單側雙通道內鏡技術在不同類型腰椎間盤突出癥中的臨床應用進展

陳偉國，桑廷瑞，王想福，鄭剛，楊煥瑩，張超，丁艷芳，羅科偉

單側雙通道內鏡技術在不同類型腰椎間盤突出癥中的臨床應用進展

陳偉國1，桑廷瑞2，王想福1，鄭剛2，楊煥瑩2，張超2，丁艷芳2，羅科偉2

1.甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科，甘肅蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，甘肅蘭州 730000

腰椎間盤突出癥是一種常見的脊柱退行性疾病，主要表現(xiàn)為患者腰部及下肢疼痛不適，并伴有活動受限，嚴重影響患者的生活質量。腰椎間盤突出癥的臨床治療策略因患者病變程度的不同和腰椎本身解剖結構的局限而不盡相同。近年來，單側雙通道內鏡技術逐漸興起并廣泛應用，其對治療腰椎間盤突出癥具有獨特優(yōu)勢。本文就單側雙通道內鏡技術治療不同類型腰椎間盤突出癥的臨床應用進展作一綜述。

單側雙通道內鏡技術；腰椎間盤突出癥；臨床應用

作為一項改良的微創(chuàng)脊柱內鏡技術，單側雙通道內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術不僅能達到微創(chuàng)技術的臨床療效，且具有手術視野清晰、操作空間大等優(yōu)勢，其在多種脊柱退行性疾病的治療中均取得一定療效[1-2]。UBE技術是治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的一種安全有效的術式，可有效緩解患者的腰腿疼痛癥狀，促進機體功能恢復。本文就UBE技術在不同類型LDH中的臨床應用及優(yōu)勢作一綜述。

1 UBE技術在中央型及旁中央型LDH中的應用

中央型LDH是指髓核組織從椎管前方中央突出或脫出的現(xiàn)象[3]。由于后縱韌帶在正中位置較厚，故突出的髓核組織通常會較中央位置稍偏左或偏右，形成旁中央型突出，中央型LDH占LDH的5%～30%[4]。巨大中央型LDH是其較為嚴重的突出類型，突出的髓核組織通常超過椎管容積的50%，并嚴重擠壓雙側或單側神經根和硬膜囊而引起劇烈的腰腿痛，嚴重者會引起馬尾綜合征[5]。

中央型LDH經保守治療無效后，則需手術介入治療。相比傳統(tǒng)的椎板開窗減壓術，脊柱微創(chuàng)技術已成為治療此類LDH的主流術式。UBE技術作為新興的脊柱微創(chuàng)技術，其在治療LDH方面不僅可獲得與其他微創(chuàng)技術同等的臨床療效，而且還具有特有優(yōu)勢[6]。左如俊等[7]研究發(fā)現(xiàn)，UBE技術治療L5～S1椎間盤突出癥的臨床療效與經椎板間窗單通道內鏡技術相似，患者術后恢復情況無明顯差異，且UBE技術的大尺寸手術工具可顯著提高椎管內摘除髓核及松解神經根的工作效率。郭衛(wèi)東等[8]研究表明，應用UBE技術治療LDH，既具有內鏡技術創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，又具有開放手術器械靈活性高、減壓效率高的優(yōu)勢，是值得臨床應用及推廣的技術手段。位新維等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對椎間盤突出位置分區(qū)Ⅰ區(qū)的患者分別運用單通道內鏡和雙通道內鏡治療，二者的綜合療效無明顯差異，但UBE技術透視次數(shù)少、操作靈活、減壓更徹底；同時對高髂嵴的L5～S1或其他椎間隙狹窄的較高節(jié)段的突出，UBE技術仍能實現(xiàn)較好的減壓[2,10]。

2 UBE技術在極外側型腰椎間盤突出癥中的應用

極外側型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）是LDH的特殊類型，其影像學主要表現(xiàn)為突出的椎間盤組織向椎間孔區(qū)域或椎間孔外區(qū)突出，導致同節(jié)段的出口神經根、后根神經節(jié)及下序數(shù)行走根受到刺激和（或）壓迫，并誘發(fā)下肢劇烈放射痛等一系列癥狀和體征[11]。FLLDH占所有LDH的2.6%～11.7%，且以老年患者居多[12]。由于FLLDH特殊的病理解剖特性，保守治療效果不佳，而其病變部位在術中的暴露較困難，對醫(yī)生的技術要求亦相對較高[13]。

經皮脊柱內鏡下腰椎間盤切除術具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，在LDH的治療中取得較為滿意的療效[14]；但因椎間孔鏡是單孔內鏡技術，其手術視野和操作空間相對有限，在髓核摘除和神經根松解時難免發(fā)生硬脊膜撕裂、神經根損傷、出血增加及摘除不徹底等并發(fā)癥[15]。張永剛等[16]研究指出，因FLLDH突出的髓核組織以碎片組織為主，而經皮椎間孔鏡髓核摘除術在治療中因探查范圍有限，易造成椎間隙內和神經根周圍髓核碎片組織殘留，從而引起術后復發(fā)。陳小明等[17]研究發(fā)現(xiàn)，混合型FLLDH患者的椎間孔內、外均存在突出髓核組織，術中需調節(jié)鞘管方向擴大減壓范圍，經皮椎間孔鏡髓核摘除術因操作空間有限，鞘管調節(jié)困難可造成椎間孔內髓核殘留，影響術后療效。

UBE技術不僅能微創(chuàng)治療FLLDH，還能彌補直視下視野和操作空間狹小的局限性，提高治療效率。Park等[18]研究發(fā)現(xiàn)，UBE技術尤為適合治療L5～S1節(jié)段FLLDH伴椎間孔狹窄，通過隨時調整鏡頭位置和角度實現(xiàn)神經根的充分減壓及松解。朱承躍等[19]通過對17例行UBE下椎間盤髓核摘除術治療的FLLDH患者進行的療效評估研究發(fā)現(xiàn)，Macnab評分優(yōu)良率達94.1%；提示UBE技術是一種安全、有效的FLLDH治療方法，其寬闊的操作空間可減少手術死角，且成本較低、學習曲線短。

3 UBE技術在脫垂游離型LDH中的應用

脫垂游離型LDH是指在壓力的影響下，患者發(fā)生病變的髓核組織多以碎片形式，通過破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶向上或向下游離于椎管內，并不斷釋放炎癥因子，從而引起以腰疼、下肢麻木、行走不便等為主要癥狀的一種嚴重類型的LDH[20]。

精準靶向置管和進行全椎管探查是徹底清除游離于椎管內髓核碎塊的前提，受解剖結構和工作套筒的局限性影響，經皮內鏡下腰椎間盤切除術易造成髓核殘留而引起復發(fā)[21]。王棟等[22]研究顯示，采用該技術治療游離型LDH的失敗率為2.3%～15.0%。UBE技術采用2個獨立的經皮通道分別進行操作和觀察，相比于傳統(tǒng)椎板開窗減壓術，其創(chuàng)傷小、術后恢復快；與椎間孔鏡技術相比，其不受硬質管道限制，手術視野開闊、椎管內探查范圍大，有利于徹底摘除游離髓核、實現(xiàn)全椎管減壓[23]。王善坤等[24]在對比UBE和經皮椎板間入路腰椎間盤髓核摘除術治療游離型LDH患者術后腰背功能恢復情況的研究中發(fā)現(xiàn)，兩種技術均安全有效。相比之下，UBE技術對患者術后疼痛的緩解及對腰背功能的改善要優(yōu)于經皮椎板間入路腰椎間盤髓核摘除術，這可能與UBE技術操作空間相對較大、對椎管內的探查及對神經根減壓更徹底有關，同時術中持續(xù)的沖洗可有效減少炎癥因子，從而減少術后局部炎癥反應的發(fā)生。田大勝等[25]對UBE技術治療的31例脫垂游離型LDH患者開展隨訪調查，結果顯示該技術治療脫垂游離型LDH可達到患者滿意的效果。Zhao等[26]研究指出，UBE技術在處理脫垂游離的腰椎間盤組織和神經根減壓方面具有獨特優(yōu)勢，其對脊柱的穩(wěn)定性破壞小、性價比高，值得臨床推廣。鄭澤平等[27]研究指出，UBE技術治療高度脫垂游離型LDH相較于單通道技術具有以下優(yōu)勢：①器械要求簡單，可借助普通手術器械開展手術，操作靈活，可極大提高工作效率；②操作空間大，觀察視野開闊，不易受高髂棘、椎弓根、關節(jié)突等解剖結構阻擋，能夠通過器械向上向下的高度遷移來清除高度脫垂游離的椎間盤髓核組織；③清晰的視野結合靈活的器械操作可對高度脫垂游離的椎間盤碎片實現(xiàn)充分地探查和清理。

UBE技術也存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風險。據(jù)相關報道，UBE手術過程中發(fā)生硬膜囊撕裂、神經根損傷的概率為2.9%～5.8%[28]。Ahn等[29]研究認為，UBE技術中持續(xù)的鹽水沖洗在為術者提供清晰手術視野的同時，也加大椎旁肌肉損傷和術后疼痛的發(fā)生率。此外術中還可能造成神經、血管等損傷。

4 小結與展望

相比于其他術式，UBE治療不同類型LDH在器械要求、操作空間、手術視野等方面均具有獨特優(yōu)勢。但作為一項新技術，UBE技術也存在一定的局限性，初學者在操作過程中易發(fā)生“迷路”現(xiàn)象，影響手術效率；術中需要持續(xù)的水流灌洗，低水壓可造成水流淤滯，導致操作視野模糊，而高水壓雖能提高手術視野，但可能隱藏小的出血，合適的水壓是手術成敗的關鍵[30]。目前，有關UBE技術治療LDH的臨床研究報道多以近期療效為主，遠期療效報道甚少，故今后還需進行更多、更深層次且高質量的臨床研究以評估其中遠期的安全性和臨床療效，為UBE技術更好地服務于廣大患者提供進一步的循證醫(yī)學證據(jù)。

[1] 蔣毅, 左如俊. 雙通道脊柱內鏡和椎間孔鏡的特點[J]. 臨床外科雜志, 2022, 30(4): 303–305.

[2] 許斌, 何鵬. 單側雙通道脊柱內鏡技術的臨床應用[J]. 醫(yī)學研究生學報, 2020, 33(10): 1009–1013.

[3] 孫利明, 智新力, 趙志遠, 等. 椎間孔鏡下脊柱內固定系統(tǒng)治療中央型腰椎間盤突出癥的效果評價研究[J].中國醫(yī)學裝備, 2016, 13(5): 113–116.

[4] 柯新如. PTED手術治療中央型腰椎間盤突出癥的臨床分析[J]. 頸腰痛雜志, 2021, 42(1): 118–120.

[5] ZHAO H, GAO H, ZHOU C, et al. A randomized controlled trial with ≥5 years of follow-up comparing minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in disc herniation at single level[J]. Exp Ther Med, 2019, 17(5): 3614–3620.

[6] JIANG H W, CHEN C D, ZHAN B S, et al. Unilateral biportal endoscopic discectomy versus percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation: A retrospective study[J]. J Orthop Surg Res, 2022, 17(1): 30.

[7] 左如俊, 馬明, 蔣毅, 等. 經椎板間入路單側雙通道脊柱內鏡技術與經椎板間窗單通道內鏡技術治療L5、S1椎間盤突出癥療效比較[J]. 中國修復重建外科雜志, 2022, 36(10): 1192–1199.

[8] 郭衛(wèi)東, 張小平, 鮑小明, 等. 單側雙通道內鏡技術與顯微鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效比較[J].西安交通大學學報(醫(yī)學版), 2022, 43(3): 430–435.

[9] 位新維, 喻景奕. 經皮單通道與經皮單側雙通道脊柱內鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的比較研究[J]. 中醫(yī)正骨, 2022, 34(5): 21–27.

[10] ZHOU Z, NI H J, ZHAO W, et al. Percutaneous endoscopiclumbar discectomy via transforaminal approach combined with interlaminar approach for L4/5 and L5/S1 two-level disc herniation[J]. Orthop Surg, 2021, 13(3): 979–988.

[11] 孫海濤, 韓大鵬, 魏帥帥, 等. 極外側型腰椎間盤突出CT分型與內鏡治療[J]. 中國矯形外科雜志, 2021, 29(13): 1161–1165.

[12] 王成日, 黃保華. 極外側型腰椎間盤突出癥及其椎間孔鏡治療進展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2019, 19(7): 641–644.

[13] 柳維, 陳興銀, 林海濤, 等. PELD術治療極外側型腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2020, 35(7): 727–729.

[14] 吳賢良, 楊智明, 黃建軍. 經微創(chuàng)通道與經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療極外側型腰椎間盤突出癥的比較[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2019, 34(5): 468–471.

[15] 耿洋. 經皮椎間孔鏡技術治療極外側型腰椎間盤突出癥的療效觀察[J]. 頸腰痛雜志, 2018, 39(4): 527–528.

[16] 張永剛, 劉鵬, 劉列. 經皮椎間孔鏡技術治療極外側型腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J]. 頸腰痛雜志, 2019, 40(1): 95–97.

[17] 陳小明, 張潔, 顏學亮, 等. 全脊柱內鏡下治療極外側型腰椎間盤突出癥的療效評價[J]. 中國內鏡雜志, 2017, 23(4): 57–61.

[18] PARK J H, JUNG J T, LEE S J. How I do it: L5/S1 foraminal stenosis and far-lateral lumbar disc herniation with unilateral bi-portal endoscopy[J]. Acta Neurochir (Wien), 2018, 160(10): 1899–1903.

[19] 朱承躍, 高文碩, 潘浩, 等. 單側雙通道內鏡治療極外側型腰椎間盤突出癥的療效[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2022, 48(5): 477–480.

[20] WU C, LEE C Y, CHEN S C, et al. Functional outcomes of full-endoscopic spine surgery for high-grade migrated lumbar disc herniation: A prospective registry-based cohort study with more than 5?years of follow-up[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2021, 22(1): 58.

[21] LI C, JU F, LI W, et al. Efficacy and safety of unilateral biportal endoscopy compared with microscopic decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis: A protocol for systematic review and Meta-analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2021, 100(50): e27970.

[22] 王棟, 高文碩, 洪奕胡, 等. 單側雙通道內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥[J]. 中醫(yī)正骨, 2022, 34(4): 64–69.

[23] 曹臣, 陳書連, 高延征, 等. 單側雙通道內鏡治療重度脫垂型腰椎間盤突出癥[J]. 中國矯形外科雜志, 2022, 30(3): 273–276.

[24] 王善坤, 楊利斌, 柳申鵬, 等. 單邊雙通道脊柱內鏡技術治療游離型腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 醫(yī)藥論壇雜志, 2022, 43(5): 28–31.

[25] 田大勝, 朱斌, 劉建軍, 等. 單邊雙通道內鏡技術治療脫出游離型腰椎間盤突出癥[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2020, 20(12): 1083–1087.

[26] ZHAO X B, MA H J, GENG B, et al. Percutaneous endoscopic unilateral laminotomy and bilateral decompression for lumbar spinal stenosis[J]. Orthop Surg, 2021, 13(2): 641–650.

[27] 鄭澤平, 龐清江, 王波定, 等. 單側雙通道內鏡技術治療中高度脫垂游離型腰椎間盤突出癥的效果[J]. 中外醫(yī)學研究, 2022, 20(15): 54–58.

[28] 范利娟, 馬言, 羅亞鴿, 等.單側雙通道脊柱內鏡技術治療腰椎管狹窄癥的研究進展[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2022, 30(9): 82–88.

[29] AHN J S, LEE H J, PARK E J, et al. Multifidus muscle changes after biportal endoscopic spinal surgery: Magnetic resonance imaging evaluation[J]. World Neurosurg, 2019, 130: e525–e534.

[30] 張璨, 菅鳳增, 陳贊. 雙通道椎間孔鏡技術治療腰椎管狹窄癥的初步臨床研究[J]. 中國微侵襲神經外科雜志, 2019, 24(6): 260–263.

（2022–12–22）

（2023–10–13）

R681.53

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.029

甘肅省科技計劃項目（21JR1RA058）；蘭州市人才創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目（2020-RC-54）

王想福，電子信箱：Wangxf_1969@163.com