基于理論域框架的護士臨床應用指南規(guī)范實施腸內營養(yǎng)的障礙因素分析

張喬，劉昌丹，魯小小，周娟，丁娟

（荊州市中心醫(yī)院a.肝膽外科；b.護理部，湖北 荊州 434000）

歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）于2021 年7月1 日發(fā)表了2021 版外科患者營養(yǎng)治療實踐指南《ESPEN Practical Guideline:Clinical Nutrition in Surgery》[1]（《ESPEN 實用指南:外科患者營養(yǎng)治療實踐指南》以下簡稱《指南》），我國學者于次年對本《指南》進行解讀[2]。 研究發(fā)現，在臨床實踐中，醫(yī)療計劃的實施并不完全與指南規(guī)定的干預措施相吻合[3]，近年來的調查研究多數在于分析腸內營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）治療現狀[4-5]，未深入探討護士臨床應用指南實施EN 過程中阻礙情況頻發(fā)的原因。 理論域框架是Michie 等[6]系統(tǒng)篩選33 個行為改變理論后整合而成的，可幫助研究者從個體、組織、社會層面尋找影響行為改變的因素[7]，目前已被廣泛應用于促進和障礙因素分析研究中。本研究基于理論域框架（Theoretical Domains Framework，TDF）進行質性研究尋找護士臨床應用《指南》實施EN 的障礙因素，以TDF 為指導制定訪談提綱、編碼訪談資料對障礙因素進行整理分類[8]，為提高護士臨床應用指南規(guī)范化實施EN 管理提供依據。

1 對象及方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，2023 年3—6 月選擇荊州市中心醫(yī)院肝膽外科一病區(qū)病房工作的15名護士進行訪談，遵循質性研究中樣本量的建議及飽和原則[9]：沒有新的信息出現或者信息出現重復時停止收集資料。納入標準：（1）獲得護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊；（2）本科室專科工作年限＞1 年的護士。 排除標準：（1）病假＞30 d、產假護士；（2）進修、實習護士。 本研究共納入15 名護士，為保護受訪者隱私，以編號1—15代替，所有參與者均知情同意，自愿參加，詳見表1。

表1 訪談護士一般資料（n=15)

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 訪談提綱根據TDF 進行設計[6]從12 個理論域（theoretical domain）出發(fā)，分別為：知識；技能；社會/職業(yè)角色及認同；自我效能；結果的期望；動力和目標；記憶力、注意力和決策力；環(huán)境因素；社會影響；情緒；行為規(guī)范；行為特點。 通過文獻查閱及專家咨詢，初步形成訪談提綱并對2 名護士進行預訪談，邀請1 名有本專業(yè)及教學背景的主任護師進行修改后最終形成正式訪談提綱。 見表2。

表2 護士臨床應用指南規(guī)范實施腸內營養(yǎng)的障礙因素分析訪談提綱

1.2.2 資料收集 采用質性研究中的焦點小組的方法進行半結構訪談。 由沒有直接工作關系的附屬醫(yī)學院護理系教師（三級教授，主任護師）及1 名碩士研究生組織訪談，2 名訪談者熟悉外科護理領域有質性研究經驗。為了找出更多的障礙因素，本次研究將參與訪談護士按照工作年限進行分組， 共分為3組， 本專科工作年限＜5 年分為1 組；5～10 年分為2組；＞10 年分為3 組。每組訪談時間約為40～60 min，在訪談過程中可依據情況隨時調整訪談提綱， 直至信息飽和結束。訪談將護士長排除在外，避免參與者因為管理者因素影響意見表達。 訪談前對訪談者充分交代此次訪談目的及意義， 獲得訪談對象知情同意后，在安靜的教學活動室進行，做好記錄及錄音，訪談結束后對內容進行匯總分析。

1.2.3 資料分析與質量控制 訪談結束后由訪談者48 h 內將錄音轉錄為文字資料，采用Colaizzi 7 步分析法對資料進行獨立分析[10]：（1）充分熟悉資料；（2）識別有意義的陳述； （3）構建意義單元；（4）聚類主題；（5）詳細描述；（6）產生基本結構；（7）驗證基本結構。 由2 名研究者按照TDF 的相關領域對特定主題和代碼進行分類，并對文本進行歸納分析核查[11]。 有意見分歧時，由課題組討論決定。

2 結果

目前的臨床背景下， 研究團隊分析出TDF 中4個領域即：知識領域；社會/職業(yè)角色及認同領域；環(huán)境因素及資源領域； 行為規(guī)范領域均為護士臨床應用《指南》規(guī)范實施腸內營養(yǎng)的障礙因素。

2.1 知識領域 護士對腸內營養(yǎng)知識欠缺、臨床經驗不足導致對指南證據認知偏差，主要表現為：護士獲取指南能力及意愿不強； 護士對腸內營養(yǎng)治療實施過程部分指征內容（例如：評估篩查、輸注方式、輸注途徑、制劑選擇等）不清楚，導致實施腸內營養(yǎng)依從性不足。 護士9：“我們了解指南意義不大，患者營養(yǎng)治療都是由醫(yī)生決定。 ”護士2、護士6 表示并不知曉指南獲取方式及在工作的意義。護士10 認為采用臨床中常用的營養(yǎng)風險篩查法 （nutritional risk screening 2002，NRS 2002）操作簡單且實用，而護士5和護士12 則認為圍術期營養(yǎng)篩查工具（perioperative nutrition screen，PONS） 更適合我科圍手術期患者，以上護士并不知曉其評估量表在臨床使用時機方法。 護士對EN 的實施也有各自的觀點，例如：護士13 認為傳統(tǒng)的重力輸注操作簡單，成本低，方便快捷在臨床使用多年并未造成嚴重不良反應； 護士9認為持續(xù)低流量的泵入腸內營養(yǎng)能較快的糾正患者營養(yǎng)不良的情況； 而護士5 則更偏向間歇泵入營養(yǎng)液認為此種方式更符合人體生理特點。 護士3、護士14：“醫(yī)院與科室未對護理人員進行有計劃有重點的培訓學習與反饋考核”。

2.2 社會/職業(yè)角色及認同領域 護士認知與執(zhí)行存在差距導致對指南證據應用不足，訪談中發(fā)現：醫(yī)務人員慣性思維嚴重害怕新決策可能帶來的風險；當醫(yī)囑與指南意見有分歧時，護士會拋開對指南的認知，遵從醫(yī)囑從而導致行動偏離指南；相關利益學科、 人員意見未統(tǒng)一以致護士難以在臨床工作中落實推薦意見。 護士6：“術前進食水的問題，麻醉醫(yī)師雖然知曉推薦意見， 但是他們并未按推薦意見指導患者，那我也只能統(tǒng)一口徑”。 護士11：“我們有醫(yī)生讓患者家屬自備米湯菜湯進行腸內營養(yǎng)， 我也明白標準化的營養(yǎng)制劑比較好， 但是我仍然會按醫(yī)囑執(zhí)行。 ”護士10：“科內醫(yī)生在術前使用口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplement,ONS)/EN 的時機、劑量的各不相同，沒有統(tǒng)一的標準，給我們評估指導工作也帶來困難。 ”

2.3 環(huán)境因素及資源領域 人員配置、 學科聯合、基礎設施資源不充足導致護士對指南證據開展受限，受訪者表示：人力資源不足是阻礙護士臨床應用指南實施腸內營養(yǎng)的首要困難； 專業(yè)營養(yǎng)師的決策指導可以改善患者營養(yǎng)治療結局；信息、設備等資源的優(yōu)化可以促使護士工作效率與質量的提升。 護士13 擔心護士工作量的問題：“每班增加空腸營養(yǎng)管沖管次數、置入營養(yǎng)管路后外出放射定位、生化指標分析、數據測量記錄等工作都需要人力來完成。 ”護士4、護士13 希望：“《指南》實施的措施要考慮夜班的工作強度。 ”護士14 認為：“營養(yǎng)管理是個系統(tǒng)工程，僅靠醫(yī)護的力量不夠，我們有營養(yǎng)師資質的護士不多，需要更專業(yè)的營養(yǎng)師來參與?！弊o士9、護士2：“腸內營養(yǎng)工具配置不充裕、 醫(yī)院營養(yǎng)制劑種類不全、 無智能評估篩查信息系統(tǒng)等都會給工作帶來不便。 ”

2.4 行為規(guī)范領域 管理者領導力弱化與管理方案缺乏導致護士對指南證據實施停滯，訪談提示：有力的領導監(jiān)管督察可以促進護士行為規(guī)范； 腸內營養(yǎng)管理制度規(guī)范完善能指引護士有效實施；《指南》證據在臨床實施過程中需要引導、鼓勵機制。 護士15、 護士8：“如果護士長或護理部將腸內營養(yǎng)納入質控管理經常督導，我會重視并且努力做好”。 護士11：“科室制定工作流程、標準、SOP 等能讓我快速掌握并對照實施?！弊o士15 認為“希望在實施過程中能夠體現個人專業(yè)能力和工作價值。 ” 護士11 希望：“護士在置入空腸營養(yǎng)管等操作時醫(yī)生的支持配合與諒解能促使我們專業(yè)技能的提升。 ”

3 討論

目前國內外不少學者采用TDF 制訂訪談提綱，尋找障礙因素從而改變醫(yī)護人員行為[12-14]。 本研究找出了與TDF 4 個領域有關的障礙因素，分析障礙因素得出3 個結論。

3.1 強化知識與技能儲備是提高護士臨床應用指南規(guī)范實施腸內營養(yǎng)的基石 知識是行動的基礎，知識掌握的越深行動的傾向性越強， 錯誤的觀念態(tài)度行為會阻礙EN 護理的實施[15]。 本研究中的受訪者獲取指南的能力與意愿不強，EN 相關知識主要依靠經驗積累， 如何解決護士知識缺乏這一循證實踐的共性問題[16]需要探索更多培訓機制：可將研究組成員與病房護士按三階梯培訓模式[17]進行分級，細化EN 培訓計劃、規(guī)范各級職責，逐級培訓并考核管理，訪談發(fā)現年資＜5 年的護士對指南及EN 相關知識缺乏相對嚴重，可沿用臨床路徑式培訓[18]明確EN教學路徑， 以指南推薦EN 的具體證據為基礎以縱軸為時間,以EN 教學內容、目標、方式及效果為橫軸,使培訓內容及目標透明化,以便培訓護士與帶教者雙方及時評估改進，促進低年資護士快速成長。在開展護士知識技能提升的同時強化過程管控， 提高管理者督察力度可提升培訓的效率與效果。

3.2 拓展有利資源，激發(fā)工作效能，營造循證氛圍是提高護士臨床應用指南規(guī)范實施腸內營養(yǎng)的關鍵EN 的實施包括患者營養(yǎng)狀況的篩查評估、 方案制定、途徑建立、制劑選擇、療效評價、健康指導等內容[2]，目前均是由科室醫(yī)生和護士負責完成，管理層可利用醫(yī)療機構現有資源，組建由醫(yī)療、護理、營養(yǎng)、醫(yī)務處、護理部等科室參與的MDT 團隊，依托營養(yǎng)膳食科、營養(yǎng)?？谱o士固定專科專職營養(yǎng)師崗位[19]；由EN 團隊負責疑難特殊病例的EN 管理工作可緩解臨床護士工作壓力；由醫(yī)務處、護理部出臺相關政策、協調資源、進行質量控制；通過信息系統(tǒng)的提醒策略功能置入量表并設置提醒限制功能[20]有助于提高工作效率及對指南實施的依從性；以“集中投入、統(tǒng)一管理、開放共享”為原則對全院腸內營養(yǎng)泵、人體成分測量儀等設備進行信息化集中管理、調配，充分發(fā)揮機器效能[21]。 從本次訪談得知目前醫(yī)護工作模式仍是主導-從屬的方式， 護士決策受醫(yī)生影響，研究表明， 醫(yī)護合作決策能為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療護理服務[22]。 在改善護士EN 知信行的同時保持與醫(yī)生有效溝通， 讓護士有機會參與指南證據實施EN 管理決策，挖掘高年資護士的主觀能動性，讓護士主導EN 執(zhí)行過程中的部分步驟 （例如床邊盲插鼻腸管、EN 的不良反應應對、泵速調整等）可體現護士工作價值，激發(fā)護士工作熱情從而推動臨床變革。

3.3 將證據與臨床整合，制定集束化策略指導臨床工作是提高護士臨床應用指南規(guī)范實施腸內營養(yǎng)的保障 本次訪談發(fā)現部分護士雖然知曉指南推薦的EN 證據內容但并未實施的原因在于她們更傾向于傳統(tǒng)經驗，在臨床中對已知的證據應用非常謹慎，這與于書慧等[13]聶玲等[16]的報道一致，同時護士缺乏知識轉化的能力，為確保證據順利實施，需要從系統(tǒng)層面構建我科基于證據的EN 管理規(guī)范、 明確護士在EN 管理的職責，規(guī)范EN 治療流程、優(yōu)化EN 操作SOP 等措施讓護士持續(xù)、 常態(tài)化的實施證據轉化內容。 將EN 管理納入專科質量指標，院片科三級共同把控問題，構建質控指標體系，規(guī)范EN 質量達持續(xù)改進。 在證據落地過程中需要傾聽所有利益相關者尤其是患者及家屬的意見，例如在營養(yǎng)制劑的選擇、術前開展營養(yǎng)治療的時長等需要充分考量患者意愿及經濟接受能力，使指南證據本土化以保長效實施。

4 結論

本研究找出了護士臨床應用指南實施腸內營養(yǎng)依從性的4 個障礙因素， 為護士規(guī)范開展EN 管理提供了依據，在證據轉化的過程中需結合臨床，因地制宜，將指南穩(wěn)定持續(xù)的應用于臨床。本研究的局限性在于參與者均來自同一部門， 其結果可能存在一定局限性， 今后需開展多部門的臨床調查來驗證本研究結果。