基于熵值TOPSIS法的醫(yī)院DRGs醫(yī)療服務(wù)水平綜合評(píng)價(jià)

鄭 艷,曾紅莉,羅小霞

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部,湖北 武漢 430071;2.武漢大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,湖北 武漢 430071)

收稿日期:2023-04-15.2019年以來(lái),國(guó)家快速推進(jìn)DRGs支付方式改革和公立醫(yī)院績(jī)效考核工作,相繼出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》、《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》、《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2022版)》等政策文件。相應(yīng)地,醫(yī)院內(nèi)部亟需在發(fā)展方式上從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變,在運(yùn)行模式上從粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。DRGs的本質(zhì)是通過(guò)疾病診斷分組,實(shí)現(xiàn)疾病之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的可比性[1]?；贒RGs指標(biāo)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)水平綜合評(píng)價(jià)是推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理[2]、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、提高患者服務(wù)滿(mǎn)意度的重要舉措。目前,基于DRGs醫(yī)院間的醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)研究較豐富[3],而基于DRGs醫(yī)院內(nèi)科室間的醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)則鮮有涉足。由于科室間DRGs分組和治療方式的差異,如何優(yōu)化傳統(tǒng)的DRGs指標(biāo),構(gòu)建適宜于醫(yī)院內(nèi)科室醫(yī)療服務(wù)水平評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系,是當(dāng)前醫(yī)院管理者需要研究和面對(duì)的重要課題。

在評(píng)價(jià)方法上,學(xué)者主要利用綜合指數(shù)法、秩和比法、模糊評(píng)價(jià)法、因子分析法等方法賦予各評(píng)價(jià)指標(biāo)相應(yīng)權(quán)重,再對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化處理后的指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)計(jì)算來(lái)實(shí)施綜合評(píng)價(jià)[4-5]。筆者以武漢市某三甲公立醫(yī)院為研究對(duì)象,通過(guò)優(yōu)化DRGs指標(biāo)和改進(jìn)評(píng)價(jià)方法來(lái)對(duì)各科室的醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),探討在DRGs醫(yī)療管理環(huán)境下,建立更加科學(xué)合理的科室醫(yī)療服務(wù)水平評(píng)價(jià)方案,找出醫(yī)院內(nèi)各科室的相對(duì)優(yōu)勢(shì)和短板,提出改進(jìn)科室醫(yī)療服務(wù)水平的對(duì)策,從而提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)院管理水平。

1 醫(yī)療服務(wù)水平綜合評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系與方法

1.1 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

DRGs在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平評(píng)價(jià)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[6],傳統(tǒng)方式是以權(quán)重?cái)?shù)、DRGs組數(shù)、CMI值、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)來(lái)構(gòu)建DRGs指標(biāo)體系。隨著科室對(duì)DRGs相關(guān)概念的理解逐漸深入和DRGs付費(fèi)政策的推廣實(shí)施,傳統(tǒng)DRGs指標(biāo)中入組率已達(dá)到理想水平,而DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重、CMI和中低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)則因科室規(guī)模、科室病種、患者疾病覆蓋范圍差異而缺乏評(píng)比的公平性[7]。為改進(jìn)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的精細(xì)化程度和科學(xué)性,許昌等[8]運(yùn)用Delphi法構(gòu)建了包含產(chǎn)能與技術(shù)、效率與運(yùn)營(yíng)、質(zhì)量與安全3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)的新型DRGs指標(biāo)體系。筆者在已有研究的基礎(chǔ)上,將針對(duì)醫(yī)院間的評(píng)價(jià)指標(biāo)調(diào)整為適合醫(yī)院內(nèi)科室間評(píng)價(jià)的指標(biāo),用相對(duì)指標(biāo)替代絕對(duì)指標(biāo),減少指標(biāo)之間的相關(guān)性,同時(shí)引入患者服務(wù)滿(mǎn)意度評(píng)價(jià),以增加評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性、合理性和公平性,所設(shè)計(jì)的指標(biāo)體系如表1所示。

表1 科室醫(yī)療服務(wù)水平評(píng)價(jià)的DRGs指標(biāo)體系

1.2 研究方法

常用的醫(yī)療服務(wù)水平綜合評(píng)價(jià)方法中,秩和比法是通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化后指標(biāo)進(jìn)行編秩,再計(jì)算秩和比并依此進(jìn)行排序的方法,該方法直觀、易用,但未能充分利用定量指標(biāo)中的信息;而加權(quán)非整秩次RSR法則在編秩和指標(biāo)賦權(quán)方面進(jìn)行改進(jìn),一定程度上避免了秩和比法中原始定量指標(biāo)信息損失的缺陷,評(píng)價(jià)結(jié)果相對(duì)更加客觀、準(zhǔn)確[11];綜合指數(shù)法和模糊評(píng)價(jià)法較適用于不易量化的評(píng)價(jià),但在權(quán)重確立時(shí)難以客觀、公正和穩(wěn)定;因子分析法則適用于解決多指標(biāo)之間存在相關(guān)性的綜合評(píng)價(jià)問(wèn)題[12]。結(jié)合選取的指標(biāo)特征和醫(yī)院內(nèi)評(píng)價(jià)需求,采用熵值TOPSIS法進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)科室醫(yī)療服務(wù)水平的綜合評(píng)價(jià)。

熵是信息論中對(duì)系統(tǒng)無(wú)序程度的一種度量,通過(guò)計(jì)算熵值可以衡量某項(xiàng)指標(biāo)的離散程度﹐離散程度越大,則該指標(biāo)對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平綜合評(píng)價(jià)的影響就越大,相應(yīng)也具有較大的權(quán)重。熵值法就是用熵來(lái)確定權(quán)重的客觀賦權(quán)法[13];而TOPSIS法則是通過(guò)確定各指標(biāo)理想值來(lái)定義理想對(duì)象,測(cè)定評(píng)價(jià)對(duì)象接近理想對(duì)象的程度[14]。兩者相結(jié)合而形成的熵值TOPSIS法就是利用熵值法計(jì)算各評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重[15],將評(píng)價(jià)指標(biāo)值與權(quán)重相乘得到加權(quán)后的指標(biāo)值,再運(yùn)用TOPSIS法確定各評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣次序。熵值TOPSIS法對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀賦權(quán),具有指標(biāo)數(shù)據(jù)縮放無(wú)關(guān)性,可有效避免因主觀偏誤而導(dǎo)致的權(quán)重偏差;評(píng)價(jià)中充分利用指標(biāo)信息﹑減小指標(biāo)信息的損失并降低樣本容量限制與參考序列選擇對(duì)評(píng)價(jià)的干擾,單調(diào)性好、魯棒性強(qiáng)。但當(dāng)指標(biāo)數(shù)據(jù)中出現(xiàn)極端值時(shí),熵值TOPSIS法則難以適用[16]。

2 科室醫(yī)療服務(wù)水平的綜合評(píng)價(jià)

2.1 數(shù)據(jù)收集

選取武漢市某三甲醫(yī)院為研究對(duì)象,收集該醫(yī)院2021年度武漢市醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù),剔除了DRGs入組率低的部分科室。通過(guò)整理數(shù)據(jù),形成一個(gè)由48個(gè)科室樣本組成的7個(gè)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)水平綜合評(píng)價(jià)問(wèn)題,并構(gòu)造出原始數(shù)據(jù)矩陣X,如式(1)所示:

(1)

式中:xij表示第i個(gè)科室第j項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)值,i=1,2,…,n,j=1,2,…,m。從院內(nèi)選取10個(gè)有代表性科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)分析,具體數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 部分科室評(píng)價(jià)指標(biāo)值

2.2 利用熵值法確定指標(biāo)權(quán)重

(1)數(shù)據(jù)歸一化處理。通過(guò)式(2)對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理,如果有數(shù)據(jù)小于等于0,此時(shí)需進(jìn)行非負(fù)平移,平移單位為最小值的絕對(duì)值+0.01,以保證數(shù)據(jù)全部為正數(shù)可正常取對(duì)數(shù)計(jì)算,從而得到歸一化處理后的矩陣P={pij}n×m。

(2)

(2)計(jì)算信息熵。信息熵反映了某一指標(biāo)下各科室之間的水平差異,差異值越大,則該指標(biāo)的信息熵就越小[17]。第j個(gè)指標(biāo)的信息熵值計(jì)算公式為:

(3)

(3)計(jì)算熵權(quán)。第j個(gè)指標(biāo)的信息效用值為1-ej,信息熵值越小,信息效用值越大,則該指標(biāo)貢獻(xiàn)就越大。為確保所有的指標(biāo)權(quán)重和等于1,需對(duì)各指標(biāo)的信息效用值進(jìn)行歸一化處理。由此,第j個(gè)指標(biāo)的熵權(quán)計(jì)算方法為:

(4)

綜合上述計(jì)算過(guò)程,可計(jì)算出各指標(biāo)的權(quán)重,具體計(jì)算結(jié)果如表3所示。

表3 熵值法計(jì)算的權(quán)重

2.3 結(jié)合TOPSIS法進(jìn)行綜合排名

(1)指標(biāo)同質(zhì)化。為消除因各指標(biāo)的單位、量綱和數(shù)量級(jí)差異對(duì)各科室醫(yī)療服務(wù)水平評(píng)價(jià)結(jié)果的影響,需要對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理,將各指標(biāo)值統(tǒng)一映射到[0,1]區(qū)間上,使指標(biāo)之間具有可比性。標(biāo)準(zhǔn)化處理方法如式(5)所示。

(5)

式中:maxxj為第j項(xiàng)指標(biāo)的最大值;minxj為第j項(xiàng)指標(biāo)的最小值。處理后指標(biāo)的取值范圍為[0,1],愈接近1表示該指標(biāo)愈接近最優(yōu)水平,具體結(jié)果如表4所示。

表4 院內(nèi)各科室醫(yī)療服務(wù)水平同質(zhì)化后結(jié)果

(2)構(gòu)造加權(quán)矩陣。原始數(shù)據(jù)矩陣X經(jīng)同質(zhì)化處理后轉(zhuǎn)化為新矩陣X′,將新矩陣X′的每列元素乘以對(duì)應(yīng)指標(biāo)的熵權(quán)系數(shù),即可得到加權(quán)矩陣Z。

(6)

(4)測(cè)算最優(yōu)、最劣距離。測(cè)算每個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)水平與最優(yōu)方案、最劣方案的歐式距離,分別如式(7)和式(8)所示。與最優(yōu)方案距離越小,越高;與最劣方案距離越大,則該科室醫(yī)療服務(wù)水平越高。

(7)

(8)

(5)構(gòu)造相對(duì)接近度。綜合每個(gè)科室的最優(yōu)距離和最劣距離,構(gòu)造出相對(duì)接近度指標(biāo)來(lái)反映該科室的整體醫(yī)療服務(wù)水平[18],并按相對(duì)接近度大小對(duì)各科室進(jìn)行對(duì)比排序。針對(duì)第i個(gè)科室而言,其相對(duì)接近度Ci為:

(13)

Ci取值范圍為(0,1),值越大越接近于1,表示評(píng)價(jià)的科室越接近最優(yōu)水平,綜合得分也越高。針對(duì)已選取的科室其評(píng)價(jià)結(jié)果如表5所示。

表5 科室醫(yī)療服務(wù)水平排名結(jié)果

3 評(píng)價(jià)方法應(yīng)用分析

以醫(yī)療服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性為橫軸,科室醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效表現(xiàn)為縱軸,利用散點(diǎn)圖方式將各科室各項(xiàng)指標(biāo)的位置在二維空間中繪制出來(lái)。以指標(biāo)熵權(quán)系數(shù)和醫(yī)療服務(wù)水平的總體平均值(0.143,0.621)為分隔點(diǎn),將整個(gè)二維空間劃分為4個(gè)象限[19],即繼續(xù)保持區(qū)、供給過(guò)度區(qū)、緩慢改進(jìn)區(qū)、重點(diǎn)改善區(qū),所選10個(gè)科室的重要性-績(jī)效分析(IPA)如圖1所示。

圖1 科室醫(yī)療服務(wù)水平的重要性-績(jī)效分析圖

從IPA分析圖第I象限來(lái)看,A、G、J科室在每床日權(quán)重這一指標(biāo)上表現(xiàn)優(yōu)異,今后將繼續(xù)保持和發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢(shì);從第II象限來(lái)看,D、I、H科室在時(shí)間消耗指數(shù)這一指標(biāo)上表現(xiàn)過(guò)于重視,醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)病人實(shí)際情況對(duì)診治時(shí)間進(jìn)行調(diào)整;從第III象限來(lái)看,F科室在時(shí)間消耗指數(shù)表現(xiàn)不佳,H、J科室在患者服務(wù)滿(mǎn)意度指標(biāo)上績(jī)效表現(xiàn)不佳,在資源允許的條件下,可以考慮逐步加以改善;從第IV象限來(lái)看,C、H、J科室在合并癥占比、E、H科室在每床日權(quán)重指標(biāo)上需要優(yōu)先考慮,集中資源重點(diǎn)加以改進(jìn)。

從醫(yī)院管理部門(mén)角度看,評(píng)價(jià)結(jié)果可作為指導(dǎo)和激勵(lì)科室提升醫(yī)療服務(wù)水平的客觀依據(jù)。通過(guò)分析評(píng)價(jià)結(jié)果,可以掌握不同科室的醫(yī)療服務(wù)狀況,明確管理工作重點(diǎn),促進(jìn)管理效率與效益的提升,提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平,從而為患者提供更加舒心、及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[20]。比如針對(duì)每床日權(quán)重、合并癥占比偏低的E、H科室,醫(yī)院將重點(diǎn)在技術(shù)幫扶和交流、高層次人才引進(jìn)等方面給予支持,以提高其醫(yī)治高難度和有伴隨癥病例的技術(shù)水平;針對(duì)時(shí)間消耗指數(shù)偏高的F科室,重點(diǎn)在促使科室優(yōu)化就醫(yī)流程、提高醫(yī)護(hù)服務(wù)及時(shí)性、幫助患者加速康復(fù),以提高其醫(yī)療服務(wù)效率;針對(duì)每CMI床日住院費(fèi)用偏高,而每床日藥耗外收入偏低的H科室,將其納入合理控制醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象,促使其控制費(fèi)用結(jié)構(gòu),降低藥品和耗材的費(fèi)用,提高診療效率;針對(duì)患者服務(wù)滿(mǎn)意度偏低的H科室,可以幫助科室醫(yī)護(hù)人員提升服務(wù)理念,加強(qiáng)在醫(yī)風(fēng)醫(yī)德方面的教育,督促其加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通,改善醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和及時(shí)性。

從科室主管角度看,可依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果了解自身各指標(biāo)的位次和綜合排名,明確科室的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì),從而把握工作重點(diǎn),并科學(xué)地制定規(guī)劃、計(jì)劃和措施。比如B科室,患者服務(wù)滿(mǎn)意度和合并癥占比較高,每床日權(quán)重、合并癥占比偏低,而費(fèi)用消耗指數(shù)和每CMI床日住院費(fèi)用偏高,每床日藥耗外收入偏低,因此該科室應(yīng)重點(diǎn)對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入剖析,加強(qiáng)合理用藥管控,加快病床周轉(zhuǎn)效率,最大化發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源作用。

4 結(jié)論

(1)在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系上,綜合考慮了各科室在同行中水平、科室規(guī)模、科室病例的嚴(yán)重程度、科室收益、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的感知等因素,選取每床日權(quán)重、合并癥占比、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、每床日藥耗外收入、每CMI床日住院費(fèi)用、患者服務(wù)滿(mǎn)意度7個(gè)指標(biāo),依此評(píng)價(jià)既能體現(xiàn)各科室運(yùn)營(yíng)效率、效益和患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)可度,也能夠更加明確地指導(dǎo)科室的建設(shè)與發(fā)展,促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)地良性發(fā)展。

(2)在評(píng)價(jià)方法上,以醫(yī)院內(nèi)48個(gè)科室為樣本、以7個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)為依據(jù)運(yùn)用熵值法來(lái)計(jì)算權(quán)重,使賦權(quán)更加客觀,可信度更高,確定的權(quán)重更能反映指標(biāo)的區(qū)分能力和重要性。對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行同質(zhì)化處理,實(shí)現(xiàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)的可比性。對(duì)同質(zhì)化后的指標(biāo)值進(jìn)行加權(quán),綜合運(yùn)用TOPSIS法對(duì)科室進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)水平排名,使得評(píng)價(jià)結(jié)果有較強(qiáng)的公正性、科學(xué)性和引導(dǎo)作用。最終所得的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果較準(zhǔn)確地反映了醫(yī)院內(nèi)科室醫(yī)療服務(wù)水平的實(shí)際情況,較公正地體現(xiàn)了各科室的綜合實(shí)力,排名靠前的科室皆為醫(yī)院運(yùn)行良好的科室。

(3)筆者在評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇上規(guī)避了指標(biāo)之間的耦合,在一定程度上降低了指標(biāo)間相關(guān)性,但尚缺乏定量分析;此外評(píng)價(jià)指標(biāo)變異程度過(guò)大會(huì)放大各指標(biāo)熵權(quán)的差異,會(huì)影響最終評(píng)價(jià)結(jié)果的公平性,故采用除去奇異值的方法,但其評(píng)價(jià)范圍受到影響。后期將從指標(biāo)相關(guān)性分析和奇異值處理角度進(jìn)一步改進(jìn)熵值TOPSIS評(píng)價(jià)法,使其更好地結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平綜合評(píng)價(jià)的客觀實(shí)際。