兒童、青少年抑郁癥的家庭防控與管理
——基于家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的實(shí)現(xiàn)路徑

張钘銘,朱 龍,趙文竹

(福建中醫(yī)藥大學(xué) a.人文與管理學(xué)院; b.中醫(yī)學(xué)院,福州 350122)

一、引言

兒童、青少年是祖國(guó)的未來(lái),是民族的希望。兒童、青少年的健康成長(zhǎng)、發(fā)展成才是關(guān)乎國(guó)家穩(wěn)定持久發(fā)展的重要驅(qū)動(dòng)力。然而,當(dāng)前我國(guó)兒童、青少年的心理健康狀況卻不容樂(lè)觀。2021年出版的《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告(2019—2020)》顯示,心理健康水平在青少年階段呈現(xiàn)出隨年齡增長(zhǎng)而下滑的趨勢(shì),初中生的心理問(wèn)題檢出率高于小學(xué)生,而高中生的檢出率比初中生高[1]。2023年《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告(2021—2022)》發(fā)布的國(guó)民心理健康素養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,青少年心理健康素養(yǎng)水平僅為6.4%,在所調(diào)查的人群類(lèi)別中水平最低[2]。2021年,我國(guó)針對(duì)6～16歲在校兒童、青少年精神障礙的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示總體患病率為17.5%[3]。兒童、青少年心理問(wèn)題的高發(fā)病率會(huì)導(dǎo)致青少年性格偏激、行為失控,成為社會(huì)安全治理中的隱患。因此,兒童、青少年心理健康問(wèn)題已成為不容忽視的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,加強(qiáng)兒童、青少年心理健康管理刻不容緩。

近年來(lái),國(guó)家對(duì)兒童、青少年心理健康管理工作給予了高度重視,2019年《健康中國(guó)行動(dòng)——兒童青少年心理健康行動(dòng)方案(2019—2022年)》制定了行動(dòng)目標(biāo):“截至2022年底基本建成有利于兒童、青少年心理健康的社會(huì)環(huán)境,形成學(xué)校、社區(qū)、家庭、媒體、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等聯(lián)動(dòng)的心理健康服務(wù)模式。”[4]2021年,教育部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生心理健康管理工作的通知》明確了加強(qiáng)“源頭管理—過(guò)程管理—結(jié)果管理—保障管理”的系統(tǒng)化心理健康管理路徑[5]。2023年,教育部等17個(gè)部門(mén)印發(fā)《全面加強(qiáng)和改進(jìn)新時(shí)代學(xué)生心理健康工作專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃(2023—2025)》,進(jìn)一步指出工作目標(biāo)是,“健全健康教育、監(jiān)測(cè)預(yù)警、咨詢服務(wù)、干預(yù)處置‘四位一體’的學(xué)生心理健康工作體系,完善學(xué)校、家庭、社會(huì)和相關(guān)部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)的學(xué)生心理健康工作格局”[6]。由此,對(duì)兒童、青少年心理問(wèn)題須堅(jiān)持系統(tǒng)治理思維,建立預(yù)防措施和路徑,健全“家—?！纭t(yī)”協(xié)同防治體系。家庭是個(gè)體心理品質(zhì)建構(gòu)和人格養(yǎng)育的起點(diǎn),是培育兒童、青少年積極心理品質(zhì)、提升兒童、青少年心理健康素養(yǎng)的重要源頭。因此,選取兒童、青少年抑郁癥,探究家庭預(yù)防路徑,有利于深化家庭源頭管理認(rèn)知,創(chuàng)新家庭源頭管理舉措。

二、加強(qiáng)兒童、青少年抑郁癥家族防控與管理的背景

(一)兒童、青少年抑郁癥的發(fā)生現(xiàn)狀

抑郁癥(depressive disorders, DD)也稱為抑郁障礙,是一種以情緒低落、思維遲緩、意志減退為核心特征的心境障礙[7]。抑郁癥的全球患病人數(shù)已超過(guò)3億[8];在中國(guó),抑郁癥的終生患病率是6.8%,而12個(gè)月患病率達(dá)到3.6%[9]。2021年,我國(guó)針對(duì)6～16歲在校兒童、青少年開(kāi)展的精神障礙流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,兒童、青少年抑郁癥的患病率約為3.0%,重性抑郁癥(major depressive disorders, MDD)的患病率約為2.0%,重性抑郁癥的患病率占比高達(dá)2/3[3]。在由兒童向青少年的成長(zhǎng)過(guò)程中,抑郁癥的患病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加;同時(shí),抑郁癥的患病率存在性別差異,女孩的抑郁癥患病率高于男孩,尤其是青春期女孩的患病率更高,并且女孩的重性抑郁癥患病率也較高。此外,城市與農(nóng)村相比,重性抑郁癥的患病率更高[3]。

抑郁癥是全球精神健康相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)的主要原因[8],也是全球疾病負(fù)擔(dān)的重要原因之一,2019年位列全球369種疾病負(fù)擔(dān)原因第13位[10]。在全球10～24歲青少年人群中,抑郁癥躋身于疾病負(fù)擔(dān)前十大主要原因之列,排第四位[10]。受新型冠狀病毒肺炎大流行的影響,抑郁癥患病率的增加又加劇了這一疾病負(fù)擔(dān)[11]。抑郁癥會(huì)嚴(yán)重阻礙患者的心理功能和社會(huì)功能,也易引發(fā)患者的自傷或自殺行為[10-11],導(dǎo)致患者傷殘或過(guò)早死亡。有研究預(yù)測(cè),抑郁癥將在2030年成為世界第一大疾病[12]。抑郁癥的高自傷和高自殺風(fēng)險(xiǎn)使兒童、青少年心理健康管理工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)。減輕抑郁癥負(fù)擔(dān),尤其是降低抑郁癥在兒童、青少年人群中的患病率,充分調(diào)動(dòng)個(gè)人、家庭、學(xué)校和社會(huì)的積極參與協(xié)作,加強(qiáng)抑郁癥的預(yù)防工作是當(dāng)下健康管理領(lǐng)域的迫切需要。

(二)兒童、青少年抑郁癥的防治困境

1.現(xiàn)有的診斷和治療方法都存在一定的局限性

抑郁癥的發(fā)病機(jī)制和形成原因較為復(fù)雜,難以歸結(jié)為單一成因,需要考慮生物-心理-社會(huì)綜合作用機(jī)制。生物層面存在遺傳基因、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)等影響因素,心理層面有人格、認(rèn)知模式、壓力易感等因素作用,社會(huì)層面涵蓋家庭因素、人際關(guān)系、學(xué)業(yè)壓力等交互作用。因此,抑郁癥的防治工作也需要多舉措并重。然而,當(dāng)前兒童、青少年抑郁癥的診斷體系尚不完善,主要依靠量表及主觀經(jīng)驗(yàn)診斷,存在限制診斷精準(zhǔn)性、耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題[13]。抑郁癥的傳統(tǒng)治療措施主要是心理治療結(jié)合藥物治療。心理治療是兒童、青少年抑郁癥初發(fā)急性期或輕度抑郁癥的首選一線治療方法[13],但心理治療也存在收效甚微或不適用的情況。例如,重性抑郁癥則需要進(jìn)行藥物治療。對(duì)兒童、青少年實(shí)施藥物治療普遍存在家長(zhǎng)對(duì)藥物治療猶豫性強(qiáng)、接受度低、依從性弱的問(wèn)題[14]。兒童、青少年處在生長(zhǎng)發(fā)育期,神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,對(duì)抗抑郁藥物的反應(yīng)與成人不同,并非所有種類(lèi)的抗抑郁藥都能收到良好療效,例如,兒童、青少年抑郁癥患者對(duì)度洛西汀和文拉法辛的耐受性較差[15]。此外,無(wú)創(chuàng)傷性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療主要批準(zhǔn)應(yīng)用于成人抑郁癥,對(duì)兒童、青少年抑郁癥治療應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不成熟[14]。

2.精神心理衛(wèi)生專業(yè)人才緊缺且分布不均

兒童、青少年抑郁癥的防治需要依托數(shù)量充足、經(jīng)驗(yàn)豐富的精神心理衛(wèi)生專業(yè)人才,但現(xiàn)實(shí)中,精神心理衛(wèi)生專業(yè)人才資源匱乏,缺口巨大,兒童精神心理衛(wèi)生人才更是極度短缺。截至2020年,全國(guó)心理治療師不到1萬(wàn)人,可開(kāi)展心理咨詢的心理咨詢師不到3萬(wàn)人;至2021年年底,我國(guó)精神科醫(yī)生數(shù)量達(dá)6.4萬(wàn)人,只占全國(guó)醫(yī)師數(shù)量的1.49%;至2022年,我國(guó)兒童精神科醫(yī)生只有500 人左右,精神障礙患兒卻已超5 000萬(wàn)人,總體就診率不到20%[16-17]。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后選擇規(guī)培為精神科醫(yī)生的比例在國(guó)外可達(dá)5%左右,而我國(guó)的比例則不到1%[16]。在人才區(qū)域分布上,2015—2020年,我國(guó)開(kāi)展了覆蓋全國(guó)范圍的精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作,其中有6 538人變更/加注了精神科執(zhí)業(yè)資質(zhì),并開(kāi)始提供精神醫(yī)學(xué)相關(guān)診療服務(wù),提高了縣、鄉(xiāng)等基層地區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性,但依然存在14.9%的精神衛(wèi)生服務(wù)空白區(qū)縣[18]。在人才配比上,我國(guó)2025年的建設(shè)目標(biāo)是精神科醫(yī)師數(shù)量提升至4.0名/10萬(wàn)人,對(duì)比國(guó)外高收入國(guó)家12.7名/10萬(wàn)人的平均數(shù)值,還存在較長(zhǎng)的一段趕超距離[18]。

3.在“家—校—社—醫(yī)”協(xié)同防治體系中家庭預(yù)防環(huán)節(jié)相對(duì)薄弱

在抑郁癥防治中,治療環(huán)節(jié)主要依托醫(yī)院完成,而預(yù)防環(huán)節(jié)則需要調(diào)動(dòng)家庭—學(xué)?！鐣?huì)的協(xié)同配合。近6年來(lái),國(guó)家積極加強(qiáng)抑郁癥預(yù)防工作部署,相繼印發(fā)了《全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)2020年重點(diǎn)工作任務(wù)》《關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生心理健康管理工作的通知》等政策文件,答復(fù)了全國(guó)政協(xié)《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)青少年抑郁癥防治措施的提案》[19-20],充分調(diào)動(dòng)了學(xué)校、社會(huì)心理服務(wù)體系等防控力量,推動(dòng)了預(yù)防措施的落實(shí)。然而,家庭預(yù)防力量的調(diào)動(dòng)相對(duì)滯后,家長(zhǎng)所具備的兒童、青少年抑郁癥預(yù)防意識(shí)和預(yù)防措施也相對(duì)薄弱。這與家庭自身的特征密不可分,其一,家庭是微小的社會(huì)構(gòu)成單位,具有零散分布的特點(diǎn),統(tǒng)一調(diào)動(dòng)和管理的難度相對(duì)較高;其二,有一定比例的家長(zhǎng)看待抑郁癥時(shí)存在病恥感,主動(dòng)求治和預(yù)防意識(shí)較弱,配合防控的意愿偏低;其三,對(duì)兒童、青少年抑郁癥的家庭影響因素的科普力度還不夠大,普及面還不夠廣,家長(zhǎng)對(duì)這些家庭因素還沒(méi)有形成充分的認(rèn)識(shí)。

兒童、青少年抑郁癥的影響因素紛繁復(fù)雜,其中家庭因素是不可忽視的重要影響來(lái)源。首先,從父母沖突來(lái)看,父母沖突是青少年抑郁的重要危險(xiǎn)因素,包括攻擊性的沖突解決方式、沖突水平的升高及相應(yīng)的低質(zhì)量家庭關(guān)系[21];父母之間的言行沖突越多,越容易引起青少年抑郁[22]。其次,從親子關(guān)系來(lái)看,親子依戀和青少年抑郁呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,親子關(guān)系中有過(guò)多拒絕或排斥的交往經(jīng)歷,會(huì)提高抑郁風(fēng)險(xiǎn)水平[23]。再者,從教養(yǎng)方式來(lái)看,消極的教養(yǎng)方式與青少年抑郁的高風(fēng)險(xiǎn)之間聯(lián)系緊密,父母采用心理控制,行為控制,過(guò)于嚴(yán)厲型、專制型、忽視型的教養(yǎng)方式會(huì)提高兒童、青少年的抑郁水平[24]。最后,從家庭功能來(lái)看,家庭的情感表達(dá)、問(wèn)題解決、溝通支持等功能運(yùn)轉(zhuǎn)順暢與否、健康與否也會(huì)影響兒童、青少年的心理健康狀態(tài),抑郁癥患者在家庭中感受到的是不健康的家庭功能,不健康的家庭功能會(huì)導(dǎo)致青少年情緒理解能力低下,形成消極自我認(rèn)知,引發(fā)抑郁[25]。

(三)兒童、青少年抑郁癥防治困境的突圍方向

從兒童、青少年抑郁癥的高患病率流行現(xiàn)狀和防治困境可知,關(guān)口前移、加強(qiáng)預(yù)防、加強(qiáng)源頭管理是突破兒童、青少年抑郁癥防治困境、減緩患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵方向和必然訴求。其中,家庭作為兒童、青少年身心健康成長(zhǎng)的起始環(huán)境,是開(kāi)展抑郁癥防控和源頭管理工作的重要陣地。從家庭源頭入手加強(qiáng)兒童、青少年抑郁癥的防控和管理,需要充分調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)的預(yù)防意識(shí)和配合行為,需要促使家長(zhǎng)明了家庭能夠?qū)和?、青少年抑郁癥進(jìn)行防控和管理,同時(shí)也要回答誰(shuí)是家庭防控與管理的責(zé)任主體,家庭可以開(kāi)展防控與管理的方向在哪里,路徑是什么,具體怎么做?本研究通過(guò)明確兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系,對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行回應(yīng)。

三、研究過(guò)程與方法

(一)確定研究?jī)?nèi)容

以家庭中的可控因素為主,采用德?tīng)柗茖＜易稍兎▽?duì)兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)進(jìn)行確定。

(二)設(shè)定研究小組

研究工作組由設(shè)計(jì)組和執(zhí)行組構(gòu)成。設(shè)計(jì)組的成員包含醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)、心理學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域的專家,主要負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計(jì)、咨詢專家的選定與邀請(qǐng)以及研究工具的把關(guān)與審核決策等工作;執(zhí)行組由研究者和經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)領(lǐng)域的研究人員組成,負(fù)責(zé)研究過(guò)程中文獻(xiàn)查閱、研究工具編制、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析等具體的實(shí)施工作。

(三)實(shí)施研究過(guò)程

1.篩選兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)因素

通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普、PubMed、ScienceDirect、SpringerLink文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2015—2022年文獻(xiàn),中文檢索詞為抑郁癥、抑郁障礙、兒童、青少年、兒童青少年、家庭風(fēng)險(xiǎn)因素、父母教養(yǎng)方式風(fēng)險(xiǎn)因素等,英文檢索詞為Depression, Depressive disorders, children, adolescents, children and adolescents, family risk factors, parenting risk factors等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和篩選。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)中文文獻(xiàn)納入2015—2022年的核心期刊,包括收錄于中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)(CSCD)、中文社會(huì)科學(xué)引文索引(CSSCI)、中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊(CSTPCD)以及北大核心期刊要目總覽的期刊;(2)英文文獻(xiàn)納入2015—2022年的核心期刊,包括收錄于科學(xué)引文索引(SCI)和社會(huì)科學(xué)引文索引(SSCI)的期刊。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中文和英文文獻(xiàn)均排除2015—2022年以外的期刊文獻(xiàn);(2)中文文獻(xiàn)排除不在CSCD、CSSCI、CSTPCD以及北大核心期刊要目總覽收錄范圍內(nèi)的期刊,英文文獻(xiàn)排除不在SCI和SSCI收錄范圍內(nèi)的期刊。

2.設(shè)計(jì)兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系專家咨詢表

第一步,構(gòu)建兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系框架。選取系統(tǒng)式和結(jié)構(gòu)式家庭治療理論作為預(yù)警指標(biāo)體系框架建構(gòu)的理論基礎(chǔ),結(jié)合文獻(xiàn)研究中呈現(xiàn)出的家庭風(fēng)險(xiǎn)因素規(guī)律,組織工作組成員就“兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系的框架”暢所欲言,積極地、充分地、盡可能地提出自己關(guān)于指標(biāo)體系構(gòu)建的想法,并做好記錄,待所有成員都表達(dá)了想法之后,再組織研究組成員對(duì)想法進(jìn)行匯總討論和歸納提煉,確定最終的指標(biāo)體系框架。

第二步,建立兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系條目池。以文獻(xiàn)檢索為基礎(chǔ),聚焦研究?jī)?nèi)容,圍繞兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系框架,收集整理相應(yīng)的指標(biāo)內(nèi)容,并建立兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系條目池。

第三步,設(shè)計(jì)兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系專家咨詢表和咨詢流程。專家咨詢表由4部分構(gòu)成:一是說(shuō)明和致謝部分,在咨詢表首頁(yè)對(duì)本次咨詢的內(nèi)容、目的、填表方法進(jìn)行說(shuō)明,并對(duì)專家給予的支持表示感謝;二是專家基本信息部分,包含需要專家填寫(xiě)的5項(xiàng)基本信息;三是基礎(chǔ)評(píng)價(jià)表部分,通過(guò)兩個(gè)自評(píng)問(wèn)題反映專家的權(quán)威程度;四是指標(biāo)體系評(píng)價(jià)表,包含需要專家評(píng)價(jià)的所有指標(biāo)條目以及補(bǔ)充意見(jiàn)欄。

專家咨詢流程分為兩輪。第一輪在發(fā)出邀請(qǐng)并取得專家同意后,使用已經(jīng)設(shè)計(jì)好的兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系專家咨詢表(第一輪),請(qǐng)專家對(duì)條目進(jìn)行第一輪篩選。然后,依據(jù)專家返回的意見(jiàn),組織工作組成員對(duì)條目進(jìn)行討論、合并、刪減,形成用于第二輪咨詢的專家咨詢表。第二輪征得被邀請(qǐng)專家的同意后,使用兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系專家咨詢表(第二輪),請(qǐng)專家進(jìn)行第二輪篩選。

(四)選擇咨詢專家

咨詢專家入選的標(biāo)準(zhǔn)是領(lǐng)域權(quán)威性和地域代表性原則。依據(jù)研究的規(guī)模大小,一般入選專家的人數(shù)要求是8～20人[26],權(quán)威性要求是從事領(lǐng)域內(nèi)專業(yè)工作年限8年以上并有高級(jí)職稱者,地域要求是專家涵蓋不同地域。

專家咨詢總共進(jìn)行2輪,選擇專家的標(biāo)準(zhǔn)是長(zhǎng)期在該專業(yè)領(lǐng)域從事臨床、教學(xué)、科研工作的專家,工作年限在10年以上,具有副高(含副髙)以上職稱,專家所在地域涵蓋到省內(nèi)外多個(gè)地域;每一輪專家咨詢?nèi)藬?shù)不低于8人。

(五)統(tǒng)計(jì)方法

兩輪專家咨詢回收的數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

四、研究結(jié)果

(一)兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)因素文獻(xiàn)研究結(jié)果

依據(jù)文獻(xiàn)檢索時(shí)段、檢索關(guān)鍵詞及納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),總共納入中文和英文期刊文獻(xiàn)523篇。

(二)兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)警指標(biāo)體系框架研究結(jié)果

經(jīng)工作組討論形成了兩個(gè)體系框架,即方案一和方案二。方案一以家庭系統(tǒng)中核心家庭成員的互動(dòng)關(guān)系為指標(biāo)體系主線,優(yōu)點(diǎn)是觀測(cè)人數(shù)少易聚焦,風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源路徑簡(jiǎn)明,易觀測(cè),預(yù)警較明確,后續(xù)預(yù)防工作的開(kāi)展操作性強(qiáng);不足在于較難深入原生家庭,不易觀測(cè)來(lái)自代際傳承的根源性風(fēng)險(xiǎn)因素,較難進(jìn)行深層次的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。方案二以家庭系統(tǒng)中擴(kuò)展家庭成員的互動(dòng)關(guān)系為指標(biāo)體系主線,優(yōu)點(diǎn)是可深入原生家庭,觀測(cè)來(lái)自代際傳承的根源性風(fēng)險(xiǎn)因素,進(jìn)行深層次風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警;不足在于觀測(cè)人數(shù)多,不易聚焦,風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源路徑龐雜,難觀測(cè),預(yù)警較模糊,后續(xù)預(yù)防工作的開(kāi)展操作性弱。綜合考慮研究工作的可操作性及研究結(jié)果的實(shí)用價(jià)值等關(guān)鍵因素,確定選用方案一,即以家庭系統(tǒng)中核心家庭成員的互動(dòng)關(guān)系為主線構(gòu)建指標(biāo)體系框架。指標(biāo)體系由3個(gè)等級(jí)的指標(biāo)組成。

(三)兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系條目池

從文獻(xiàn)中梳理出兒童、青少年抑郁癥相關(guān)家庭風(fēng)險(xiǎn)因素,結(jié)合兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系框架,經(jīng)過(guò)研究組成員的充分討論,整理出49個(gè)條目納入抑郁癥的家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)條目池。這49個(gè)具體的家庭風(fēng)險(xiǎn)因素(三級(jí)指標(biāo))條目可以分別歸類(lèi)為“家族史”“父母婚姻形式”“父母互動(dòng)關(guān)系”和“親子互動(dòng)關(guān)系”4個(gè)一級(jí)指標(biāo),以及“語(yǔ)言溝通”“情感交流”和“行為互動(dòng)”3個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

(四)德?tīng)柗茖＜易稍兘Y(jié)果

1.專家的基本信息

第一輪咨詢?nèi)脒x了11名專家,男性4名,女性7名,正高職稱8名,副高職稱3名,臨床心理咨詢與治療領(lǐng)域6名,精神病與精神衛(wèi)生學(xué)領(lǐng)域5名,平均年齡52.4歲,平均工作年限21.4年;第二輪咨詢?nèi)脒x了10名專家,男性4名,女性6名,正高職稱6名,副高職稱4名,臨床心理咨詢與治療領(lǐng)域6名,精神病與精神衛(wèi)生學(xué)領(lǐng)域4名,平均年齡50.8歲,平均工作年限21.3年。21位專家分別來(lái)自福建、北京、上海、湖南、江蘇、吉林、河南等地區(qū)的12個(gè)城市,具有較廣泛地域代表性。

2.專家的積極程度

第一輪專家咨詢共發(fā)出11份專家咨詢材料,收回反饋材料11份,其中有效反饋11份,第一輪回收率是100%,有效回收率也是100%;第二輪專家咨詢共發(fā)出10份材料,收回反饋材料10份,其中有效反饋9份,第二輪回收率是100%,有效回收率是90%,兩輪專家咨詢的積極系數(shù)分別是100%和90%,提示專家對(duì)研究給予了積極的關(guān)注,重視程度很高。

3.專家的權(quán)威程度

專家對(duì)條目的熟悉程度以及做出判斷的依據(jù)決定了專家的權(quán)威程度。為了直觀反映專家的權(quán)威程度,咨詢表中設(shè)置了兩個(gè)自評(píng)問(wèn)題,第一個(gè)是“您對(duì)兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險(xiǎn)因素的熟悉程度如何”, 第二個(gè)是“您對(duì)兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險(xiǎn)因素的判斷依據(jù)是什么”。每個(gè)問(wèn)題都設(shè)置5級(jí)評(píng)分選項(xiàng),第一個(gè)問(wèn)題的5級(jí)選項(xiàng)為“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”“很不熟悉”,依次賦值5、4、3、2、1;第二個(gè)問(wèn)題的5級(jí)選項(xiàng)為“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”“理論分析”“同行了解”“個(gè)人直覺(jué)”“沒(méi)有依據(jù)”,依次賦值5、4、3、2、1。專家權(quán)威程度的最高分為5,分?jǐn)?shù)越高表示所咨詢的專家權(quán)威程度越高,咨詢所得結(jié)果越具有可靠性。專家權(quán)威性的計(jì)算公式為Cr(權(quán)威系數(shù))=(問(wèn)題1分值+問(wèn)題2分值)/2。根據(jù)回收數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果,兩輪專家咨詢的權(quán)威程度均值分別為4.68、4.72,均大于4.50,說(shuō)明兩輪專家意見(jiàn)的權(quán)威程度都較高,結(jié)果都具有較好的可靠性。

4.兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系條目篩選

(1)條目篩選方法。篩選的總體原則是計(jì)算專家對(duì)每個(gè)條目重要程度和常見(jiàn)程度的評(píng)分,然后結(jié)合專家提出的修改意見(jiàn)來(lái)篩選指標(biāo)。具體篩選方法是,每個(gè)條目都需要專家給出兩個(gè)方面的評(píng)價(jià),一是該條目對(duì)預(yù)警兒童、青少年抑郁癥重要程度的評(píng)價(jià),二是該條目在兒童、青少年抑郁癥患者家庭中常見(jiàn)程度的評(píng)價(jià)。進(jìn)行每一輪咨詢時(shí),專家必須按照上述重要程度和常見(jiàn)程度依次對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分,兩個(gè)評(píng)價(jià)都是5級(jí)評(píng)分形式,重要程度的5級(jí)是“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”,依次賦值5、4、3、2、1,得分越高就表示越重要;常見(jiàn)程度的5級(jí)是“很常見(jiàn)”“常見(jiàn)”“一般”“不常見(jiàn)”“很不常見(jiàn)”,依次賦值5、4、3、2、1,得分越高就表示越常見(jiàn)。每一輪咨詢結(jié)束后,計(jì)算出每位專家評(píng)價(jià)每一個(gè)條目的重要程度、常見(jiàn)程度的得分,再計(jì)算出各條目相應(yīng)的平均分。然后,采用“逐次入選法”對(duì)條目進(jìn)行篩選,其中,重要程度得分是篩選的核心標(biāo)準(zhǔn),常見(jiàn)程度得分是參考標(biāo)準(zhǔn),具體的篩選方法如下:(1)第一輪條目篩選。重要程度平均分≥4的條目入選,重要程度平均分<3的條目直接淘汰,3≤重要程度平均分<4的條目落入下一輪進(jìn)行二次條目篩選。(2)第二輪條目篩選。3≤重要程度平均分<4但常見(jiàn)程度平均分≥4的條目入選,常見(jiàn)程度平均分<3的條目直接淘汰,3≤常見(jiàn)程度平均分<4的條目須經(jīng)過(guò)課題組討論并結(jié)合專家咨詢的反饋意見(jiàn)來(lái)確定是否入選。

(2)第一輪專家咨詢結(jié)果。依據(jù)重要程度篩選標(biāo)準(zhǔn),直接入選32個(gè)條目,淘汰4個(gè)條目,還有13個(gè)條目參照常見(jiàn)程度標(biāo)準(zhǔn)篩選,入選了2個(gè)條目,淘汰了2個(gè)條目,最后剩余3≤常見(jiàn)程度平均分<4的10個(gè)條目經(jīng)過(guò)課題組討論并結(jié)合專家反饋意見(jiàn),商定的選擇依據(jù)是,在重要程度指標(biāo)選擇中,若選擇≥4(即非常重要和重要)的專家占比超過(guò)或等于總專家數(shù)的70%則保留,低于總專家數(shù)的70%則淘汰,由此可以保留2條。經(jīng)過(guò)兩輪篩選后,保留條目的總數(shù)為36條。

另外,結(jié)合第一輪專家咨詢反饋的補(bǔ)充意見(jiàn),經(jīng)課題組充分討論,在父母婚姻形式類(lèi)別下增加“再婚”條目。在父母互動(dòng)關(guān)系類(lèi)別下增加“無(wú)視對(duì)方的感受或想法”條目。在父母與孩子互動(dòng)關(guān)系類(lèi)別中,將條目“幾乎不和孩子閑聊”修改為“幾乎不和孩子聊學(xué)習(xí)之外的話題”,再將條目“不關(guān)心孩子的感受”“不關(guān)心孩子的想法”“不認(rèn)可孩子的想法”“不允許孩子有自己的想法”合并修改為3個(gè)條目,分別是“不關(guān)心孩子的感受或想法”“不認(rèn)可孩子的感受或想法”和“不允許孩子有自己的感受或想法”,由此形成總數(shù)為37個(gè)條目的第二輪專家咨詢表。

(3)第二輪專家咨詢結(jié)果。同樣采用“逐次入選法”對(duì)條目進(jìn)行篩選,依據(jù)重要程度直接入選34個(gè)條目,剩余3個(gè)條目再依據(jù)常見(jiàn)程度平均分進(jìn)行二次篩選,直接入選1個(gè)條目,剩余2條需要核對(duì)選擇重要程度均分≥4的專家占比情況,超過(guò)或等于總專家數(shù)的70%入選,低于總專家數(shù)的70%淘汰,據(jù)此,入選1條,最終保留的條目總數(shù)是36條。

另外,結(jié)合第二輪專家咨詢反饋的補(bǔ)充意見(jiàn),經(jīng)課題組充分討論。在父母與孩子的互動(dòng)關(guān)系類(lèi)別中調(diào)整了3處,第一處是將“習(xí)慣說(shuō)否定孩子的話”“習(xí)慣說(shuō)對(duì)孩子感到失望的話”“習(xí)慣說(shuō)替孩子感到羞愧的話”這3個(gè)表達(dá)態(tài)度否定的條目合并為1條,即“習(xí)慣說(shuō)否定孩子的話(例如,說(shuō)對(duì)孩子感到失望、替孩子感到羞愧的話)”;第二處是將“不關(guān)心孩子的感受或想法”“不認(rèn)可孩子的感受或想法”“不允許孩子有自己的感受或想法”這3個(gè)表達(dá)態(tài)度忽視的條目合并為1條,即“不認(rèn)可或不關(guān)心孩子的感受或想法,或不允許孩子有自己的感受或想法”;第三處是將“對(duì)孩子不滿”“對(duì)孩子失望”“對(duì)孩子憤怒”這3個(gè)表達(dá)情感消極的條目合并為1條,即 “對(duì)孩子憤怒、失望或不滿”。經(jīng)過(guò)第二輪專家咨詢后,最終保留了30個(gè)條目。

5.兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系條目表的確立

歷經(jīng)兩輪德?tīng)柗茖＜易稍?規(guī)范統(tǒng)計(jì)專家反饋數(shù)據(jù),綜合汲取專家補(bǔ)充意見(jiàn),最終保留了30個(gè)預(yù)警指標(biāo)條目,確定了兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系(見(jiàn)表1)。

表1 兒童青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系

五、討論與展望

黨的二十大提出全面深入推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),堅(jiān)持“人民至上、生命至上”,強(qiáng)調(diào)疾控預(yù)防工作的責(zé)任和擔(dān)當(dāng),貫徹預(yù)防為主的疾病防控方針[27]。從全生命周期的健康管理來(lái)看,預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)最有效的健康策略。針對(duì)兒童、青少年抑郁癥這個(gè)生命周期早期階段的重點(diǎn)健康問(wèn)題,堅(jiān)決貫徹預(yù)防方針,主動(dòng)前移防控關(guān)口至家庭,探索兒童、青少年抑郁癥的家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系,既是對(duì)健康中國(guó)行動(dòng)中健康影響因素、全生命周期健康促進(jìn)以及防控重大疾病三大主要任務(wù)的積極響應(yīng)[27],也能夠開(kāi)辟行之有效的防控和管理路徑。

兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系的確立,同時(shí)關(guān)注了家庭系統(tǒng)中的宏觀、中觀、微觀3個(gè)防控層次,形成了“面—線—點(diǎn)”相結(jié)合的兒童、青少年抑郁癥的家庭立體防控與管理路徑。

(一)兒童、青少年抑郁癥的家庭防控總方向是家庭互動(dòng)關(guān)系

開(kāi)展抑郁癥的家庭防控與管理,首先必須從宏觀角度明確防控總體方向和防控責(zé)任主體。兒童、青少年抑郁癥的形成因素復(fù)雜,其中家庭因素也有多元層次,并非所有層次都具備防控的可行性。例如,在歸納的兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)因素一級(jí)預(yù)警指標(biāo)中,家族史和父母婚姻形式的可控性相對(duì)較低,防控的可行性也相對(duì)較弱,而父母互動(dòng)關(guān)系、親子互動(dòng)關(guān)系的可控性相對(duì)較高,防控的可行性也相對(duì)較強(qiáng)。這與宋玲玲等認(rèn)為父母沖突、親子關(guān)系、教養(yǎng)方式和家庭功能是青少年抑郁癥的家庭環(huán)境可控因素的觀點(diǎn)相一致[28]。因此,兒童、青少年抑郁癥的家庭防控工作要以家庭可控因素為主,防控總方向是家庭互動(dòng)關(guān)系。

家庭防控是對(duì)群防群控理念的貫徹和落實(shí),需要調(diào)動(dòng)家庭成員充分參與到防控工作中。每個(gè)家庭基于不同的家庭結(jié)構(gòu),所能調(diào)動(dòng)的家庭成員也會(huì)有所差異,但是對(duì)于發(fā)育尚未成熟的兒童、青少年而言,維護(hù)其身心健康的第一責(zé)任人應(yīng)該是父母。父母作為核心家庭的當(dāng)家人和子女的養(yǎng)育者,與子女有密切的心身連接,言行舉止時(shí)刻都影響和帶動(dòng)著子女的心身成長(zhǎng),這種親子之間血濃于水的緊密連接是其他家庭成員無(wú)法取代和復(fù)刻的。因此,兒童、青少年抑郁癥家庭防控和管理的責(zé)任主體是父母。

(二)兒童、青少年抑郁癥的家庭防控路徑是2條脈絡(luò)和3個(gè)維度

開(kāi)展抑郁癥的家庭防控與管理,還需要明確中觀層面的防控切入路徑。從確立的家庭風(fēng)險(xiǎn)因素一級(jí)預(yù)警指標(biāo)可知,兒童、青少年抑郁癥的家庭可防可控路徑有2條,即父母互動(dòng)關(guān)系脈絡(luò)和親子互動(dòng)關(guān)系脈絡(luò)。結(jié)合家庭風(fēng)險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)警指標(biāo)可知,2條脈絡(luò)各包含3個(gè)相同的管理維度,即語(yǔ)言溝通、情感交流和行為互動(dòng)維度。

再?gòu)?個(gè)維度隸屬于2個(gè)脈絡(luò)的關(guān)系模式來(lái)看,把握好3個(gè)維度的特征是管理抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)因素的重點(diǎn)。這3個(gè)特征是語(yǔ)言溝通、情感交流和行為互動(dòng)的有無(wú)特征、多寡特征以及好壞特征。無(wú)論是父母之間還是親子之間的關(guān)系互動(dòng),3個(gè)維度的3個(gè)特征都能夠反映出互動(dòng)關(guān)系是否適度與平衡。如果適度與平衡,則家庭心理環(huán)境健康,子女心身健康;反之,則家庭心理環(huán)境不健康,子女心身健康有風(fēng)險(xiǎn)。因此,互動(dòng)不能走向極端,否則會(huì)損傷家庭關(guān)系,引發(fā)兒童青少年的抑郁風(fēng)險(xiǎn)。例如,父母之間長(zhǎng)期沒(méi)有語(yǔ)言交流或極少語(yǔ)言交流會(huì)抑制夫妻之間的情感流動(dòng),雙方情感滿足匱乏會(huì)在互動(dòng)上越發(fā)疏離,導(dǎo)致婚姻關(guān)系不穩(wěn)定,進(jìn)而使子女感受不到來(lái)自父母的情感關(guān)懷,產(chǎn)生被忽視感[23],或使子女感受到來(lái)自父母一方過(guò)度濃烈的情感關(guān)懷,產(chǎn)生心理被控制感[24],都會(huì)成為引發(fā)抑郁的潛在風(fēng)險(xiǎn)。如果父母對(duì)孩子的語(yǔ)言溝通長(zhǎng)期使用批評(píng)、責(zé)罵等消極措辭,子女會(huì)接收到不被認(rèn)可、不被欣賞的情感信息,會(huì)內(nèi)化為自我否定的認(rèn)知評(píng)價(jià),久而久之促發(fā)抑郁[25]。

(三)兒童、青少年抑郁癥的家庭管理措施是消極互動(dòng)細(xì)節(jié)的積極改變

父母作為家庭防控的責(zé)任主體,迫切需求做法和措施,希望知道怎么做可以減少兒童、青少年抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),讓其健康成長(zhǎng),遠(yuǎn)離抑郁。因此,家庭成員在一起時(shí),有利于夫妻之間、親子之間良好相處的互動(dòng)細(xì)節(jié)是需要父母清晰掌握的內(nèi)容和技能。研究確立的家庭風(fēng)險(xiǎn)因素三級(jí)預(yù)警指標(biāo)顯示,父母之間、親子之間的互動(dòng)細(xì)節(jié)潛藏著抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)。(1)父母之間、親子之間沒(méi)有或過(guò)少的語(yǔ)言溝通習(xí)慣,批評(píng)、否定式的語(yǔ)言溝通習(xí)慣會(huì)引發(fā)兒童、青少年抑郁癥;(2)父母之間、親子之間沒(méi)有情感流動(dòng)和表達(dá)的習(xí)慣,忽視情感表達(dá)、消極的情感流動(dòng)和表達(dá)習(xí)慣會(huì)引發(fā)兒童、青少年抑郁癥;(3)父母之間、親子之間爭(zhēng)吵、沖突式的言行習(xí)慣,忽視、冷漠的態(tài)度行為,控制、不尊重的行為舉止也會(huì)引發(fā)兒童、青少年抑郁癥。以上互動(dòng)細(xì)節(jié)都屬于過(guò)度或消極的互動(dòng)模式,只有父母將這些互動(dòng)細(xì)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)檫m度、積極的互動(dòng)模式,才有利于降低兒童、青少年抑郁癥的發(fā)生。因此,兒童、青少年抑郁癥的家庭防控與管理需要父母及時(shí)覺(jué)察家庭關(guān)系中的消極互動(dòng)細(xì)節(jié),只有主動(dòng)改變?yōu)榉e極互動(dòng),做到動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié),才能實(shí)現(xiàn)抑郁癥家庭的有效防控。

兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系的確定可以協(xié)助父母明確家庭互動(dòng)關(guān)系的防控總方向,把握父母互動(dòng)關(guān)系、親子互動(dòng)關(guān)系的家庭防控路徑和語(yǔ)言溝通、情感交流、行為互動(dòng)的家庭管理維度,以及掌握消極互動(dòng)細(xì)節(jié)的積極改變措施。為了進(jìn)一步提高兒童、青少年抑郁癥家庭風(fēng)險(xiǎn)治理水平,未來(lái)可以依據(jù)這個(gè)預(yù)警指標(biāo)體系研發(fā)家庭健康關(guān)系訓(xùn)練系統(tǒng)。充分挖掘父母之間、親子之間在語(yǔ)言溝通、情感交流和行為互動(dòng)中的保護(hù)因素,從積極心理學(xué)的角度探尋家庭成員良性互動(dòng)的規(guī)律和機(jī)制,訓(xùn)練父母內(nèi)化家庭心理健康管理技能,幫助有抑郁傾向的兒童、青少年家庭及時(shí)訓(xùn)練調(diào)適,減少家庭成員不良互動(dòng),降低家庭孩童的抑郁風(fēng)險(xiǎn),幫助新組建家庭構(gòu)建健康互動(dòng)模式,形成家庭內(nèi)在的持續(xù)性健康互動(dòng)效應(yīng)。