健脾益腎泄?jié)釡委熢缙?型糖尿病腎病臨床研究

曲文一

唐河縣中醫(yī)院腎內科，河南 唐河 473499

糖尿病腎病（DKD）是糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥，而早期DKD 無明顯癥狀和體征，易被忽視[1]。炎癥因子分泌、氧化應激反應、內分泌紊亂等因素與其發(fā)生關系密切。隨著DKD 病情發(fā)展，尿蛋白持續(xù)陽性，腎小球濾過率（GFR）逐漸降低，最終導致晚期腎功能衰竭，腎臟的病理損傷已不可逆轉[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是治療該病的關鍵，可以有效的保護腎功能，預防腎功能衰竭。中醫(yī)學對于慢性代謝類疾病具有豐富的治療方法及干預手段。DKD 可歸屬于中醫(yī)學消渴癥、消癉等范疇。其病因為過食肥甘，五臟虛弱，情志失調；主要病機為陰虛內熱。致血糖血脂代謝紊亂，從而導致胰腺功能受損，臟腑功能失調。根據(jù)其病因病機，筆者在臨床中辨證使用健脾益腎泄?jié)釡?lián)合西藥治療早期DKD 患者，觀察其臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》[3]中的診斷標準。2 型糖尿病病史6～10 年以上；6 個月內連續(xù)2 次出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h 或隨機尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g，同時排除其他原因導致的間歇或持續(xù)性臨床蛋白尿；持續(xù)3 個月以上腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），同時排除其他原因導致的腎臟損害。

1.2 辨證標準參照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[4]中腎虛濕濁證的辨證標準。主癥：尿濁，神疲乏力，納呆，口中黏膩。次癥：精神萎靡，身重困倦，脘脹或腹脹。舌脈：舌質暗，苔厚膩，脈細澀。符合主癥2 項和次癥2 項，結合舌脈即可辨證。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；血糖控制平穩(wěn)者；根據(jù)國際通用的Mogensen 分期標準[5]，早期DKD 屬于Ⅲ期；所有患者受試前均簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.4 排除標準無酮癥酸中毒及糖尿病高滲昏迷；對本研究相關治療不耐受；伴有嚴重感染或代謝紊亂；精神疾病或嚴重心、肝功能不良；合并免疫性疾病、腫瘤、感染。

1.5 一般資料選擇2021 年1 月—2022 年2 月唐河縣中醫(yī)院腎內科收治的早期DKD 患者120 例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為健脾組和對照組各60 例。對照組男38 例，女22 例；年齡31～75 歲，平均（54.2±13.1）歲；病程4～27 年，平均（14±3.5）年；平均體質量指數(shù)（BMI）24.20±3.40；平均血肌酐（SCr）（839.27±172.45）μmol/L。健脾組男37 例，女23 例；年齡34～78 歲，平均（57.6±11.7）歲；病程4～29 年，平均（12.9±5.7）年；平均BMI 24.93±3.55；平均SCr（820.95±156.66）μmol/L。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經唐河縣中醫(yī)院倫理委員會審核批準（20210126）。

2 治療方法

2.1 對照組常規(guī)予飲食控制、運動、降糖、降壓等基礎治療，實施包括皮下注射胰島素、口服阿卡波糖、二甲雙胍等降糖藥物對癥治療。

2.2 健脾組在對照組基礎上口服健脾益腎泄?jié)釡?。處方：黨參20 g，茯苓、柴胡、丹參、焦山楂、桂枝、煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）、大棗各15 g，姜半夏、制大黃各10 g，蒼術、草決明、枸杞子、白芍各12 g，黃芩6 g。每天1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2 次溫服。

2 組均治療60 d。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①腎功能指標。治療前后準確留取2 組患者24 h 尿液（苯甲酸10 mL 防腐）計算尿量，混勻后留取3 mL 標本送檢24 h 尿蛋白定量，計算UAER，UAER=尿白蛋白總量/時間。禁食10 h 后空腹抽取靜脈血3 mL，在3 h 內進行離心分離血清，采用全自動生化分析儀測定胱抑素C（Cys-C）、C-反應蛋白（CRP）、SCr 水平。計算內生肌酐清除率（CCr）。采用Cockcroft-Gault公式：CCr（mL/min）=（140-年齡）×體質量×（0.85 女性）/0.818×SCr（μmol/L）。采用OLYMPUS AU640 全自動生化分析儀用免疫比濁法測定Cys-C、CRP，嚴格按照試劑盒、儀器說明書要求操作。②免疫、炎癥相關指標。治療前后收集2 組空腹靜脈血5 mL，靜置后以3 000×g離心10 min 獲取上清。應用酶聯(lián)免疫吸附法測定血管內皮生長因子（VEGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平，同時運用流式細胞儀檢測2 組CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。③臨床療效。治療60 d 后，評價2 組臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》[6]擬定。顯效：臨床癥狀消失；UAER 降至正常或下降1/2 以上，血糖、糖化血紅蛋白下降1/3 或恢復正常，24 h 尿蛋白定量下降1/2 以上；腎功能正常。有效：臨床癥狀較治療前好轉；UAER、血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標準，24 h 尿蛋白定量較治療前下降不到1/2；腎功能指標正常。無效：臨床癥狀未改善或惡化；實驗室指標無變化或升高?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，健脾組總有效率88.33%，高于對照組71.67%（P＜0.05）。

4.3 2 組治療前后Cys-C、CRP、UAER、CCr 比較見表2。治療前，2 組Cys-C、CRP、UAER、CCr 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組Cys-C、CRP、UAER 均下降（P＜0.05），CCr 均升高（P＜0.05），且健脾組Cys-C、UAER 均低于對照組（P＜0.05），CCr 高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后Cys-C、CRP、UAER、CCr 比較（±s）

表2 2 組治療前后Cys-C、CRP、UAER、CCr 比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較見表3。治療前，2 組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組CD4+、CD4+/CD8+水平均降低（P＜0.05），CD8+水平升高，且健脾組CD4+、CD4+/CD8+水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（±s）

表3 2 組治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后VEGF、TNF-α、IL-6 水平比較見表4。治療前，2 組VEGF、TNF-α、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組VEGF、TNF-α、IL-6 水平均降低（P＜0.05），且健脾組VEGF、TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05），2 組IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2 組治療前后VEGF、TNF-α、IL-6 水平比較（±s）

表4 2 組治療前后VEGF、TNF-α、IL-6 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

DKD 早期在臨床上主要表現(xiàn)為腎小球高濾過狀態(tài)，繼之出現(xiàn)尿中白蛋白排泄量輕度增加，逐步進展至大量白蛋白尿和SCr 水平升高，最終導致腎衰竭，需要透析或腎移植[7]。早期診斷、早期治療是改善患者預后的關鍵。尿素氮（BUN）、SCr 是臨床上常用的評價腎功能的指標，但通常當腎小球濾過功能損傷至一半以下時，BUN 的水平才會顯著升高，所以早期DKD 患者的BUN、SCr 仍可處于正常水平[8-9]。Cys-C 是半胱氨酸蛋白酶抑制劑的家族成員，屬于一種低分子量蛋白質，廣泛分布于機體的有核細胞及體液中，無組織特異性，在體內含量穩(wěn)定，能自由通過腎小球。體循環(huán)中的胱抑素經腎小球濾過后幾乎被全部清除，GFR 決定了Cys-C 在血液中的濃度，血清Cys-C 可作為反映早期DKD 的靈敏標志物[10]。通過Cys-C 檢測能大大提高DKD 早期診斷的準確率，這對于病情監(jiān)測、療效觀察及預后判斷等均具有重要的臨床意義。因此，筆者通過觀察血清Cys-C、CRP、SCr 等指標的變化來了解健脾益腎泄?jié)釡委熢缙贒KD 的療效。

DKD 可歸屬于中醫(yī)學消渴、水腫、尿濁等范疇?！鹅`樞》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”精微物質由脾化生，由腎封藏。脾虛不能化生，腎虛封藏失司，導致大量的精微物質持續(xù)丟失，釀生水濕痰濁，故見水腫、高血壓、高脂血癥、低蛋白血癥等[11]?！夺t(yī)貫·消渴論》曰：“久病不愈，非痰即瘀，水能病血，血能病水。”《素問》中又云“水液混濁，皆屬于熱”，水濕痰濁久蘊，致內生濕熱[12]。因此，筆者認為DKD 屬本虛標實之證，以脾腎虛損為本，痰濁、瘀血、濕熱為標，故治療當健脾益腎、化痰瀉濁，兼活血祛瘀。健脾益腎泄?jié)釡悬h參健脾益氣為君藥。臣以茯苓利水滲濕。姜半夏、蒼術燥濕化痰；柴胡、黃芩一升一降，疏散少陽濕熱；桂枝、芍藥一收一散，調和營衛(wèi)；制大黃內泄陽明濕濁，兼有活血化滯之能；丹參活血祛瘀；草決明清肝潤腸；枸杞子補益肝腎；煅龍骨合煅牡蠣平抑肝氣，上藥均為佐藥。大棗補中，合白芍柔肝護胃、滋養(yǎng)營陰，兼能調和諸藥，為使藥?？v觀全方，共奏健脾益腎、化痰瀉濁、活血祛瘀之功。DKD 發(fā)病機制尚未完全明確，近年來研究認為CRP、IL-6、TNF-α 等炎癥因子與DKD 的發(fā)生及病情進展有密切的關系[13-14]。

本研究結果顯示，治療后健脾組總有效率高于對照組，說明健脾益腎泄?jié)釡?lián)合西藥治療可提高臨床總有效率。在腎功能方面，治療后健脾組Cys-C、UAER 低于對照組，CCr 高于對照組，說明健脾益腎泄?jié)釡贒KD 早期可干預疾病，保護腎功能。經臨床研究證實，VEGF 為一種可刺激內皮細胞分裂與增殖的細胞內皮生長因子，可促使內皮細胞增殖以及細胞外基質堆積，在DKD 病理生理中具有重要作用[15-16]。治療后健脾組CD4+、CD4+/CD8+、TNF-α、VEGF 水平均低于對照組，提示健脾益腎泄?jié)釡筛纳苹颊邫C體免疫功能，降低炎癥反應水平，糾正患者機體功能的紊亂，進而保護患者血管內皮功能，促進患者腎功能損傷得以有效緩解。

綜上所述，健脾益腎泄?jié)釡谥委熢缙贒KD 方面有較明顯的療效，能夠有效改善患者腎功能指標和免疫功能指標，抑制機體炎癥反應，延緩腎損害的進一步發(fā)展。