慢性病患者參與醫(yī)患共同決策影響因素的Meta 分析

錢怡，周清平，梁振寧，王晨曦，劉涵月，于瑤，玉素?fù)浣D爾蓀，王冬

（南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

隨著我國疾病譜的轉(zhuǎn)變和人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，心腦血管疾病、腫瘤、高血壓和糖尿病等慢性病患病率逐年提升， 成為威脅我國居民健康的主要因素[1]。 醫(yī)患共同決策（shared decision making，SDM）被國外學(xué)者視作高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)特征之一[2]，是以患者為中心理念的延伸，是一種被認(rèn)為更理想、更尊重患者權(quán)益的醫(yī)療決策模式， 可以說是未來醫(yī)療模式的必然趨勢。而慢性病治療周期長，患者往往需要長期與醫(yī)方保持溝通， 研究顯示醫(yī)療決策過程中強(qiáng)調(diào)患者參與不僅可以提高決策質(zhì)量[3]，同時對提高患者治療依從性和醫(yī)療服務(wù)滿意度具有重要意義[4]。 目前研究學(xué)者針對慢性病患者參與醫(yī)患共同決策影響因素的探討仍在繼續(xù)， 但各項(xiàng)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和研究條件不一致， 導(dǎo)致包含的影響因素不盡一致， 分析慢性病患者參與醫(yī)患共同決策影響因素的系統(tǒng)綜述也較少。 因此，本研究通過Meta 分析探索各因素對慢性病患者參與醫(yī)患共同決策的影響程度， 為進(jìn)一步提高慢性病患者共同決策參與率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對象為慢性病患者；（2）研究類型為橫斷面研究、隊列研究或病例對照研究；（3）研究中報告了患者決策參與的影響因素；（4）研究中明確給出或者可通過計算獲得原始數(shù)據(jù)資料。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表或無法獲得全文的研究； （2）原始數(shù)據(jù)無法獲得或轉(zhuǎn)化的研究；（3）綜述、會議、新聞等描述性文獻(xiàn)；（4）研究內(nèi)容不符合，文獻(xiàn)質(zhì)量較差的研究；（5）非中英文語種文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、 萬方、 維普、PubMed 和Web of Science 數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)慢性病患者共同決策參與影響因素的文獻(xiàn)資料， 檢索時限為建庫至2023 年2 月。使用布爾邏輯運(yùn)算符連接主題詞和自由詞制定檢索策略， 中文檢索式為：（慢性非傳染性疾病OR 慢性病OR 慢病OR 慢性疾病OR 生活方式病）AND（患者OR 病人）AND（共同決策OR 共享決策OR 患者決策參與OR 患者參與決策OR 參與決策OR 醫(yī)患決策）AND （影響因素OR因素OR 相關(guān)因素OR 現(xiàn)狀）；PubMed 檢索式為：(“Chronic Diseases [Mesh]” OR Chronic Disease OR Chronic Illness OR Chronic Illnesses OR Chronic Conditions) AND (“Patient” OR “Client”) AND(“Decision Making Shared” OR “Shared Decision Making”) AND(“Influence Factors” OR “Factors”)；Web of Science 檢索式為：TS=(Chronic Diseases OR Chronic Illness OR Chronic Disease OR Chronic Conditions) AND TS=(Patient OR Client) AND TS=(Decision Making Shared OR Shared Decision Making) AND TS=(Influence Factors OR Factor)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價 由2 名研究者分別根據(jù)制定的納排標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步通過閱讀全文復(fù)篩，最終確定納入研究的文獻(xiàn)并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取， 提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表時間、樣本量、研究類型以及影響因素等。 橫斷面研究使用美國衛(wèi)生保健和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)評價標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評價，采用“是”“否”和“不清楚”歸類，總分為11 分，評分0～3 分、4～7 分、8～11 分依次為低、 中、 高質(zhì)量。 隊列研究和病例對照研究使用Newcastle Ottawa Scale[6]進(jìn)行質(zhì)量評價，總分為9 分，評分0～3 分、4～6 分、7～9 分依次為低、中、高質(zhì)量。

1.4 資料分析方法 采用Review Manager5.4、Stata13.0 軟件對提取出來的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)局指標(biāo)為二分類變量采用比數(shù)比（OR）及95%CI為效應(yīng)量，結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）及95%CI 為效應(yīng)量。采用Q 檢驗(yàn)對研究結(jié)果異質(zhì)性進(jìn)行分析，若P≥0.1，I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型對效應(yīng)量進(jìn)行合并；若P≤0.1，I2≥50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)量進(jìn)行合并。 利用Stata13.0 進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)判斷是否存在發(fā)表偏倚，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果 通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得700 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)70 篇，閱讀標(biāo)題和摘要630 篇，進(jìn)行初篩后閱讀全文52 篇，最終納入17篇文獻(xiàn)[7-23]，篩選流程圖詳見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評價 影響因素的Meta分析最終納入的17 篇文獻(xiàn)包括中文文獻(xiàn)11 篇，英文文獻(xiàn)6 篇，累計總樣本量6 269 例。納入文獻(xiàn)質(zhì)量較好，其中高質(zhì)量文獻(xiàn)5 篇，中等質(zhì)量文獻(xiàn)12 篇。文獻(xiàn)基本特征詳見表1。

表1 納入研究基本特征及質(zhì)量評價

2.3 慢性病患者參與醫(yī)患共同決策影響因素Meta分析結(jié)果 納入檢索到的所有文獻(xiàn)中能直接獲取或計算獲得參與率的文獻(xiàn)，因需獲取的原始數(shù)據(jù)不同，按照文獻(xiàn)篩選流程重新篩選最終共納入16 篇文獻(xiàn)[7-8，10-11，13-18，20-25]對慢性病患者醫(yī)患共 同決策參與 率進(jìn)行合并，各項(xiàng)研究報道的共同決策參與率為15.00%～58.00%。 16 篇文獻(xiàn)存在較大異質(zhì)性（I2=97.90%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，慢性病患者醫(yī)患共同決策總體參與率為36.90%（95%CI：28.80%～45.00%），詳見圖2。

圖2 慢性病患者醫(yī)患共同決策參與率森林圖（注：ES 指效應(yīng)量，參與率）

本研究分析整理17 篇文獻(xiàn)[7-23]后共納入11 個可能的影響因素進(jìn)行了Meta 分析，結(jié)果顯示：年齡（OR=0.92，95%CI：0.82～0.99）、文化程度（OR=1.57，95%CI：1.24～1.99）、家庭人均月收入（OR=1.60，95%CI：1.12～2.28）、是否首次手術(shù)（OR=1.85，95%CI：1.27～2.70）、疾病相關(guān)知識了解（OR=0.98，95%CI：0.96～0.99）是影響慢性病患者參與共同決策的因素（P＜0.05）。 性別、家屬是否陪同、醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)療服務(wù)滿意度、自評健康狀況、共病對慢病患者參與共同決策無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

2.4 亞組分析 按研究所屬地區(qū)分布將納入文獻(xiàn)分為國內(nèi)和國外兩類以及按照文獻(xiàn)質(zhì)量分為高等級和中等級兩類分別進(jìn)行亞組分析， 結(jié)果顯示國內(nèi)和國外慢性病患者醫(yī)患共同決策參與率、 研究質(zhì)量中等級和高等級醫(yī)患共同決策參與率均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 慢性病患者醫(yī)患共同決策參與率亞組分析

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚 通過剔除納入的任何一篇文獻(xiàn)來觀察合并效應(yīng)量的變化[26]，結(jié)果顯示醫(yī)患共同決策合并參與率無較大變化， 結(jié)果較為穩(wěn)定。 對納入2 篇文獻(xiàn)以上的影響因素進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)， 結(jié)果顯示各影響因素納入研究之間無明顯發(fā)表偏倚（P＞0.05），詳見表3。

表3 慢性病患者參與醫(yī)患共同決策影響因素的Meta 分析、敏感性分析與發(fā)表偏倚結(jié)果

3 討論

3.1 慢性病患者醫(yī)患共同決策整體參與率偏低本研究檢索國內(nèi)外醫(yī)患共同決策相關(guān)文獻(xiàn)最終共納入6 269 例慢性病患者， 醫(yī)患共同決策合并參與率為36.90%，慢性病患者參與率整體偏低，表明慢性病患者參與共同決策積極性還有待提高，這可能受傳統(tǒng)“家長式” 臨床決策模式及醫(yī)學(xué)知識專業(yè)性導(dǎo)致醫(yī)患信息不對稱的影響[27-28]，具體影響因素還需要更系統(tǒng)的研究進(jìn)一步探索。亞組分析結(jié)果顯示，不同亞組之間慢性病患者醫(yī)患共同決策參與率異質(zhì)性仍較強(qiáng)， 尚需進(jìn)一步分析來探索異質(zhì)性來源。 但國外慢性病患者共同決策參與率高于國內(nèi)， 一方面可能與國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制差異有關(guān)； 另一方面與國外醫(yī)患共同決策法律法規(guī)體系較完善[27]，決策輔助工具較豐富有關(guān)。

3.2 慢性病患者參與醫(yī)患共同決策受多種因素影響 研究結(jié)果顯示， 年齡和文化程度是慢性病患者參與醫(yī)患共同決策的影響因素。 年齡較小的患者更加積極參與臨床診療決策， 可能是因?yàn)槟挲g較小患者自身健康素養(yǎng)高，健康信息收集能力較強(qiáng)，平時會通過互聯(lián)網(wǎng)了解更多健康信息， 對疾病的主觀認(rèn)識更強(qiáng)，而慢性病往往越往后癥狀越嚴(yán)重，加之治療周期長，老年人可能因生理功能下降、理解能力和記憶能力減弱，對生存周期的要求沒那么高，較少與醫(yī)生溝通，甚至喪失與醫(yī)生溝通的機(jī)會[14]。 此外，文化程度高的患者參與診療決策的積極性更高， 這是因?yàn)槲幕潭雀叩幕颊邔︶t(yī)生提出的治療方案理解程度更高，對自身疾病的認(rèn)知更高，更愿意與醫(yī)生進(jìn)行溝通交流， 進(jìn)而與醫(yī)生共同決策診療方案的可能性更大。因此，在引導(dǎo)慢性病患者參與治療決策時需要針對不同人群的特征給予關(guān)注[29]，對老齡患者及文化程度低的患者醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)溝通交流， 花費(fèi)更多時間和精力向他們科普疾病相關(guān)知識， 充分了解他們的診療需求，尊重患者及家屬的意見。

研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入、是否首次手術(shù)和疾病相關(guān)知識了解程度是影響慢性病患者參與醫(yī)患共同決策的重要因素。 人均月收入越高的患者參與臨床診療決策的積極性更高， 可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)水平體現(xiàn)患者的生活質(zhì)量， 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕的患者對比較先進(jìn)和有效的治療方案更感興趣， 會主動選擇治療時間和舒適的環(huán)境[17]，往往傾向于選擇越好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)生水平也會更高，更加注重與患者的溝通交流，患者更有機(jī)會參與到診療決策當(dāng)中。非首次手術(shù)的患者參與診療決策的積極性更高， 這可能是因?yàn)榉鞘状问中g(shù)患者對自身疾病狀況比較了解，病程延長使其對疾病診療方案的認(rèn)識更多， 往往能夠更好理解醫(yī)生的治療措施， 更愿意參與到醫(yī)生的溝通當(dāng)中。 患者對疾病相關(guān)知識了解程度越高越傾向于參與決策，疾病知識儲備越足，可降低醫(yī)患之間的信息不對稱，有益于提高醫(yī)患之間的相互溝通[30]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力、疾病嚴(yán)重程度等因素，制定個性化治療方案[31]。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)疾病科普宣教，充分發(fā)揮基層社區(qū)的作用，采取形式多樣、內(nèi)容豐富的醫(yī)學(xué)知識宣傳手段，使患者充分認(rèn)識并正確看待自身疾病，提高患者的健康素養(yǎng)，引導(dǎo)患者主動參與醫(yī)患共同決策[32]。

綜上所述， 慢性病患者參與醫(yī)患共同決策受多種因素影響， 需要針對醫(yī)患雙方采取有效措施來提高共同決策參與率。 目前我國醫(yī)患共同決策缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，需要政府加強(qiáng)頂層設(shè)計，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)， 科學(xué)研制基于我國國情的決策輔助工具，推動醫(yī)患共同決策模式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)。同時醫(yī)患共同決策臨床實(shí)施對醫(yī)生職業(yè)核心能力提出更高要求[30]，應(yīng)完善醫(yī)學(xué)教育，注重醫(yī)護(hù)人員與患者溝通技能的培訓(xùn)， 提高醫(yī)護(hù)人員有效引導(dǎo)患者表達(dá)治療偏好的能力。 隨著居民健康需求的日益增長及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變， 共同決策作為新型臨床決策模式是醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的必然趨勢。

4 研究局限性

本研究存在一定的局限性： 一是本研究聚焦于慢性疾病患者， 而慢性病包含的種類繁多無法全面概括且各研究危險因素的表述存在差異。 二是國內(nèi)外關(guān)于慢性病醫(yī)患共同決策的實(shí)證研究較少， 各研究結(jié)局指標(biāo)測量方法不一致導(dǎo)致納入文獻(xiàn)存在較大差異性。三是納入研究均為橫斷面研究，文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，且各研究人群來源、文化背景等存在差異，需要往后更系統(tǒng)的研究進(jìn)一步全面探討慢性病患者共同決策的影響因素。