急性腦梗死后繼發(fā)血管性認知損害風險預警模型構(gòu)建與驗證

倪芳琴 唐志仙 王佳敏

(紹興市第七人民醫(yī)院老年二科,浙江 紹興 312000)

急性腦梗死(acute cerebral infarct,ACI)是目前常見的腦血管疾病,具有高致殘、高死亡率的特點,是由大腦血液供應突然中斷導致的腦組織軟化、壞死[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]發(fā)現(xiàn),1990-2019年國內(nèi)ACI的發(fā)病率、死亡率、傷殘調(diào)整壽命年均顯著增加,疾病負擔加重。血管性認知損害(vascular cognitive impairment,VCI)是由腦血管疾病及其危險因素引起單一或多個認知域受損的認知障礙綜合征,表現(xiàn)為語言、記憶、計算和執(zhí)行能力等方面障礙[3]。認知損害是腦梗死的常見并發(fā)癥之一,即使神經(jīng)功能缺損程度較低的患者也可能出現(xiàn)VCI;約30%以上的腦梗死患者會出現(xiàn)VCI,梗死后VCI患病率甚至高達80%,嚴重影響了患者生活質(zhì)量及家庭負擔[4]。有研究[5]指出,發(fā)現(xiàn)腦梗死后通過調(diào)控危險因素可預防認知障礙的發(fā)生。因此,及早識別繼發(fā)VCI風險高的ACI患者具有重大意義。本研究以本院收治的ACI患者為研究對象,通過對患者相關(guān)臨床資料的收集,以患者治療3個月后復診的診斷情況進行分組,通過相關(guān)影響因素,以此構(gòu)建風險預測模型并行驗證,旨在為臨床預防VCI提供相應參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取我院2018年1月-2020年12月收治146例ACI患者納入建模組樣本。納入標準:參照指南[6]中的ACI的診斷標準,經(jīng)頭顱影像學確診;年齡≥18歲;臨床資料完整;患者發(fā)病至入院時間≤4.5 h,并接受靜脈溶栓治療或血管內(nèi)治療;入院后接受腦梗死一般處理和特異性治療,依從性好;治療3個月后復診。排除標準:既往有顱腦腫瘤、嚴重顱腦創(chuàng)傷史;腦出血或其他腦血管病者;既往有阿爾茨海默病、帕金森病史者;溶栓期間發(fā)生出血等不良事件;未按時復診患者。本研究中共采用15個變量,參照樣本量計算方法[7],樣本量為變量的5～10倍,即本研究可納入研究對象75～150例,另考慮無效率及實際情況,最終選擇納入146例患者作為建模組。建模組患者中,男性81例,女性65例;年齡52～76歲,平均年齡(64.34±8.27)歲;平均BMI為(23.13±2.46);發(fā)病至入院時間1.25～4.33 h。另選取2021年1月-2022年6月于我院收治的符合上述標準的62例ACI患者納入驗證組,其中男性35例,女性27例;年齡48～72歲,平均年齡(65.88±9.76)歲;平均BMI為(23.65±2.80);發(fā)病至入院時間1.30～4.30 h。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究為回顧性研究,對患者治療方案未做任何干預措施。

表1 建模組及驗證組患者的一般資料對比分析(n=208)

1.2方法

1.2.1資料收集與分組方法 根據(jù)閱讀相關(guān)文獻,查閱醫(yī)院信息系統(tǒng),收集2組患者的相關(guān)資料,包括年齡、性別、BMI、受教育程度、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分、Fazakas評分、既往腦梗病史、梗死部位、梗死面積(Adams分類法)、同型半胱氨酸(hyc)水平。治療3個月后復診,參考共識[8]推薦的診斷標準,根據(jù)患者的臨床評估、蒙特利爾認知評估計表(montreal cognitive assessment,MoCA)得分<22分、影像學評估情況分為VCI組或無VCI組。

1.2.2相關(guān)評估標準 (1)梗死面積[9]:腦梗死灶最大層面直徑<1.5 cm為小面積,直徑為1.5～5.0 cm為中面積,直徑>5.0 cm 為大面積。(2)Fazekas評分[10]:評估白質(zhì)病變嚴重程度的視覺評分量表,分開評估腦室旁和深部白質(zhì),總分為0～6分,分數(shù)越高,白質(zhì)病變嚴重程度越高,Cronbach′s α系數(shù)0.806(P<0.001)。(3)NIHSS評估患者的神經(jīng)功能[11]:一共由11項測試組成,評分為0～42分,評分越高提示神經(jīng)功能損害越嚴重,Cronbach′s α系數(shù)0.858(P<0.001)。

2 結(jié)果

2.1建模組患者的相關(guān)資料及繼發(fā)VCI的單因素分析 選取的建模組樣本中,146例ACI患者共有72例后續(xù)繼發(fā)VCI,繼發(fā)VCI發(fā)生率為49.32%。單因素分析結(jié)果顯示,患者的年齡、高血壓史、多發(fā)腦梗病史、梗死面積、hyc水平、NIHSS評分、Fazakas 評分在是否發(fā)生VCI患者間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而患者的性別、BMI、受教育程度、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高脂血癥史、梗死部位差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 建模組患者的相關(guān)資料及繼發(fā)VCI的單因素分析(n=146)

2.2影響ACI患者繼發(fā)VCI的多因素分析 將單因素分析中具有顯著差異的相關(guān)因素代入多因素logistic回歸分析,對因素變量進行賦值,見表3。多因素分析結(jié)果顯示,年齡、高血壓、既往梗死病史、梗死面積、NIHSS評分、Fazakas評分、hyc水平均是影響ACI患者繼發(fā)VCI的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表3 因素賦值表

表4 影響ACI患者繼發(fā)VCI的多因素分析

2.3風險預警模型的構(gòu)建與ROC曲線分析預警模型的效能 選取上述結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義指標納入構(gòu)建模型,Logit(P)=-17.610+0.085×年齡+1.377×高血壓史+1.428×多發(fā)腦梗病史+0.168×hyc+(1×小面積梗死或2.225×中面積梗死或2.513大面積梗死)+0.553×NIHSS評分+1.055×Fazakas評分。通過RCO曲線分析預警模型的區(qū)分度,以Youden指數(shù)作為最佳臨界值,構(gòu)建預警模型的ROC曲線下面積(AUC)為 0.901(95%CI:0.849～0.954),P<0.001。最大Youden指數(shù)為0.755,以最大Youden指數(shù)選取截斷值(即0.562),靈敏度為83.8%,特異度為 91.7%,見圖1。經(jīng) Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示χ2=9.446,P=0.306,提示該模型預測ACI后繼發(fā)VCI的概率與實際概率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),擬合度較好,預測價值高。

圖1 ACI后繼發(fā)VCI預警模型的ROC曲線

2.4風險預警模型的驗證 將驗證組患者(62例)各因素代入風險預測模型進行外部驗證,根據(jù)預測模型的截斷值,即Logit(P)≥0.562時,可認為ACI患者會繼發(fā)VCI,驗證組中患者實際繼發(fā)VCI為30例,預測模型判斷患者會繼發(fā)VCI為25例,靈敏度76.66%(23/30),特異度93.75%(30/32),陽性預測值92%(23/25),陰性預測值81.1%(30/37),總準確率為85.5%(53/62)。

3 討論

3.1構(gòu)建ACI后繼發(fā)VCI風險預警模型對VCI的預防具有重要意義 VCI目前被認為是繼阿爾茨海默病之后癡呆癥的第二大原因,VCI不僅影響患者生活、社會功能,還增加了患者的病死率[12]。腦組織缺血缺氧缺血、血腦屏障破壞、腦血管潛在危險因素、腦血光疾病損傷等都可能是引起VCI的病因[13]。伴隨ACI治療的進展,患者死亡風險下降,而ACI發(fā)病后繼發(fā)VCI的人數(shù)卻持續(xù)增加,臨床上應重視ACI后可能繼發(fā)VCI的高危人群,及早給予針對性預防。故探索影響ACI繼發(fā)VCI的相關(guān)危險因素、構(gòu)建相應的預測模型對疾病的預防具有重要意義。

3.2危險因素分析 本研究中,建模組ACI患者繼發(fā)VCI的概率為49.32%,驗證組為48.38%,與尹立勇等[14]研究結(jié)果相近。本研究中多因素分析結(jié)果顯示,年齡、高血壓、既往梗死病史、梗死面積、NIHSS評分、Fazakas 評分、hyc水平均為影響ACI患者繼發(fā)VCI的獨立危險因素。年齡因素可能與患者暴露于各種腦血管危險因素的時長有關(guān),是導致認知功能變化的潛在因素,即便是非腦?；颊咭矔霈F(xiàn)認知功能減退[15]。高血壓是心腦血管終點事件的高危因素,患者升高的血壓變異性會導致腦皮質(zhì)中的神經(jīng)纖維纏繞沉積,引發(fā)腦小血管病(白質(zhì)病變、腦損傷、微出血),導致腦循環(huán)失調(diào),認知功能受損[16]。反復發(fā)作腦梗和中、大面積梗死的患者相對腦組織的損傷更大,缺血缺氧相對嚴重,可進展為腦萎縮,因此繼發(fā)VCI的概率更高,與李冰鶴等[17]研究結(jié)果相似。NIHSS評分為反映患者神經(jīng)功能損傷程度的評估指標,ACI的發(fā)生導致多區(qū)域的神經(jīng)細胞變形或死亡,進而導致患者接受外界信息能力減弱,認知功能下降。hyc已被證實可通過改變血管活性介質(zhì)的釋放導致血管內(nèi)皮功能障礙,高水平的hyc還能通過阻滯細胞甲基化過程,損傷神經(jīng)元,致使認知功能受損[18]。據(jù)向慧等[19]研究顯示,NIHSS評分升高、hyc水平升高是繼發(fā)認知障礙的危險因素,與本研究相符。Fazakas 評分為評估腦白質(zhì)病變嚴重程度的工具,研究[20]報道,腦白質(zhì)病變的患者可能存在延遲回憶、執(zhí)行力減退等認知領(lǐng)域的受損。

3.3ACI后繼發(fā)VCI風險預警模型的實用性及可靠性 目前,關(guān)于ACI患者VCI繼發(fā)率差異大,存在認知功能評估不足等問題,罕有公認的針對ACI患者繼發(fā)VCI的風險評估體系[21]。Lim等[22]采用NINDS-CSN量表預測卒中后3個月的重度VCI,AUC為0.74;截斷值為6或7分,敏感度和特異度分別為0.82和0.67;Kandiah等[23]根據(jù)患者資料和神經(jīng)影像學特征構(gòu)建SIGNAL2風險評分模型,包括年齡、教育程度、急性皮質(zhì)梗死、慢性腔隙數(shù)量、皮質(zhì)萎縮程度和顱內(nèi)大血管狹窄等因素,模型AUC為0.829,預測短期發(fā)生VCI的敏感度和特異度分別為82.1%和68.0%。本研究基于上述危險因素構(gòu)建風險預警模型,模型經(jīng)ROC曲線分析,結(jié)果顯示其AUC為0.901(95%CI:0.849～0.954),靈敏度為83.8%,特異度為91.7%,擬合程度良好,且經(jīng)外部驗證發(fā)現(xiàn)其具有良好的風險評估效能,預警價值高,優(yōu)于上述研究預測模型,或可作為ACI患者發(fā)病后的VCI風險評估工具。同時,該模型也存在不足,如模型通過單中心和回顧性的研究資料構(gòu)建,模型是否適用于其他醫(yī)院的患者尚未明確,且在進行單因素分析時可納入的指標受限,這可能造成相關(guān)危險因素的遺漏。因此,后續(xù)仍需多中心、大樣本量的前瞻性研究對本研究結(jié)果加以證明,以提高模型的實用性及可靠性。

綜上所述,年齡、高血壓、既往梗死病史、梗死面積、NIHSS評分、Fazakas 評分、hyc水平均為影響ACI患者繼發(fā)VCI的獨立危險因素。本研究構(gòu)建風險預警模型的預測效能較為良好。但本研究為回顧性研究,存在一定的局限,對目前研究可能與VCI有關(guān)的部分生物學標記物納入不全(如腦脊液內(nèi)淀粉樣蛋白、載脂蛋白H等),后續(xù)待進一步研究。