shù) SAS 評分 相關系數(shù) P氣郁痰阻證 56 46.07±6.76 -.355 ＜0.05痰結血瘀證 18 45.00±7.41 -.201 ＜0.05肝火旺盛證 22 56.63±12.31 .376 ＜0.05氣陰兩虛證 24 53.44±10.45 .257 ＜0.05

4 甲狀腺結節(jié)患者抑郁評分與中醫(yī)證候因素分析

SDS 量表的調查顯示，不同中醫(yī)證候的研究對象之間的SDS 得分差異有統(tǒng)計學意義，進一步發(fā)現(xiàn)，氣郁痰阻證患者中醫(yī)證候積分與SDS 評分呈正相關，肝火旺盛證患者中醫(yī)證候積分與SDS 評分呈負相關，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 甲狀腺結節(jié)患者不同中醫(yī)證型證候積分與抑郁相關性分析（±s）

表4 甲狀腺結節(jié)患者不同中醫(yī)證型證候積分與抑郁相關性分析（±s）

中醫(yī)證型 例數(shù) SDS 評分 相關系數(shù) P氣郁痰阻證 56 52.39±9.87 .289 ＜0.05痰結血瘀證 18 46.39±9.10 -.147 ＞0.05肝火旺盛證 22 44.38±6.10 -.225 ＜0.05氣陰兩虛證 24 47.34±9.64 -.012 ＞0.05

5 甲狀腺結節(jié)患者中醫(yī)證型與焦慮、抑郁量表評分決策樹模型的建立

中醫(yī)證型決策樹分類模型包含5 個葉節(jié)點，第1行顯示證型的預測值，第2 行對應的是每個證型（從左到右依次是肝火旺盛、氣郁痰阻、痰結血瘀、氣陰兩虛）的概率，第3 行代表這個證型的樣本量占所有樣本量的比例。節(jié)點根據SAS 或者SDS 分數(shù)比較進行分類。SAS＜48 且SDS ≥46 為氣郁痰阻；SAS＜48 且SDS＜46 為痰結血瘀；SAS ≥48 且SDS＜46 為肝火旺盛；SAS ≥48 且SDS ≥61 為氣郁痰阻；SAS ≥48 且46 ≤SDS＜61 為氣陰兩虛。見圖1。

圖1 基于決策樹方法的中醫(yī)證型判斷模式

6 甲狀腺結節(jié)患者中醫(yī)證型與焦慮、抑郁量表評分決策樹驗證模型的驗證結果

使用驗證集集樣本進行驗證，中醫(yī)證型決策樹模型中肝火旺盛證、氣郁痰阻證、痰結血瘀證、氣陰兩虛證檢測正確率分別是 77.38%、82.31%、67.86%、72.30%，見表5。

表5 中醫(yī)證型決策樹模型驗證結果

討 論

據統(tǒng)計，甲狀腺結節(jié)的患病率為19%～68%，而5%～10%的甲狀腺結節(jié)患者會發(fā)展為甲狀腺癌[12]，由于該病的發(fā)展、惡化的不確定性和經濟負擔會使患者處于慢性應激狀態(tài)，以及此病伴隨的咽部阻塞感、聲音嘶啞等不適癥狀，會引發(fā)并加重患者心理障礙。甲狀腺結節(jié)患者常伴隨焦慮、抑郁等負性情緒，而負性情緒又會加重其病情，促進惡變的可能[13]。目前，對于大部分無明顯臨床癥狀的良性甲狀腺結節(jié)患者，其西醫(yī)治療主要以隨訪觀察為主，臨床上常忽視患者的焦慮、抑郁等負性情緒。近年來，中醫(yī)藥療法在甲狀腺結節(jié)的治療、調暢情志以及改善患者預后方面獲得較好的反饋，逐漸成為甲狀腺結節(jié)保守治療的重要手段之一。

目前，中醫(yī)治療本病的手段主要是以臟腑為主的辨證論治手段，但對于判定證型的客觀化指標相對缺乏。吳琦等人[14]通過現(xiàn)代超生技術測量結節(jié)的形態(tài)學參數(shù)以此判斷各證型的差異。但尚未有人對甲狀腺結節(jié)證候學特點與情緒的客觀化指標評的相關性進行研究。臨床研究發(fā)現(xiàn)[15]，甲狀腺結節(jié)的發(fā)生、發(fā)展和轉歸與焦慮、抑郁等負性情緒密切相關。因此，為豐富中醫(yī)辨證手段，增加證型的客觀化指標，實現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)研究甲狀腺結節(jié)的重要目標，從SAS、SDS量表評分為中醫(yī)辨證分型及治療增加客觀依據。

隨著大數(shù)據時代的到來，決策樹是一種以二叉樹狀圖來表達處理邏輯的數(shù)據挖掘技術，在醫(yī)療行業(yè)中得到了廣泛的應用。由于決策樹具有易于理解和實現(xiàn)、數(shù)據準備簡單、易于測評等優(yōu)勢，在中醫(yī)病癥的診斷、辨證分型、證候與理化指標的關聯(lián)和不良反應等方面廣泛應用[16]。本研究通過決策樹的方法，對甲狀腺結節(jié)患者的SAS、SDS 量表得分以及各證候積分進行數(shù)據分析，得出由SAS、SDS 兩個量表評分組成的肝火旺盛證、氣郁痰阻證、痰結血瘀證、氣陰兩虛證決策樹模型，共形成5 條中醫(yī)證型識別途徑，SAS＜48且SDS ≥46 為氣郁痰阻；SAS＜48 且SDS＜46 為痰結血瘀；SAS ≥48 且SDS＜46 為肝火旺盛；SAS ≥48 且SDS ≥61 為氣郁痰阻；SAS ≥48 且46 ≤SDS＜61 為氣陰兩虛。

通過分析得出甲狀腺結節(jié)患者中氣郁痰阻證患者抑郁人數(shù)明顯高于焦慮人數(shù)。經過相關性分析得出，氣郁痰阻證患者中醫(yī)證候積分與與SDS 評分呈正相關，與SAS 評分呈負相關。提示氣郁痰阻證患者易有抑郁傾向。正如《素問·舉痛論篇》記載：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣?！睉n思郁悶，損傷脾氣，清陽不升，濁陰不降，導致氣機阻滯不通，肝失疏泄、脾氣郁滯，內濕生痰，氣滯濕阻、痰氣交結、血行不暢壅結于頸前，導致頸前包塊腫大，從而導致甲狀腺結節(jié)的形成?！豆沤襻t(yī)鑒》言：“蓋郁者，結聚而不得發(fā)越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也?！惫蕷鈾C郁結、痰濕阻滯導致氣機升降紊亂形成氣郁痰阻證。氣機郁滯與胸中，氣機不暢致使脾失健運，精微失于輸布，心失所養(yǎng)，神明失其所主，日久而出現(xiàn)“ 郁證”等諸般表現(xiàn)，其與現(xiàn)代抑郁癥相類似，故氣機凝滯則易抑郁[17]。

通過辨析120 例甲狀腺結節(jié)患者的中醫(yī)證型，顯示甲狀腺結節(jié)患者肝火旺盛證患者焦慮人數(shù)明顯高于抑郁人數(shù)，且肝火旺盛證患者中醫(yī)證候積分與與SAS 評分呈正相關，與SDS 評分呈負相關。提示肝火旺盛證患者易有焦慮傾向。社會生活壓力的增大使人們經常處于壓抑、緊張、焦慮的情況，最容易造成肝氣的郁結而患有甲狀腺結節(jié)[18]。甲狀腺疾病與肝的關系密切，肝氣郁結，思慮多耗傷陰血，肝為陽臟，體陰而用陽，肝氣阻遏，不得宣泄，郁而化火，進一步劫傷肝陰，水不能制火，導致肝火旺盛?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈贰爸T躁狂越皆屬于火”，相火妄動，上擾君火，二火相煽，神失靜藏，表現(xiàn)出焦慮情緒狀態(tài)[19]。

有研究發(fā)現(xiàn)，超過90%的甲狀腺結節(jié)是無癥狀的良性病變，然而，無論良性還是惡性甲狀腺結節(jié)都可能會給患者帶來心理壓力[20]。隨訪對于良性甲狀腺結節(jié)患者是非手術治療最重要的部分，結節(jié)大小的增長以及不能完全排除其是惡性或日后癌變，這對患者產生極大的心理負擔，久而久之容易引發(fā)焦慮抑郁等心理障礙[21]。情緒障礙與甲狀腺功能關系密切，甲狀腺激素過多或不足，均會引起情感異常[22]。而焦慮抑郁情緒與促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）水平的升高有關[23]，TSH 還可以促進甲狀腺濾泡上皮細胞增生，從而形成甲狀腺結節(jié)。焦慮抑郁作為甲狀腺結節(jié)的發(fā)病因素會引起體內激素水平的改變[2]，而確診為甲狀腺結節(jié)的患者由于對疾病了解的局限性引發(fā)焦慮抑郁等負性情緒，二者存在著聯(lián)系。

綜上所述，臨床上應重視情志對甲狀腺結節(jié)發(fā)病的影響，甲狀腺結節(jié)患者不同中醫(yī)證型的情緒量表評分有明顯差異，通過對其評分分布的分析，可以為中醫(yī)辨證分型、早期干預治療和療效觀察的效果提供客觀的參考，以此提高中醫(yī)診治甲狀腺結節(jié)疾病的臨床療效，更好的從而發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢。