基于健康信念模型的徐州市老年人健康指導(dǎo)依從性影響因素分析

鄧 敏，周忠天，周心悅，祝紀(jì)童，唐赫晨

南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇南京，210023

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009版)》明確了9類國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及其相關(guān)服務(wù)要求。老年人健康管理作為服務(wù)項目之一,是以轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民為服務(wù)對象,每年提供1次生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。該規(guī)范指出,健康指導(dǎo)是指在健康管理服務(wù)中告知老年人評價結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。中共中央、國務(wù)院于2016年10月25日發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出,預(yù)計到2025年,65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)率將達(dá)到65%以上。然而,在推進(jìn)老年人健康管理服務(wù)過程中,尤其在落實各項評估和檢查后,老年人對健康指導(dǎo)的依從性問題仍然普遍存在。一方面,部分老年人仍局限在“有病就醫(yī)”的傳統(tǒng)思想,且對基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員信任度不高,甚至對癌癥等健康隨訪存在抵觸的情況[1]。另一方面,老年人健康知識了解甚少,從而導(dǎo)致老年人不愿理解、難以接受健康指導(dǎo),對社區(qū)提供的免費健康體檢和疾病預(yù)防指導(dǎo)重視度不高,不能夠有效地利用健康指導(dǎo),改善自身健康狀況[2],健康指導(dǎo)的依從性問題極大地限制健康管理的服務(wù)效果,也為轉(zhuǎn)變以疾病為中心的診療方式帶來阻礙[3-4]。

健康信念模型(health belief model,HBM)作為闡釋個體健康行為的一種理論模型,由霍克巴姆在1958年提出[5]。該模型指出,感知到疾病的嚴(yán)重性(患病的嚴(yán)重性看法)、易感性(患病可能性認(rèn)知)、效益性(采取行為的效益判斷)、障礙性(采取行動困難的認(rèn)知)是闡釋和說明個體健康行為轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素,提示因素(他人的建議)也是個體行為改變的重要推動力[6]。同時,健康信念是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康促進(jìn)行為的關(guān)鍵,也是健康教育對象自愿采納有益健康行為的前提[7],并在個體健康行為改變領(lǐng)域得到了廣泛關(guān)注。健康信念模型為研究老年人健康指導(dǎo)依從性影響因素提供了新的視角,當(dāng)前對于老年人健康管理的研究主要從供給側(cè)開展,強調(diào)優(yōu)化供給側(cè)的治理能力和要素配置以促進(jìn)醫(yī)療資源整合,提高服務(wù)效率和質(zhì)量[8]。然而,缺乏需求側(cè)配合的健康管理仍難以實現(xiàn)其疾病預(yù)防作用。老年人作為健康管理的服務(wù)對象,是健康管理一系列健康指導(dǎo)能否落實的關(guān)鍵。同時,針對于老年人健康需求側(cè)的研究,也聚焦于分析老年人的健康狀況,缺少關(guān)于老年人對健康指導(dǎo)的遵從程度的研究[6,9]。因此,有必要從需求側(cè)視角加強健康管理研究,以提升老年人健康指導(dǎo)依從性為抓手促進(jìn)老年人健康管理的落實。

1976年Scakett等人對依從性做出了較為權(quán)威的定義[10],其是指病人的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的一致程度。事實上,依從性作為影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果的重要因素,已得到了一些學(xué)者的關(guān)注,但已有研究聚焦于以治療為目的的服務(wù)(以下簡稱治療類服務(wù))依從性研究[11-14]。健康指導(dǎo)作為以預(yù)防為目標(biāo)的服務(wù)(以下簡稱預(yù)防類服務(wù)),與治療類服務(wù)的服務(wù)目的不同,其影響因素也可能存在差異。

在此背景下,本研究將健康指導(dǎo)依從性定義為:對老年人健康管理中能夠預(yù)防或延緩疾病進(jìn)程的健康指導(dǎo)的遵從程度。考慮健康指導(dǎo)依從性的本質(zhì)是老年人在健康指導(dǎo)下對健康行為的執(zhí)行程度,選擇健康信念模型為分析框架[5],探索感知嚴(yán)重性、提示因素、感知障礙性、效益性和易感性對健康指導(dǎo)依從性的影響規(guī)律。一方面,歸納健康指導(dǎo)依從性的潛在特征及其影響因素;另一方面,根據(jù)分析結(jié)果對老年人健康指導(dǎo)依從性的提升提出相關(guān)建議,改善老年人健康管理的服務(wù)效果,這對提高衛(wèi)生資源利用效率和改善老年人健康狀態(tài)將具有重要意義。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

我國老年人健康管理的服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。據(jù)此選取徐州市65歲及以上參與健康管理服務(wù)的常住居民作為研究對象。正式調(diào)查之前,于徐州市云龍區(qū)進(jìn)行了預(yù)調(diào)查(50人),對問卷的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)作進(jìn)一步完善。2022年7-8月,采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣法開展正式調(diào)查。第1階段:考慮徐州市地理位置分布特點,將其劃分為西、中、東3個地區(qū)。兼顧社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在江蘇省內(nèi)的表現(xiàn)情況,選取更具有代表性的中部地區(qū)為調(diào)查地區(qū),包括云龍區(qū)、泉山區(qū)、鼓樓區(qū)、賈汪區(qū)和銅山區(qū)5個區(qū)縣。第2階段:采用簡單隨機(jī)抽樣法在每個區(qū)抽取2個街道。進(jìn)一步運用系統(tǒng)抽樣法將每個街道65歲以上老年人群平均分為50組,每組抽取1名受訪者,在人數(shù)較多的街道適當(dāng)增加1-2位受訪者。最終發(fā)放并收回問卷510份,根據(jù)信息缺失、答案不合理和答案無意義等標(biāo)準(zhǔn)剔除掉含有缺失值的5份問卷后,獲得505份有效問卷,問卷有效率為99.02%。所有受訪者均知情并同意接受調(diào)查。

1.2 研究方法

采用健康信念模型作為理論基礎(chǔ)[5],提出提示因素、效益性、嚴(yán)重性、易感性、障礙性與健康指導(dǎo)依從性6個變量(表1)和變量間待檢驗的假設(shè)關(guān)系(表2)。綜合相關(guān)文獻(xiàn)梳理[15-19],完成量表設(shè)計。量表分為兩部分。第1部分為人口學(xué)特征。第2部分是量表主體部分,6個變量共由19項測量項表征,采用7點李克特量表進(jìn)行測量,1=非常不同意,2=不同意,3=有點不同意,4=一般,5=有點同意,6=同意,7=非常同意。量表的設(shè)計主要參考了Gabriel的研究[20],此研究表明健康信念模型量表能夠較好地評估個體行為的決定因素。在評估障礙性對健康指導(dǎo)依從性時采用反向計分方式,量表其他題目均采用正向計分方式。量表各維度Cronbach's alpha均大于0.8,在可接受范圍之內(nèi),效度分析KMO值為0.892,且通過顯著性水平為0.05的Bartlett檢驗,量表內(nèi)部信效度良好。

表1 變量與測量項匯總

表2 研究假設(shè)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫,采用雙錄入保證數(shù)據(jù)質(zhì)量;采用SPSS 26.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析;運用AMOS 27.0軟件,采用最大似然法擬合結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling,SEM),對徐州市老年人健康指導(dǎo)依從性的影響因素進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

本次調(diào)查的老年人共505人,其中男性292人(57.8%),女性213人(42.2%);年齡主要以65-70歲為主,共251人(49.7%);文化水平以初中及以下為主,共456人(88.3%);婚姻狀況以已婚為主,共372人(68.5%);多數(shù)人認(rèn)為自己身體處于健康狀態(tài),共376人(74.5%)。見表3。

表3 調(diào)查對象一般資料

2.2 老年人健康指導(dǎo)依從性影響因素結(jié)構(gòu)方程模型的擬合

基于研究假設(shè)運用AMOS 27.0對模型進(jìn)行構(gòu)建,通過最大似然法對假設(shè)模型進(jìn)行擬合檢驗和路徑分析,并結(jié)合MI值進(jìn)行模型修正,得到最終關(guān)系模型(圖1)。最終模型的P值小于0.05,已有研究顯示樣本量的影響可能導(dǎo)致這一結(jié)果[21]。除此之外,其他擬合指數(shù)均達(dá)到良好標(biāo)準(zhǔn)(表4),說明模型擬合度較好,可以接受該模型。

圖1 老年人健康指導(dǎo)依從性影響因素的最終模型

表4 老年人健康指導(dǎo)依從性影響因素最終模型的擬合優(yōu)度指標(biāo)結(jié)果

2.3 老年人健康指導(dǎo)依從性影響因素結(jié)構(gòu)方程模型的結(jié)果

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示,提示因素(P<0.01)對健康指導(dǎo)依從性有顯著正向影響,標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.248;嚴(yán)重性(P<0.01)對健康指導(dǎo)依從性有顯著正向影響,標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.242;障礙性(P<0.01)對健康指導(dǎo)依從性有顯著負(fù)向影響,標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為-0.235。嚴(yán)重性與效益性之間、嚴(yán)重性與易感性之間、效益性與易感性之間均存在顯著正相關(guān),標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.588、0.586、0.565。同時,提示因素(P<0.01)在效應(yīng)性和健康指導(dǎo)依從性之間起中介作用,障礙性(P<0.01)在易感性和健康指導(dǎo)依從性之間起中介作用。最優(yōu)模型路徑系數(shù)估計結(jié)果和潛變量之間的相關(guān)性見表5,驗證水準(zhǔn)為P=0.05。效益性(P=0.806)和易感性(P=0.486)對健康指導(dǎo)依從性沒有顯著性影響,其余路徑效應(yīng)分解見表6。所有假設(shè)中,除H2和H4外,其他假設(shè)均成立。

表6 老年人健康指導(dǎo)依從性影響因素最終模型效應(yīng)分解

3 討論

3.1 疾病的嚴(yán)重性對老年人健康指導(dǎo)依從性具有直接正向影響

研究顯示,疾病的嚴(yán)重性是影響健康指導(dǎo)依從性的直接因素,這與目前治療類服務(wù)的依從性的研究結(jié)果相一致[19, 22]。當(dāng)老年人認(rèn)為不充分落實健康指導(dǎo)會產(chǎn)生不利影響,譬如對自身健康產(chǎn)生威脅、加重家人負(fù)擔(dān)等,老年人更愿意采取預(yù)防措施,這也與我國2型糖尿病患者并發(fā)癥預(yù)防行為的研究結(jié)果一致[23]。健康信念模型的角度來看,如果個體對自身患病風(fēng)險的嚴(yán)重性的感知水平越高,其采取相應(yīng)的健康行為的可能性越大[5]。因此,老年人對疾病嚴(yán)重性后果的感知水平越高,其對健康指導(dǎo)的依從性就越高。老年人會出現(xiàn)對自身健康狀況感知程度低的情況,可能是由于老年人對健康知識獲取量相對匱乏。“病情不嚴(yán)重就不需要干預(yù)”的想法普遍存在,這很有可能會導(dǎo)致老年人忽視了健康指導(dǎo)意見,錯過了控制疾病的最好時期[19]。已有研究顯示,通過開展健康知識干預(yù),個體的嚴(yán)重性感知水平和健康行為水平會得到顯著提升[24]。因此,改善健康知識的儲備可能是改善老年人感知嚴(yán)重性的方式之一。健康管理作為我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容,免費提供給廣大老年人群。為了提升健康管理的服務(wù)效果,有必要減少老年人對健康知識的盲區(qū)、提高老年人感知嚴(yán)重性的整體水平,讓老年人意識到健康指導(dǎo)對預(yù)防疾病的重要性。

此外,本研究顯示,身體健康的影響對嚴(yán)重性解釋度最高。這可能是因為當(dāng)個體意識到患有嚴(yán)重疾病的風(fēng)險會對自身健康產(chǎn)生消極影響時,他可能會更加積極地尋求醫(yī)療服務(wù)、改變不健康的生活方式等。目前,我國已經(jīng)出臺了一系列措施來豐富老年人的健康知識儲備。國家衛(wèi)生健康委員會在2019年發(fā)布了《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》,提出了加強老年人健康教育和疾病預(yù)防控制等方面的具體措施,包括開展中醫(yī)藥膳食療科普活動,推廣中醫(yī)傳統(tǒng)運動,加強中醫(yī)藥健康養(yǎng)老文化宣傳等措施。除此之外,日常生活、家人負(fù)擔(dān)和治療費用也發(fā)揮一定作用。近年來,徐州市已逐步重視健康宣傳教育力度,積極利用市級媒體、門戶網(wǎng)站面向老年人及其照護(hù)者開展健康教育活動,廣泛宣傳老年人健康管理和健康老齡化相關(guān)政策[25]。未來有必要在社區(qū)定期開設(shè)老年人健康教育課程或增加公益廣告欄,向老年人介紹疾病預(yù)防和健康指導(dǎo)的重要性,加大對慢性病誘發(fā)因素和危害等健康知識的宣傳力度。通過增強老年人的健康知識儲備,特別是一些切實關(guān)系老年人身體健康的實用知識,來提高老年人對嚴(yán)重性的感知能力,從需求側(cè)改善老年人健康指導(dǎo)的遵從程度。

3.2 親友的提示因素對老年人健康指導(dǎo)依從性具有直接正向影響

檢驗結(jié)果表明,親友的提示因素對健康指導(dǎo)依從性具有正向影響。健康信念模型認(rèn)為,當(dāng)個體在日常生活中獲得的提示因素越多,越容易采取對健康有益的行為[5]。因此,當(dāng)老年人能夠得到親友的支持和幫助時,如提醒老年人規(guī)范飲食等,其健康指導(dǎo)依從性就會越高。這可以從兩個方面來理解:當(dāng)老年人處在孤獨、失落、無助等負(fù)面狀況中,可能會更加傾向于采取消極的行為,從而降低對健康指導(dǎo)的依從性。親友的支持和幫助一方面能夠為老年人提供情感上的支持,改善老年人的情緒狀態(tài),減少消極行為的出現(xiàn);另一方面,讓老年人感受到被關(guān)注和被重視,從而提升老年人在規(guī)范飲食、堅持運動等方面的信心和能力,提高其健康指導(dǎo)的依從性。已有研究顯示[19],提示因素對自我管理行為起到正向積極作用,與本研究結(jié)果一致。當(dāng)老年人在進(jìn)行與自身密切相關(guān)的行為時,得到家人或朋友的鼓勵和支持,其開展這項行為的意愿會更強烈。

同時,這與治療類服務(wù)依從性影響因素研究結(jié)果相一致[26],患者的親屬對老年人日常飲食、行為習(xí)慣規(guī)范也發(fā)揮重要作用。政策層面上,健康中國行動推進(jìn)委員會在2019年發(fā)布的《健康中國行動(2019-2030年)》鼓勵社區(qū)和家庭參與到老年人健康促進(jìn)行動中,體現(xiàn)出提示因素對于老年人健康行為改變的重要性。本研究顯示,相較于提醒按時鍛煉和規(guī)范飲食,提醒參與指導(dǎo)這條路徑對提示因素解釋度最高。目前,徐州市在陪同就醫(yī)服務(wù)體系中已開展了相關(guān)工作,例如,為高齡、重點空巢獨居等老年人安排服務(wù)人員上門提供助醫(yī)服務(wù)等[27],但對于來自親友、鄰里等人際互助網(wǎng)絡(luò)的陪同號召力度有待增強。未來有必要鼓勵老年人的親友積極參與到老年人的健康指導(dǎo)中,做好健康指導(dǎo)的提醒、陪護(hù)與解釋工作。

3.3 采取行動的障礙性對老年人健康指導(dǎo)依從性具有直接負(fù)向影響

本研究表明,采取行動的障礙性對健康指導(dǎo)依從性具有直接的負(fù)向關(guān)系。當(dāng)個體采取行動的困難認(rèn)知水平越高時,其采取相應(yīng)的健康行為的可能性就越小[5]。因此,當(dāng)老年人認(rèn)為遵從健康指導(dǎo)難度較大時,其健康指導(dǎo)依從性就會越低。障礙性對預(yù)防類服務(wù)依從性的作用與治療類服務(wù)依從性的研究結(jié)果相一致[19, 21]。從心理層面上來解釋,個體對于預(yù)防和治療都可能存在心理障礙。預(yù)防類服務(wù)可能需要個體主動采取措施來預(yù)防疾病的發(fā)生,而治療類服務(wù)可能需要個體主動接受醫(yī)學(xué)治療或遵守醫(yī)囑。在面對這些行為時,個體可能存在認(rèn)知上的困難、擔(dān)憂、恐懼或抵觸情緒,從而降低了依從性。政策層面上,國家衛(wèi)生健康委員會在2022年發(fā)布的《關(guān)于做好2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的通知》強調(diào)要加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)指導(dǎo),規(guī)范組織開展老年人健康體檢,優(yōu)化流程,正是從提高老年人健康體檢的規(guī)范性和便捷性的角度改善老年人對障礙性的感知。

本研究中,文化水平不足這一測量指標(biāo)對障礙性的影響最大,與張卓等人的研究結(jié)果一致[28]。目前,徐州市已積極開展家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約服務(wù),通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式改善失能老年人參與健康指導(dǎo)的障礙性[29]。然而,老年人由于文化水平的限制,不能夠充分理解健康指導(dǎo)內(nèi)容或者對醫(yī)生的診斷意見產(chǎn)生偏差,導(dǎo)致健康指導(dǎo)落實度低、效果差,甚至帶來醫(yī)患矛盾。同時,老年人還可能會出現(xiàn)一些認(rèn)知障礙,如記憶力下降、注意力不集中等,這些障礙可能會影響他們對健康信息的接收和理解。因此,基層醫(yī)療工作者要充分考慮到老年人的文化水平及精神狀況,采用通俗的語言和耐心的態(tài)度囑咐老年人規(guī)范日常行為與用藥行為,鼓勵老年人逐步克服障礙。通過減少可能存在的各種溝通障礙,提高老年人對健康指導(dǎo)的認(rèn)同感。

3.4 采取行動的效益性和疾病的易感性對健康指導(dǎo)依從性有間接正向影響

檢驗結(jié)果顯示,采取行動的效益性和疾病的易感性分別通過提示因素和障礙性間接影響健康指導(dǎo)依從性,即當(dāng)個體判斷采取行動會獲得效益以及對自己患病可能性認(rèn)識水平較高時,其采取健康行為的可能性更大[5]。因此,當(dāng)老年人個體在感知到自己患病的可能性時,會更愿意加強鍛煉以及規(guī)范日常飲食行為以減小患病可能性,對障礙性起到負(fù)向作用,間接地增強其健康指導(dǎo)依從性;當(dāng)老年人在意識到遵從健康指導(dǎo)可以改善自己的身體狀況之后,也可能更有動力與親友進(jìn)行分享以及討論,獲得了他們更多的支持,提高了健康指導(dǎo)依從性。目前,徐州市老年人健康檔案建檔率近90%[30],但對于老年人查閱自身檔案的可及性有待提升。應(yīng)進(jìn)一步完善基層衛(wèi)生信息管理系統(tǒng),適當(dāng)開放老年人健康管理相關(guān)信息的檢索功能,提高電子健康檔案的居民可及性。通過健康信息共享,讓老年人能夠隨時了解自身身體健康狀況及動態(tài)變化情況。

需要注意的是,效益性和易感性對健康指導(dǎo)依從性有間接正向影響,與目前大多數(shù)關(guān)于治療類服務(wù)的依從性研究存在差異,效益性和易感性對治療類服務(wù)的依從性有直接的正向影響[19, 22, 31-32]。這可能是因為健康指導(dǎo)與現(xiàn)有治療服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)不同而導(dǎo)致,前者側(cè)重于降低人群致病風(fēng)險因素,從而預(yù)防患病或患多病;后者側(cè)重于解決或改善現(xiàn)有疾病帶來的不適。治療類服務(wù)通常是針對已經(jīng)發(fā)生的疾病進(jìn)行治療,個體在接受治療時需要盡快采取相關(guān)的健康問題以達(dá)到治愈或緩解疾病的效果。因此,個體對于治療類服務(wù)的依從性更多地受到個體自身的認(rèn)知、態(tài)度和信念等因素的影響,效益性和易感性可以直接影響個體對于治療效果的認(rèn)知和意識,進(jìn)而促進(jìn)個體的依從性。而在預(yù)防類服務(wù)依從性中,由于預(yù)防類服務(wù)更加關(guān)注個體的健康問題預(yù)防,而不是針對已經(jīng)發(fā)生的疾病進(jìn)行治療,預(yù)防行為的效益性和易感性不夠直觀和明顯,在這種情況下,效益性和易感性可能需要通過影響提示因素和障礙性等中介變量來影響健康指導(dǎo)依從性。

此外,在影響健康指導(dǎo)依從性的因素方面,健康指導(dǎo)更加側(cè)重于提示因素、嚴(yán)重性、障礙性,即通過親友的影響力、健康宣傳教育等方式提高老年人對健康指導(dǎo)的認(rèn)知和意識,促進(jìn)其對健康指導(dǎo)的依從性。而現(xiàn)有治療服務(wù)則同時側(cè)重于效益性和易感性,即通過治療效果和疾病危害的提示,提高患者對治療的依從性。這種差異主要體現(xiàn)在效益性和易感性對依從性的影響路徑上,因此,在設(shè)計和推廣健康管理過程中,需要根據(jù)服務(wù)目標(biāo)(治療或預(yù)防)和服務(wù)對象特點,選擇有效的健康指導(dǎo)和配套措施。