撳針療法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激與常規(guī)療法治療缺血性腦卒中后中樞性面癱臨床研究

楊一飛，孟玲玉，繆曉明

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

2. 浙江雅達(dá)國(guó)際康復(fù)醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500

3. 桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 桐鄉(xiāng) 314500

缺血性腦卒中是高發(fā)的急性腦血管疾病。中樞性面癱是缺血性腦卒中患者常見的首發(fā)癥狀，是由面神經(jīng)核上神經(jīng)運(yùn)動(dòng)通路受損導(dǎo)致對(duì)側(cè)面肌癱瘓，常表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)下部面肌癱瘓，鼻唇溝變淺，口角歪斜、流涎等[1]。不僅影響患者的吞咽、語言等功能，眼瞼下垂、咧嘴、口角流涎等癥狀影響美觀，還可能使患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致卒中后抑郁。因此需積極治療中樞性面癱，關(guān)注患者的面肌運(yùn)動(dòng)功能和社會(huì)生活功能。臨床上常用針刺療法、藥物治療、物理康復(fù)治療等方法治療腦卒中后中樞性面癱。針刺療法是主要治療方法，臨床療效好，但對(duì)操作人員要求高。物理康復(fù)治療在面癱前期能取得較好療效，但需要患者有較高的參與度，由于患者面癱后期肌肉萎縮，故療效較差。藥物治療對(duì)腦卒中后中樞性面癱缺乏針對(duì)性，療效較差。有研究表明，目前藥物治療和物理康復(fù)治療雖然能緩解患者的癥狀，但對(duì)于功能障礙的療效不太明顯，患者也缺少參與感[2]。經(jīng)顱磁刺激是一種新興的無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，為治療腦卒中各方面功能障礙的熱點(diǎn)技術(shù)，能改善腦部血液循環(huán)，改善大腦的認(rèn)知功能、恢復(fù)面神經(jīng)功能，并具有無痛、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。面癱是針刺治療的優(yōu)勢(shì)病種，撳針可持續(xù)地刺激，增加刺激量，起持續(xù)和強(qiáng)化治療作用，且撳針針體短小，治療時(shí)僅觸及皮下，不會(huì)使血管和神經(jīng)受損，具有無痛和安全的優(yōu)點(diǎn)。本研究以缺血性腦卒中后中樞性面癱患者為研究對(duì)象，觀察常規(guī)療法、經(jīng)顱磁刺激和撳針療法的療效，以期能為臨床使用提供理論和數(shù)據(jù)支持。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)與《神經(jīng)病學(xué)》[4]中的中樞性面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)額、眼周及口角動(dòng)、靜態(tài)功能的損傷程度進(jìn)行面神經(jīng)功能分級(jí)（MHBN）。Ⅰ級(jí)：面部功能正常；Ⅱ級(jí)：輕度面肌乏力，可伴有口眼不對(duì)稱；Ⅲ級(jí)：明顯兩側(cè)口眼不對(duì)稱，但靜止時(shí)對(duì)稱，肌張力、面部形態(tài)正常；Ⅳ級(jí)：肌無力和明顯面部變形，靜止時(shí)面部?jī)蓚?cè)和肌張力對(duì)稱，不能用力閉眼；Ⅴ級(jí)：口角輕微運(yùn)動(dòng)，靜止時(shí)面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，用最大力也不能完全閉眼；Ⅵ級(jí)：完全麻痹。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合缺血性腦卒中、中樞性面癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；缺血性腦卒中首次發(fā)病，且無面癱病史；缺血性腦卒中病程≤30 d；意識(shí)清楚，能配合治療；病情平穩(wěn)，癥狀不再進(jìn)展或反復(fù)；MHBN 屬Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級(jí)；自愿接受撳針療法、經(jīng)顱磁刺激、常規(guī)療法治療；患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)MHBN 超過Ⅳ級(jí)；存在精神疾病史或認(rèn)知障礙；存在失語、構(gòu)音障礙；存在嚴(yán)重感染等疾??；合并嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；合并糖尿病、心臟病、高血壓病等慢性疾病。

1.4 一般資料回顧性分析浙江雅達(dá)國(guó)際康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科2019 年4 月—2022 年4 月收治的202 例缺血性腦卒中后中樞性面癱患者的臨床資料，按治療方法分為A 組78 例、B 組60 例和C 組64 例。A 組男45 例，女33 例；年齡49～68 歲，平均（59.40±10.51）歲；缺血性腦卒中病程12～29 d，平均（19.15±5.51）d；左側(cè)面癱40 例，右側(cè)面癱38 例；MHBN：Ⅰ級(jí)13 例，Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)26 例，Ⅳ級(jí)28 例。B 組男28 例，女32 例；年齡48～72 歲，平均（57.69±12.11）歲；缺血性腦卒中病程11～28 d，平均（20.64±6.22）d；左側(cè)面癱38 例，右側(cè)面癱22 例；MHBN 分級(jí)：Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)20 例，Ⅳ級(jí)20 例。C 組男33 例，女31 例；年齡52～67 歲，平均（60.58±10.99）歲；缺血性腦卒中病程13～28 d，平均（21.36±5.83）d；左側(cè)面癱36 例，右側(cè)面癱28 例；MHBN 分級(jí)：Ⅰ級(jí)9 例，Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)19 例。3 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江雅達(dá)國(guó)際康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 A 組常規(guī)療法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療。①常規(guī)療法。常規(guī)西藥治療包括降血壓、降血脂、降血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善循環(huán)等，服用4 周；口、鼻肌群康復(fù)訓(xùn)練包括鼓勵(lì)患者多進(jìn)行鼓腮、抬眉、示齒、噘嘴和吹氣球等，每天20 mim，訓(xùn)練4 周。②經(jīng)顱磁刺激治療：患者仰臥或側(cè)臥在治療床上。使用Magneuro60 磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司）進(jìn)行治療，線圈為“8”字形，儀器的定位帽與患者的頭皮接觸，將“8”字形線圈分別置于雙側(cè)初級(jí)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)（患側(cè)耳間線中點(diǎn)旁約6 cm）。將刺激頻率設(shè)置為5 Hz，刺激強(qiáng)度設(shè)置為90%運(yùn)動(dòng)閾值，每次刺激5 s，2 次刺激間隔12 s，每天治療20 min，每周治療5 d，療程4 周。

2.2 B 組常規(guī)療法聯(lián)合撳針治療。撳針治療：取穴合谷（健側(cè)）、四白（患側(cè)）、頰車（患側(cè)）、顴髎（患側(cè)）、下關(guān)（患側(cè)）、地倉（患側(cè)）、足三里（雙側(cè)），先消毒穴位皮膚，術(shù)者消毒手部后，手持鑷子夾持一次性無菌撳針（固始公元醫(yī)療器械有限公司，豫械注準(zhǔn)20192200579，尺寸：0.18 mm×1.5 mm），將針尾直刺入腧穴內(nèi)，用按壓膠布固定，囑患者4 h 按壓1 次，每天按壓3～4 次，每次留置2 d。出針時(shí)先撕開膠布，再用鑷子夾持出針。出針3 d 后，再次行撳針治療。療程30 d。注意事項(xiàng)：保持埋針處皮膚的清潔和干燥，禁止用手摳；治療期間忌食辛辣刺激之品。常規(guī)療法同A 組。療程為4 周。

2.3 C 組予常規(guī)療法、撳針聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療。治療方法和治療時(shí)間同A、B 組。療程為4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①M(fèi)HBN。Ⅰ級(jí)代表正常，Ⅱ級(jí)為輕度功能障礙，Ⅲ級(jí)為中度功能障礙，Ⅳ級(jí)為中重度功能障礙。②面神經(jīng)殘疾指數(shù)（FDI）。FDI 量表包括5 項(xiàng)社會(huì)生活功能條目和5 項(xiàng)軀體功能條目，社會(huì)生活功能評(píng)分0～25 分，得分越低，表示社會(huì)生活功能越好。軀體功能評(píng)分6～30 分，得分越高，表示面部殘疾程度越低。③臨床面部評(píng)價(jià)量表（FaCE）評(píng)分。該量表包含面部運(yùn)動(dòng)、面部感覺、口腔功能、眼睛感覺、淚液分泌5 個(gè)方面，共15 個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)健康的影響程度由輕到重分別賦值1～5 分，計(jì)算各維度的原始分后轉(zhuǎn)換為百分制，各維度總分0～100 分，分值越低，代表面部功能越差。④患側(cè)瞬目反射出波率和異常率。使用Medtronic Keypoint 神經(jīng)電生理檢測(cè)儀檢測(cè)患側(cè)的瞬目反射。在雙側(cè)鼻根放置參考電極，在雙側(cè)眼輪匝肌放置記錄電極，在手腕及下頜放置地線，在一側(cè)眶上切跡放置刺激電極，刺激側(cè)波形記錄為R1，潛伏期30 ms的雙側(cè)波形記錄為R2（同側(cè)）和R2′（健側(cè)）。當(dāng)面神經(jīng)受損，會(huì)出現(xiàn)傳出型異常，R1、R2、R2′波出現(xiàn)異常；當(dāng)面神經(jīng)受損嚴(yán)重時(shí)，神經(jīng)功能缺失導(dǎo)致R1、R2、R2′波反應(yīng)電位消失，表現(xiàn)為未出波[5]。統(tǒng)計(jì)出波率和異常率，瞬目反射總出波率與瞬目反射異常程度呈負(fù)相關(guān)，出波率越低，代表異常程度越嚴(yán)重[6]。以上指標(biāo)均于入院治療前和治療4 周后評(píng)估。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；多組計(jì)量資料比較行方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 3 組治療后MHBN 比較見表1。治療后，3 組MHBN 數(shù)據(jù)整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C 組的面神經(jīng)功能優(yōu)于A 組和B 組（P＜0.05），A 組、B 組MHBN 數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從圖1 可知，治療后，3 組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者所占的比例均較治療前升高，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者所占的比例均較治療前降低，提示面神經(jīng)功能損傷程度降低。

圖1 3 組治療前后MHBN 百分比堆積圖

表1 3 組治療后MHBN 比較例（%）

4.2 3 組治療前后FDI 評(píng)分比較見表2。治療前，3 組軀體功能評(píng)分、社會(huì)生活功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組軀體功能評(píng)分、社會(huì)生活功能評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組軀體功能評(píng)分均較治療前升高，社會(huì)生活功能評(píng)分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C 組軀體功能評(píng)分均高于A組和B 組，社會(huì)生活功能評(píng)分均低于A 組和B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組軀體功能評(píng)分高于A 組，社會(huì)生活功能評(píng)分低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3 組治療前后FDI 評(píng)分比較（±s）分

表2 3 組治療前后FDI 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與A 組治療后比較，P＜0.05；③與B 組治療后比較，P＜0.05

?

4.3 3 組治療前后FaCE 評(píng)分比較見表3。治療前，3 組面部運(yùn)動(dòng)、面部感覺、口腔功能、眼睛感覺、淚液分泌評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組面部運(yùn)動(dòng)、面部感覺、口腔功能、眼睛感覺、淚液分泌評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組面部運(yùn)動(dòng)、面部感覺、口腔功能、眼睛感覺、淚液分泌評(píng)分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C 組各項(xiàng)評(píng)分均高于A 組和B 組（P＜0.05）。A 組的各項(xiàng)評(píng)分與B 組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3 組治療前后FaCE 評(píng)分比較（±s）分

表3 3 組治療前后FaCE 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與A 組治療后比較，P＜0.05；③與B 組治療后比較，P＜0.05

?

4.4 3 組治療前后患側(cè)瞬目反射出波率比較見表4。治療前，3 組患側(cè)瞬目反射R1、R2、R2′出波率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患側(cè)瞬目反射R1 出波率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3 組患側(cè)瞬目反射R2、R2′出波率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組患側(cè)瞬目反射R1、R2、R2′出波率均高于治療前（P＜0.05），C 組患側(cè)瞬目反射R2、R2′出波率均高于A 組和B組（P＜0.05）。A 組的患側(cè)瞬目反射R2、R2′出波率與B 組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 3 組治療前后患側(cè)瞬目反射出波率比較例（%）

4.5 3 組治療前后患側(cè)瞬目反射異常率比較見表5。治療前，3 組患側(cè)瞬目反射異常率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患側(cè)瞬目反射異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3 組患側(cè)瞬目反射異常率均低于治療前（P＜0.05），C 組患側(cè)瞬目反射異常率均低于A 組和B 組（P＜0.05）。A 組的患側(cè)瞬目反射異常率與B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

針刺療法是治療中樞性面癱常見且頗為有效的療法，常規(guī)針刺、透刺面頸四針、合谷刺法、頭針、電針等療法均有臨床研究證明對(duì)中樞性面癱有效[7]。撳針療法屬皮內(nèi)針療法，是留針法的衍生，將圖釘型針具刺入并固定于穴位皮內(nèi)或皮下，持久且平穩(wěn)地刺激皮部經(jīng)絡(luò)，可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血。本研究取穴健側(cè)合谷，患側(cè)地倉、四白、頰車、顴髎、下關(guān)，雙側(cè)足三里?！懊婵诤瞎仁铡?，合谷穴為針灸治療中樞性面癱的常用穴位。針刺合谷穴可以刺激大腦中央前、后回，實(shí)現(xiàn)機(jī)體感覺和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，且能促進(jìn)血液循環(huán)，改善大腦的營(yíng)養(yǎng)和血液供應(yīng)[8]。針刺地倉穴可引起大腦皮層雙側(cè)回區(qū)下部及面部代表區(qū)興奮，與針刺合谷穴引起的皮層興奮相似，因此合谷穴和地倉穴可以聯(lián)合使用[9]。頰車、四白穴均屬于足陽明胃經(jīng)，陽明經(jīng)多氣多血，刺激此經(jīng)的穴位可調(diào)補(bǔ)氣血，通經(jīng)活絡(luò)，鼓舞陽氣；針刺頰車穴可以直接刺激面部癱瘓肌群（咬肌、頰肌、顴肌、笑肌、口輪匝肌等），促進(jìn)面部協(xié)同肌和拮抗肌相互協(xié)作，恢復(fù)口角軸的正常運(yùn)動(dòng)[10]；針刺四白穴有散發(fā)脾熱、散風(fēng)明目的效果[10]。針刺顴髎穴可清熱消腫、祛風(fēng)鎮(zhèn)痙[11]，顴髎穴下有顴肌、咬肌及顳肌，臨床上用于治療面癱取得了滿意療效[12]。下關(guān)穴具有疏風(fēng)活絡(luò)、消腫止痛、通關(guān)利竅之效；下關(guān)穴區(qū)分布有面神經(jīng)的顴顳支、來自面神經(jīng)核的纖維投射，故針刺下關(guān)穴對(duì)面神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要作用[13]。足三里亦屬足陽明胃經(jīng)穴，刺激該穴可扶正培元、通經(jīng)活絡(luò)；有研究指出，針刺足三里穴可以緩解局部血管痙攣，改善血液循環(huán)，有效控制炎癥，減輕神經(jīng)水腫[14]。諸穴合用，有促進(jìn)經(jīng)脈氣血運(yùn)行、通經(jīng)活絡(luò)等功效，從而達(dá)到治療面癱的效果，提高患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)利用時(shí)變的脈沖磁場(chǎng)作用于面部運(yùn)動(dòng)腦皮質(zhì)代表區(qū)，可以使該區(qū)域的神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于腦功能的重塑[15]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以分為低頻刺激和高頻刺激，低頻率的刺激（頻率≤1 Hz）可以改善大腦皮層的腦血流，調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸功能，促進(jìn)神經(jīng)突觸再生，對(duì)腦卒中后中樞性面癱患者的面神經(jīng)功能具有改善作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，3 組的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者所占比例均較治療前升高，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者所占比例均較治療前降低；3 組的FaCE 面部運(yùn)動(dòng)、面部感覺、口腔功能、眼睛感覺、淚液分泌評(píng)分均較治療前升高。提示3 種治療方案均可改善患者的面神經(jīng)功能損傷，使面神經(jīng)殘疾程度降低，患者的面部運(yùn)動(dòng)、面部感覺、口腔功能等各項(xiàng)功能均在好轉(zhuǎn)。C組的面神經(jīng)功能優(yōu)于A 組和B 組，F(xiàn)DI 軀體運(yùn)動(dòng)評(píng)分均高于A 組和B 組，社會(huì)生活功能評(píng)分均低于A組和B 組，F(xiàn)aCE 面部運(yùn)動(dòng)、面部感覺、口腔功能、眼睛感覺、淚液分泌評(píng)分均高于A 組和B 組。提示相比A 組、B 組療法，在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用撳針療法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激的療效更佳，患者的社會(huì)生活功能更好。B 組FDI 軀體功能評(píng)分高于A 組，社會(huì)生活功能評(píng)分低于A 組，提示B 組療法在減輕面神經(jīng)損傷方面的療效優(yōu)于A 組療法。

在電生理方面，本研究結(jié)果顯示，治療后，3 組患側(cè)瞬目反射R1、R2、R2′出波率均高于治療前，瞬目反射異常率均低于治療前，提示3 種療法對(duì)中樞性面癱傳入神經(jīng)損傷均有改善作用。C 組患側(cè)瞬目反射R2、R2′出波率均高于A 組和B 組，患側(cè)瞬目反射異常率均低于A 組和B 組，提示C 組療法效果更好。有研究表明，患側(cè)R1、R2、R2′各波的未出波率高于健側(cè)，出波者患側(cè)R1、R2、R2′各波潛伏期均延長(zhǎng)，即瞬目反射可客觀評(píng)價(jià)面神經(jīng)損害程度[17-19]。

A 組、B 組以上數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示常規(guī)療法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激、常規(guī)療法聯(lián)合撳針療法在改善神經(jīng)興奮傳導(dǎo)方面的療效基本一致。結(jié)合上述研究和本研究的結(jié)果，筆者認(rèn)為C 組療法效果更好的原因可能是撳針療法與經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合，可協(xié)同激活大腦皮層，改善患者的腦血流，促使腦部的神經(jīng)突觸再生，修復(fù)腦內(nèi)神經(jīng)電活動(dòng)，重建信息傳遞網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用撳針療法聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后中樞性面癱患者具有良好的臨床效果，可有效減輕面神經(jīng)損傷程度，改善面部功能和神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，促進(jìn)面神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效治療面癱。