卵巢癌術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證

許珍珍，梅慧紅，黃冬冬，胡瓊霜

卵巢癌術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證

許珍珍，梅慧紅，黃冬冬，胡瓊霜

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科162病區(qū)，浙江溫州 325015

探討卵巢癌術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的影響因素，以此建立列線圖模型?；仡櫺允占?020年1月至2021年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因卵巢癌入院并行手術(shù)治療的245例患者的臨床信息，根據(jù)術(shù)后B超結(jié)果將其分為血栓組（=55）和非血栓組（=190）。采用單因素和多因素Logistic回歸分析，篩選出卵巢癌患者術(shù)后發(fā)生VTE的影響因素，建立列線圖模型，利用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）檢驗(yàn)效果。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時(shí)間、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期和術(shù)后D-二聚體均是卵巢癌患者術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立影響因素（<0.05）。列線圖模型的曲線下面積為0.907，敏感度87.3%，特異性81.1%，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)擬合度較好（2=3.834，=0.872）；列線圖的校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值基本一致?；谀挲g、手術(shù)時(shí)間、FIGO分期和術(shù)后D-二聚體建立的列線圖的預(yù)測(cè)效能較好，具有一定的臨床價(jià)值。

卵巢癌；靜脈血栓栓塞；影響因素；列線圖；預(yù)測(cè)模型

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的生命健康[1]。目前，卵巢癌的治療主要采用手術(shù)、化療、放療及中醫(yī)治療，其中手術(shù)治療是最常見(jiàn)的治療方法[2]；由于術(shù)中血管損傷、大量失血、術(shù)后長(zhǎng)期臥床等因素，患者易發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），VTE可引發(fā)致命性肺栓塞[3]。卵巢癌術(shù)后VTE發(fā)生率可達(dá)31.5%，除疾病本身，VTE已成為卵巢癌術(shù)后死亡的第二大原因[4]。研究表明，高齡、D-二聚體水平過(guò)高、腫塊大小、手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、大量腹水、是否淋巴轉(zhuǎn)移等均為卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素[5]。目前，針對(duì)卵巢癌術(shù)后VTE的研究主要集中在影響因素分析[6]。對(duì)卵巢癌術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究尚不成熟。本文通過(guò)回顧性收集卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE患者的臨床資料，分析卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立影響因素并建立列線圖模型，旨在為臨床預(yù)防和治療VTE提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2020年1月至2021年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因卵巢癌入院并行手術(shù)治療的245例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行卵巢癌根治手術(shù)，病理學(xué)確診為卵巢癌；②年齡>18歲；③具有小學(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性靜脈血栓者；②正在使用抗凝藥物者；③未行卵巢癌手術(shù)治療者。根據(jù)術(shù)后B超結(jié)果將患者分為血栓組（=55）和非血栓組（=190）。血栓組患者中位年齡66歲；左下肢血栓22例，右下肢血栓16例，雙下肢血栓13例，肺栓塞4例。非血栓組患者中位年齡51歲。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KY2022-043）。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集

通過(guò)查閱電子病歷管理系統(tǒng)，收集患者的相關(guān)資料。①一般資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓病史、糖尿病病史、盆腹腔手術(shù)史、生育次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、大量腹水（>1500ml）、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；②腫瘤相關(guān)指標(biāo)：病理分型、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期、腫塊大小、糖類(lèi)抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）；③術(shù)前和術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)：D-二聚體、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的單因素分析

兩組患者的年齡、BMI、高血壓、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、FIGO分期、術(shù)后D-二聚體、術(shù)后血小板、CA125比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的多因素Logistic分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic分析，結(jié)果顯示年齡、手術(shù)時(shí)間、FIGO分期和術(shù)后D-二聚體均是卵巢癌患者術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立影響因素（<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 建立列線圖模型

根據(jù)多因素分析結(jié)果將年齡、手術(shù)時(shí)間、FIGO分期、術(shù)后D-二聚體構(gòu)建列線圖，見(jiàn)圖1。Hosmer- Lemeshow檢驗(yàn)擬合度（2=3.834，=0.872），繪制ROC曲線，見(jiàn)圖2。列線圖模型的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.907（95%：0.868～0.946），敏感度87.3%，特異性81.1%，比各獨(dú)立因素預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)，見(jiàn)表3。采用Bootstrap法做內(nèi)部檢驗(yàn)，校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致，見(jiàn)圖3。說(shuō)明列線圖模型預(yù)測(cè)效果較好。

3 討論

研究顯示，年齡>60歲是婦科手術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立影響因素[7]。李鑫寶等[8]研究顯示VTE的發(fā)生率隨年齡增大而逐漸升高。由于高齡、活動(dòng)變少、血流緩慢、血液循環(huán)功能減退、靜脈血液回流緩慢，使血液處于高凝狀態(tài)，增加術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。因此，高齡患者術(shù)前采取積極的預(yù)防措施顯得尤為重要。護(hù)理人員在術(shù)前可為患者制定飲食計(jì)劃，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、少食多餐、保證足夠的飲水量、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，以降低術(shù)后患者的血液黏稠度。

手術(shù)作為一種侵入性、有創(chuàng)的治療方法，可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷直接刺激患者體內(nèi)凝血酶原的釋放，使患者血液處于高凝狀態(tài)[9]。術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間保持膀胱截石位或氣腹均可影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致下肢靜脈血液回流阻力變大或靜脈回流障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成[10]；Tasaka等[11]研究表明子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間每增加60min，其術(shù)后30d內(nèi)VTE風(fēng)險(xiǎn)將增加35%，且風(fēng)險(xiǎn)可累積。因此，對(duì)卵巢癌手術(shù)患者，護(hù)理人員在術(shù)前積極給予基礎(chǔ)預(yù)防、術(shù)中和術(shù)后及時(shí)按醫(yī)囑給予物理措施、穿著彈力襪或使用氣壓治療儀等措施可降低VTE風(fēng)險(xiǎn)。

表1 卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的單因素分析

表2 卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的多因素Logistic分析

圖1 卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的列線圖模型

表3 各獨(dú)立危險(xiǎn)因素和聯(lián)合模型的ROC曲線分析

圖2 列線圖的ROC曲線

圖3 列線圖的校準(zhǔn)曲線

本研究結(jié)果提示，腫瘤FIGO分期是卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立影響因素。FIGO 1期患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比4期降低88.2%；FIGO 2期發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比4期降低86.4%，因此腫瘤FIGO分期越高，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，與現(xiàn)有研究一致[12]。分析其原因：FIGO分期越高的腫瘤促凝分子合成增加，使纖溶分子受到一定的損害，致使血液處于高凝狀態(tài)。因此，在臨床護(hù)理中應(yīng)重視患者的病理分期結(jié)果，通過(guò)多元化教育模式，讓患者意識(shí)到預(yù)防VTE的重要性，指導(dǎo)患者自我識(shí)別VTE的早期癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、早診治，同時(shí)保證出院患者掌握VTE的相關(guān)知識(shí)，并加強(qiáng)出院后的自我監(jiān)測(cè)和隨訪。

D-二聚體是纖溶酶降解交聯(lián)的纖維蛋白凝塊產(chǎn)生的標(biāo)志性產(chǎn)物，D-二聚體水平增高，表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，提示患者易發(fā)生血栓和彌散性血管內(nèi)凝血[13]。隨著血栓形成，血漿D-二聚體水平隨之升高，血漿D-二聚體檢測(cè)可作為VTE診斷的參考指標(biāo)之一[14]?！吨袊?guó)血栓性疾病防治指南》[15]提出D-二聚體不能單獨(dú)作為診斷或排除深靜脈血栓形成的依據(jù)，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可排除急性肺栓塞；如D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性，推薦行確診檢查。提示在臨床護(hù)理卵巢癌患者時(shí)應(yīng)注重D-二聚體的檢測(cè)和結(jié)果的評(píng)估。尤其對(duì)VTE高危人群，更應(yīng)該重視。

目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表主要有修正的Geneva評(píng)分和Wells評(píng)分，這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)雖然都納入了VTE癥狀和體征條目，但均不是針對(duì)卵巢癌患者的專(zhuān)用量表[16]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是目前公認(rèn)的較為成熟的評(píng)估工具，它將血栓危險(xiǎn)等級(jí)劃分為4級(jí)，極高危級(jí)的分界值≥5分。絕大部分卵巢癌患者評(píng)分≥5分，無(wú)法再進(jìn)行具體劃分。這將導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分更高的患者可能得不到有效的預(yù)防措施[17]。與既往的預(yù)測(cè)模型相比，本研究得到的列線圖模型預(yù)測(cè)性能更好，列線圖模型的AUC為0.907，敏感度為87.3%，特異性為81.1%，表明其效能較好。列線圖模型可對(duì)多元回歸分析結(jié)果進(jìn)行可視化和圖像化，便于直觀預(yù)測(cè)某疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究篩選出年齡、手術(shù)時(shí)間、FIGO分期和術(shù)后D-二聚體4項(xiàng)影響因素，在此結(jié)果上構(gòu)建卵巢癌術(shù)后發(fā)生VTE的列線圖模型，通過(guò)內(nèi)外部驗(yàn)證結(jié)果表明該模型的預(yù)測(cè)效能較好。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)每項(xiàng)危險(xiǎn)因素的評(píng)分求和來(lái)預(yù)測(cè)卵巢癌患者術(shù)后VTE發(fā)生的概率，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)采取預(yù)防措施。

綜上，年齡、手術(shù)時(shí)間、FIGO分期，術(shù)后D-二聚體均為卵巢癌患者術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立影響因素。在此基礎(chǔ)上繪制的列線圖模型具有較好的預(yù)測(cè)效能，不需要進(jìn)行復(fù)雜的公式計(jì)算即可對(duì)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，值得在臨床中推廣使用。

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Establishment and validation of a risk prediction model for venous thromboembolism after ovarian cancer surgery

162 Ward of Gynecology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325015, Zhejiang, China

To investigate the influencing factors of venous thromboembolism (VTE) after surgery for ovarian cancer, and to establish a nomogram model.Clinical data of 245 patients admitted to the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University for ovarian cancer and undergoing surgical treatment from January 2020 to December 2021 were retrospectively collected, and they were divided into thrombus group (=55) and non-thrombus group (=190) according to postoperative B-ultrasound results. Univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis were used to screen out the influencing factors of postoperative VTE in ovarian cancer patients, establish a nomogram model, and use receiver operating characteristic (ROC) curve to test the effect.Multivariate Logistic analysis showed that age, operation time, International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) stage and postoperative D-dimer were independent factors affecting postoperative VTE in ovarian cancer patients (<0.05). The area under the curve of the nomogram model was 0.907, the sensitivity was 87.3%, the specificity was 81.1%, and the Hosmer-Lemeshow test fit was good (2=3.834,=0.872). The calibration curve of the nomogram showed that the predicted value was basically consistent with the measured value.The nomogram based on age, operation time, FIGO stage and postoperative D-dimer has good predictive efficacy and has certain clinical value.

Ovarian cancer; Venous thromboembolism; Influencing factor; Nomogram; Predictive model

R619

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.024

梅慧紅，電子信箱：37639504@qq.com

（2023–01–06）

（2023–10–02）